x
x

Shizotipni poremećaj s borderline ustrojem ličnosti

  Mladen Haupert, dr. spec. psihijatar, subspec. socijalne psihijatrije

  23.09.2014.

Koncept shizotipije zapravo opisuje kontinuum značajki ličnosti i doživljaja od disocijativnih i imaginarnih stanja do ekstremno psihotičnih eksploracija. Shizotipni poremećaj klinički se često javlja udružen s graničnim poremećajem ličnosti i tada treba postaviti obje dijagnoze.

Shizotipni poremećaj s borderline ustrojem ličnosti

Dijagnostičko-terapijski izazov u liječenju shizotipnog poremećaja

Po nekim mišljenjima treba razlikovati benignu shizotipiju koja nije povezana s bolešću od maligne shizotipije koja je povezana sa shizofrenijom. Benigna shizotipija može biti udružena s većom kreativnošću i socijalnim uspjehom.

Kad govorimo o borderline ustroju ličnosti mislimo na psihički poremećaj koji karakterizira prisutnost crta ličnosti i specifično anomalično ponašanje koje uključuje bizarnost ili ekscentričnost te općenito neuobičajenu komunikaciju, sumnjičavost i podozrivost, hipersenzibilnost na kritiku, pretjeranu socijalnu anksioznost i sklonost socijalnom povlačenju i izolaciji.

Simptomi poremećaja mogu se pojaviti i manifestirati kao hladan ili inadekvatan afekt, anhedonija, paranoidne ili bizarne misli koje ne dosežu razinu prave sumanutosti. Javljaju se i opsesivne ruminacije, povremene tranzitorne lažne, kvazi ili pseudo psihotične epizode s intenziviranim ponavljajućim iluzijama, auditornim, perceptivnim ili drugim halucinacijama, poremećaj mišljenja, neprimjereno izražavanje u komunikaciji „licem u lice“.

Koncept shizotipije zapravo opisuje kontinuum značajki ličnosti i doživljaja od disocijativnih i imaginarnih stanja do ekstremno psihotičnih eksploracija. U tom smislu utemeljen je model shizotipije kao kompleksan zbir osobina ličnosti koji uključuje nekoliko sastavnica:

1. neobična iskustva i doživljaje – halucinacije, magijska i nadnaravna vjerovanja i interpretacije,

2. kognitivnu dezorganizaciju tzv. tangencijalno i/ili overinkluzivno mišljenje (overinclusive thinking)

3. introvertiranu anhedoniju s tendencijom k introvertiranoj emocionalnoj zaravnjenosti i asocijalnom ponašanju što je udruženo sa smanjenom sposobnošću uživanja u socijalnoj i fizičkoj stimulaciji,

4. impulzivni nonkomformizam – sklonost nestabilnom raspoloženju i ponašanju, posebice glede društvenih normi i pravila.

Po nekim mišljenjima treba razlikovati benignu shizotipiju koja nije povezana s bolešću od maligne shizotipije koja je povezana sa shizofrenijom.
Benigna shizotipija može biti udružena s većom kreativnošću i socijalnim uspjehom.

Shizotipni poremećaj klinički se često javlja udružen s graničnim poremećajem ličnosti i tada treba postaviti obje dijagnoze.

Pojam granične organizacije (ustroja) ličnosti

Radi se o nestabilnom identitetu, nestabilnosti interpersonalnih odnosa i nestabilnosti raspoloženja. Identitet se očituje u nesigurnoj predstavi o sebi, svojim ciljevima, seksualnoj orijentaciji i izboru profesije. Takve osobe lako zapadaju u depresiju, anksioznost ili iritabilnost.

Kod borderline tipa graničnog poremećaja ličnosti radi se o nestabilnom identitetu, nestabilnosti interpersonalnih odnosa i nestabilnosti raspoloženja. Identitet se očituje u nesigurnoj predstavi o sebi, svojim ciljevima, seksualnoj orijentaciji i izboru profesije. Takve osobe lako zapadaju u depresiju, anksioznost ili iritabilnost. Naznačeni su osjećaj praznine i dosade. Nalet nekontroliranog bijesa, prijetnje te pokušaji ili realizacija auto i hetero destrukcije kompletiraju kliničku sliku.

Pojam granične organizacije (ustroja) ličnosti razvijao se kroz tri faze. U prvoj fazi na taj se poremećaj gledalo kao na poremećaj koji je blizak shizofreniji i shizoafektivnoj psihozi, dakle kao na oblik shizofrenije. Iz tog razdoblja potječu termini kao što su pseudoneurastenična shizofrenija, tzv. hodajuća shizofrenija, granični shizofreni bolesnik itd.

U drugoj se fazi na taj poremećaj gledalo kao na stanje koje je na nekoj zamišljenoj granici između neurotskog i psihotičnog i tu stalno na neki način balansira. Tada pojedini autori uvode termine kao što su borderline, borderline syndrom, granični poremećaj i slično. Razvojem analitičke znanosti, posebno razvojem ego psihologije i teorije objektivnih odnosa, na taj poremećaj se danas uglavnom gleda kao na poseban dijagnostički entitet koji se, ne samo kvalitativno nego i kvantitativno, razlikuje od neuroze i psihoze.

Diferencijalna dijagnoza

Shizotipni poremećaji ličnosti s borderline ustrojem kao psihijatrijski bolesnici uobičajeno ne žele liječenje. Na liječenje dolaze kao ovisnici (zlouporaba alkohola i drugih psihoaktivnih tvari, hrane, psihotropnih lijekova) te traže da ih se oslobodi ovisnosti ili na pritisak okoline, kad se pojave problemi unutar obitelji, u braku i dr.

Diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir početni psihoorganski sindrom, epilepsija, bolesti ovisnosti, neuroze i psihoze.
Neurotična struktura ličnosti ima integriran identitet, dok granična i psihotična struktura manifestiraju difuziju identiteta. Osnovni neurotski mehanizam obrane je potiskivanje, dok su osnovni mehanizam obrane granične i psihotične strukture rascjep (splitting) i druge primitivne obrane. Test realnosti je očuvan u neurotičnoj, djelomično oštećen u graničnoj, a teško oštećen u psihotičnoj organizaciji ličnosti.
Shizotipni poremećaji ličnosti s borderline ustrojem kao psihijatrijski bolesnici uobičajeno ne žele liječenje. Na liječenje dolaze kao ovisnici (zlouporaba alkohola i drugih psihoaktivnih tvari, hrane, psihotropnih lijekova) te traže da ih se oslobodi ovisnosti ili na pritisak okoline, kad se pojave problemi unutar obitelji, u braku i dr. Najčešće se pojavljuju u periodu psihotičnih dekompenzacija.

Što se tiče komplikacija, učestale su distimije, depresivne epizode, spomenuta ovisnost o alkoholu i drogama i suicid.

Terapija

Od farmakoterapije dolazi u obzir ciljana medikacija koja je obično simptomatska, a tiče se simptoma poremećaja afektiviteta, psihotičnih simptoma i simptoma gubitka kontrole.

Terapijski pristup shizotipnog poremećaja ličnosti s borderline ustrojem je kompleksan. Primjenjuju se psihoterapija, psihofarmakoterapija i socioterapija.

Od psihoterapijskih tehnika koriste se strogo direktivna, suportivna, ekspresivna, klasično psihoanalitička psihoterapija te modificirani psihoanalitički pristup. Sve više se za terapiju bira grupna psihoterapija. Ona je jedan od segmenata unutar složenog terapijskog procesa koji se odvija na kliničkom odjelu. Također se primjenjuju obiteljska terapija, transakcijska analiza (individualna i grupna) i geštalt terapija. U terapiji su bolesnicima potrebni korektivno-emocionalno iskustvo, glas realnosti, ventilacija, relaksacija ili socijalni kontakt.

Od farmakoterapije dolazi u obzir ciljana medikacija koja je obično simptomatska, a tiče se simptoma poremećaja afektiviteta, psihotičnih simptoma i simptoma gubitka kontrole.

Obično burna klinička slika inicijalno indicira hospitalizaciju, a po demisiji se preporučuje nastavak liječenja kroz redovit ambulantni psihijatrijski tretman.

Prikaz slučaja

Muškarac, rođen 1989., student iz Koprivnice, odrastao u cjelovitoj obitelji kao najstariji uz još dva brata.
Anamnestički: period djetinjstva, te osnovno i srednjoškolsko razdoblje sam opisuje kao razdoblje koje gotovo po ničemu posebnom ne pamti. Ono čega se sjeća su povremene žestoke svađe roditelja, očevo učestalo izbivanje, strogost, pa i grubost u odgoju, kažnjavanja, nametanje besmislenih pravila kućnog reda i zabrana, uz istovremeno popuštanje mlađoj braći, što mu je osobito teško padalo. No, kako navodi, on se uvijek nastojao držati postrance jer je ionako imao osjećaj da ne pripada takvom svijetu i da će se kad-tad uspjet otarasiti takve obitelji.
Gradivo u školi je svladavao s lakoćom i bilo mu je čudno zašto to i drugima nije jednostavno kao njemu. Pretpostavlja da su ga zato svi redom i izbjegavali, a ni on nije forsirao nikakva prijateljstva i druženja, ni u školi niti van škole. Otkad zna za sebe, zanimali su ga mistični događaji i vjerovanja, neobjašnjive pojave i neriješeni misteriji. Nikada se nije previše zanimao za zbivanja oko sebe koja je smatrao otrcanim i dosadnim, užasno su mu išle na živce razni glupi običaji, obredi, rituali, proslave i općenito skupovi ljudi. Najsretniji je bio u svojoj sobi, sa svojim knjigama i mislima. Pri kraju osmog razreda roditelji su ga odveli „u Kukuljevićevu“, ne zna niti sam zašto, tamo su ga doktori kao promatrali i ispitivali par sati i pustili kući.
U srednjoj ekonomskoj školi, koju je odabrao nasumce, jer nije našao ništa bolje, po prvi je puta primijetio da sada njega izbjegavaju drugi učenici, a pogotovo cure, ali ni na to se nije previše obazirao jer se smatrao pametnijim i naprednijim. Pretpostavlja da je u pitanju bila najobičnija zavist. Neki stariji tip, inače maturant iste škole, mu je u drugom razredu ponudio „travu“, što je prihvatio, a poslije toga još je probao i desetak puta uzeo, uz hašiš i ecstasy, „neke japanske gljive“. Smatra to vrlo pozitivnim iskustvom jer su mu se tada „otvorili neki novi vidici“. Ipak, bojao se ovisnosti pa je, donedavno, samo povremeno pušio kanabis.

Poslije mature, na nagovor oca, a što je smatrao gotovo naredbom, upisuje ekonomski fakultet u Zagrebu. Pristao je najviše zato da se konačno makne od kuće jer se doma osjećao sputan, užasno nervozan i zaglupljen. U početku mu je bilo super: imao je iznajmljen stan, ispite prve i druge godine je davao bez problema, a onda je baš prilikom nekih blagdana, na putu kući u autobusu, osjetio da ga prožimaju neki čudan nemir, nelagoda i teške, zbrkane misli o besmislu života pa je čak, tada po prvi puta, pomislio kako bi bilo fora da se ritualno ubije na glavnom trgu. Jedva je izdržao do grada, a onda se, uplašen, sam javio u lokalnu bolnicu te je hospitaliziran na psihijatriji, a već idući dan i otpušten. Preporučenu terapiju nije htio uzimati. Nakon toga malo popušta na fakultetu zbog čega dolazi do sve češćih sukoba s ocem, ponekad gotovo i na rubu fizičkog obračuna. Uz to, i majka vrši pritisak neprestanim prigovaranjima, „kvocanjem“, ali i uvredama. Uspijeva upisati treću godinu studija i odslušati peti semestar, no prestaje učiti za ispite, a vrijeme provodi uglavnom čitajući knjige i zapise o bijeloj i crnoj magiji. U proljeće ove godina, otac dolazi do njega, naprasno ga ugurava u automobil i odvozi prema rodnom gradu. Putem dolazi do sukoba i naguravanja te doživljavaju težu prometnu nesreću slijetanjem s ceste. Otac završava slomljenih nogu na traumatologiji, a on ponovo na psihijatrijskom odjelu, ovaj put bolnice u Popovači gdje boravi oko mjesec dana pod dg.: krizno stanje, poremećaj osobnosti te Psychosis in obs. Otpušten na osobni zahtjev uz depo terapiju haloperidolom. Nakon toga nakratko seli k djedu u Križevce, no potom samoinicijativno odlazi ponovo u Zagreb planirajući se osamostaliti, a dotad živjeti u prenoćištu. Na autobusnom kolodvoru zatiče ga policija bez osobne iskaznice te privodi u postaju iz koje pokušava pobjeći. Pritom postaje agitiran i agresivan, posve nesuvislog ponašanja te ga vozilo službe HMP odvozi u Kliniku za psihijatriju Vrapče gdje ga zaprimaju pod kliničkom slikom akutne psihotične dekompenzacije.

Tijekom boravka, nakon parenteralno ordinirane medikacije promazinom, prospavane noći, već idućeg dana se smiruje, no zamjetni su silna disforija i anksioznost uz deprivaciju raspoloženja i regresiju s impliciranim suicidalnim pulzijama. U terapiju se postupno titrira olanzapin, a zbog evidentno dubljeg depresivnog pomaka i venlafaksin, nakon čega, uz intenzivnu psihoterapijsku podršku dolazi do zamjetnog poboljšanja statusa psihičkih funkcija. Elementi psihopatološke produkcije blijede i iščezavaju, pacijent postaje suradljiviji i komunikativniji, kvalitetnije afektivne ekspresije, emocionalno toplije rezonance, vedriji, lucidniji i zadovoljniji, sređenijeg duktusa i racionalnijeg promišljanja te adekvatne socijalne interakcije. Na odjelu je cijelo vrijeme miran i distanciran, socioterapijski kooperabilan. Izražava želju za povratkom u obitelj, k roditeljima, s kojima se u međuvremenu, tijekom povremenih posjeta i nekoliko uspješnih i bezincidentnih terapijskih vikend-izlazaka, kako sam navodi „pomirio i dogovorio neki novi početak“. Motiviran za nastavak studija, no želi se prije toga oporaviti od svega i više družiti s braćom, a namjerava obnoviti i kontakt s „djevojkom iz susjedstva“.

Otpušten nakon 2 mjeseca stacionarnog liječenja, u kolovozu 2013., u psihički stabiliziranom stanju što je omogućilo nastavak ambulantnog liječenja, uz preporuke kojih se prema auto i hetero podacima pri povremenom telefonskom razgovoru, pridržava i redovito kontrolira u psihijatrijskoj ambulanti u svom gradu.

OGLASI
GastalAndol PROMaxflu
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: