x
x

Promjene u klasifikaciji poremećaja ličnosti

  Mr.sc. Robert Varda, dr.med., specijalist psihijatar

  02.05.2012.

Poremećaji ličnosti su trajne promjene u razmišljanju i ponašanju čovjeka koje svojim odlikama odstupaju od uobičajenog načina razmišljanja i ponašanja. Smatra se da nastaju u djetinjstvu međudjelovanjem genetskih i okolišnih čimbenika te da sredinom adolescencije u dobi od 16 do 17 godina možemo postaviti dijagnozu poremećaja ličnosti.

Promjene u klasifikaciji poremećaja ličnosti

Kad za godinu-dvije stupi na snagu nova klasifikacija poremećaja ličnosti, mnogi će ostati iznenađeni: dobna granica za postavljanje dijagnoze poremećaja ličnosti smanjit će se vjerojatno na sedam godina, a nekoliko poremećaja ličnosti koji su aktualno u dijagnostičkoj uporabi neće biti zastupljeni u klasifikaciji.
Radi se o tome da su terenska istraživanja za novu klasifikaciju pri kraju, kao i obrada podataka te će nova klasifikacija donijeti vjerojatno brojne promjene.

Vjerojatne novosti u klasifikaciji poremećaja ličnosti

Osobito žučne rasprave se vode oko ukidanja narcističkog poremećaja ličnosti te oko graničnog poremećaja ličnosti koji bi neki pripojili poremećajima raspoloženja (bipolarnom poremećaju).

U ovom trenutku provode se terenska istraživanja hibridnog dimenzijsko-kategorijskog modela poremećaja ličnosti za Međunarodnu klasifikaciju bolesti (MKB-11) i Dijagnostičko-statističkog priručnika (DSM-V) koja će dati osnovu za novu klasifikaciju poremećaja ličnosti. Radi se o terenskim istraživanjima Svjetske zdravstvene organizacije i Američke psihijatrijske udruge koja se provode u europskim i američkim psihijatrijskim klinikama paralelno gdje se provjerava dijagnostička (kategorijska) vrijednost pojedinih dijagnoza poremećaja ličnosti.

Naime, stara klasifikacija trpi već godinama niz kritika prvenstveno zbog toga što se neki nozološki entiteti koriste prerijetko (npr. histrionski poremećaj ličnosti), ali i zbog brojnih dijagnostičkih preklapanja. Osobito žučne rasprave se vode oko ukidanja narcističkog poremećaja ličnosti te oko graničnog poremećaja ličnosti koji bi neki pripojili poremećajima raspoloženja (bipolarnom poremećaju). U svakom slučaju model postaje jednostavniji, ali također se može mirne duše reći da postaje ozbiljan pomak prema deskriptivnom-fenomenološkom u psihijatriji (otud i pojava Psihodinamskog dijagnostičkog priručnika kao odgovor na promjene u čisto biološkoj psihijatriji koje očekujemo vrlo brzo, a koja ipak dominira svjetskom pa i našom psihijatrijom).

Istraživanja se provode tako da se uzimaju u obzir ocjenjivanja koja se kombiniraju i tako čine podlogu kriterija za poremećaje ličnosti.

Ustanovljeni su slijedeći kriteriji koji moraju biti ispunjeni da bi se dijagnosticirao poremećaj ličnosti:
1. Umjereni ili jači poremećaj selfa i interpersonalnog funkcioniranja
2. "Poklapanje" ili "jako dobro poklapanje" s tipom poremećaja ličnosti ili ocjena tipa poremećaja ličnosti "gotovo kao trag" na "domenama tragova"
3. Relativna stabilnost u vremenu i konzistentnost u situacijama kao stalna negativna osobina ljudi koji pate od poremećaja ličnosti
4. Neobjašnjivost normama unutar dominantne kulture pojedinca
5. Nepostojanje utjecaja patoloških učinaka tvari (droge ili lijeka) ili stanja (npr. kraniocerebralna ozljeda.

Dvije su sidrišne točke prijedloga nove klasifikacije u teorijskom smislu: poremećaji identiteta i poremećaji osjećaja selfa te kapacitet za interpersonalno fukncioniranje.

Self ili sebstvo kao organizacija ličnosti

Self je identitet: iskustvo sebe kao jedinstvenog pojedinca s jasnim granicama između sebe i drugih, uz koherentni osjećaj vremena i vlastite prošlosti, uz stabilnost i točnost cijenjenja samog sebe te uz razvijeni kapacitet za široki raspon emocionalnih iskustava i njihove regulacije. Self podrazumijeva usmjerenost na sebe: postizanje koherentnih smislenih kratkotrajnih i dugotrajnih životnih ciljeva, korištenje konstruktivnih i prosocijalnih unutarnjih standarda ponašanja te sposobnost produktivne autorefleksije.

Interpersonalno fukcioniranje kao očitovanje strukture ličnosti

Na polju interpersonalnog funkcioniranja u žarištu interesa terenskih istraživanja su empatija i intimnost: empatija kao razumijevanje iskustava i motivacija drugih ljudi te razumijevanje socijalne kauzalnosti, dok intimnost uključuje dubinu i trajanje veza s drugim ljudima, želju I kapacitet za bliskošću te uzajamnost u međuljudskom odnosu.

Uspostavljen je ocjenski kontinuum od 0-nema poremećaja, preko 1-blagi poremećaj, 2-umjereni poremećaj, 3-teški poremećaj do 4-ekstremni poremećaj.

Danas vrijedeća klasifikacija duševnih poremećaja uključuje slijedeće poremećaje ličnosti: paranoidni, shizoidni, shizotipni, antisocijalni, granični, histrionski, narcistični, izbjegavajući, ovisni i opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti.

Najvažnije novosti u novoj klasifikaciji poremećaja ličnosti

Buduća bi klasifikacija obuhvaćala antisocijalni/psihopatski, izbjegavajući, granični, opsesivno-kompulzivni i shizotipni poremećaj ličnosti. Buduća kalsifikacija vjerojatno neće sadržavati paranoidni, shizoidni, histrionski, narcistični ni ovisni poremećaj ličnosti.

Buduća bi klasifikacija obuhvaćala antisocijalni/psihopatski, izbjegavajući, granični, opsesivno-kompulzivni i shizotipni poremećaj ličnosti. Buduća kalsifikacija vjerojatno neće sadržavati paranoidni, shizoidni, histrionski, narcistični ni ovisni poremećaj ličnosti.

Razlika u američkom i europskom/britansko-njemačkom pogledu na shizotipni poremećaj ličnosti ostaje i nadalje. MKB-10 razlikuje paranoidni, shizoidni, dissocijalni, emocionalno nestabilni (impulsivni i granični), histrionski, anankastični, anksiozni (izbjegavajući), ostale te nespecificirane poremećaje ličnosti.

Razlika u gledanju na pridjev antisocijalni ili dissocijalni također ostaje prisutna.

Na prvu loptu moglo bi se odmah diskutirati zašto se ukida toliko poremećaja ličnosti: radi se o tome da većina poremećaja lilčnosti koja se ukida nije bila rabljena dovoljno često u zadnjih tridesetak godina postojanja klasifikacije. Osobito velike diskusije se vode oko potencijalnog ukidanja narcističnog poremećaja ličnosti.

Ukratko, mogla bi se dogoditi dosta veća incidencija dissocijalnog poremećaja ličnosti u svakom slučaju.

Valja li granični poremećaj ličnosti utrpati u prvu os uz bok ili na mjesto bipolarnog poremećaja još uvijek je jedna od važnih tema na odlučujućim debatama stručnjaka.

Osnovna simptomatika poremećaja ličnosti

Fasetama se nazivaju pojedine osobine ličnosti koje imaju svoju teorijsku podlogu, ali i praktične manifestacije u ponašanju čovjeka. Uvriježena je uporaba riječi faseta jer je svaka ličnost jedinstvena poput dragog kamena.

Parametri koji se koriste u terenskim istraživanjima koja su sada pri kraju uključuju fenomene kao što je na prvom mjestu negativna emocionalnost, tj. učestala razina negativnih emocija (kao što su anksioznost, depresivnost, krivnja i sram) te njihova ponašajna (npr. samoozljeđivanje) i interpersonalna očitovanja (npr. ovisnost o drugima, nepovjerenje). U ovom slučaju fasete koje se prate su: emocionalna labilnost, submisivnost, separacijska nesigurnost, pesimizam, nisko samopoštovanje, sumnjičavost. Fasetama se nazivaju pojedine osobine ličnosti koje imaju svoju teorijsku podlogu, ali i praktične manifestacije u ponašanju čovjeka. Uvriježena je uporaba riječi faseta jer je svaka ličnost jedinstvena poput dragog kamena.

Drugi parametar koji se prati jest odvajanje od ljudi, što uključuje intimnost, prijateljstvo i socijalne relacije. Prati se koliko su ograničena afektivna iskustva i njihova ekspresija te koliko je ograničen hedonični kapacitet. Fasete koje se proučavaju uključuju: socijalno povlačenje, izbjegavanje intimnosti i anhedoniju.

Treći parametar koji se prati je antagonizam, tj. tvrda antipatija prema drugim ljudima (agresija, prkošenje, prevarantstvo, manipulativnost) te odgovarajući osjećaj pretjerane vlastite važnosti (narcizam). Fasete koje se proučavaju su: tvrdoglavost, manipulativnost, grandiozni narcizam, histrionski stil i neprijateljstvo.
Slijedeći parametar koji se prati je dezinhibicija koja uključuje trenutnu gratifikaciju. Fasete koje se proučavaju su: impulsivnost, nemogućnost koncentriranja, prostačenje i neodgovornost.

Također se proučavaju prisile - perseverirajuće perfekcionističko razmišljanje uz tvrdoglavi uskodefinirani ideal uz rigidno očekivanje da bi se tog ideala trebali držati svi. Fasete su: perfekcionizam, perseveriranje, rigidnost i izbjegavanje rizika.
Shizotipija uključuje slijedeće fasete ličnosti: neobične percepcije, neuobičajena vjerovanja, ekscentričnost, kognitivnu disregulaciju i sklonost disocijaciji.

Biološko liječenje poremećaja ličnosti

Čini se da najviše potencijala za smanjivanje agresivnosti u ljudi s poremećajem ličnosti imaju stabilizatori raspoloženja. Aktualno nema striktnih naputaka niti algoritama pa se kliničari snalaze simptomatski i u liječenju koriste lijekove kao da liječe prvu psihijatrijsku os.

Na primjeru liječenja dissocijalnog poremećaja ličnosti pokazat ću današnju ograničenost literaturnih podataka, unatoč velikom kliničkom iskustvu koje postoji. Prvo, znanstveni dokazi o biološkom liječenju dissocijalnog poremećaja ličnosti su posve ograničeni i rijetki. Drugo, nema studija u kojima su uključene žene. Nema studija koje pokazuju učinkovitost kojeg psihijatrijskog lijeka. U upotrebi se kao zlatni standard nalaze stariji lijekovi što je u suprotnosti s aktualnom kliničkom praksom. Jedino je za nortriptilin pokazana učinkovitost u smanjenju uporabe alkoholnih pića u ljudi s dissocijalnim poremećajem ličnosti. Bromokriptin i nortriptilin mogu smanjiti anksioznost u ljudi koji zlouopotrebljavaju psihoaktivne tvari a imaju poremećaj ličnosti. Čini se da najviše potencijala za smanjivanje agresivnosti u ljudi s poremećajem ličnosti imaju stabilizatori raspoloženja. Aktualno nema striktnih naputaka niti algoritama pa se kliničari snalaze simptomatski i u liječenju simptomatike poremećaja ličnosti koriste lijekove kao da liječe prvu psihijatrijsku os.

Česta je upotreba antidepresiva (npr. venlafaksin, Velafax), stabilizatora raspoloženja (npr. karbamazepin, Tegretol) i antipsihotika (npr. risperidon, Risset, olanzapin, Olandix, kvetiapin, Loquen). To su lijekovi koji su korisni u liječenju anksioznosti u čijoj je podlozi uvijek depresivna potka, u liječenju poremećaja kontrole impulsa, agresivnosti te npr. nesanice. 

Zaključak

Aktualno je veliko kliničko znanje o poremećajima ličnosti kao i o njihovom biološkom liječenju. Promjene u klasifikaciji poremećaja ličnosti su neupitne. Moj je dojam da će se za godinu-dvije kada nova klasifikacija donese najavljene promjene morati biti još oprezniji u postavljaju dijagnoze poremećaja ličnosti. Mogućnosti biološkog liječenja poremećaja ličnosti danas su brojne i uključuju uporabu antidepresiva, stabilizatora raspoloženja, antiepileptika te antipsihotika.

Literatura

1. Klasifikacija mentalnih poremećaja i ponašanja, Deseta revizija, Medicinska naklada, Zagreb, 1999.
2. Journal of Personality Disorders, Official Jorunal of the International Society for the Study of Personality Disorders: XIIth International Society for the Study of Personality Disorders Congress Suppl., March 2011, Melbourne

Mr.sc. Robert Varda, specijalist psihijatrije
Opća bolnica Ogulin
Adresa za dopisivanje: rvarda@live.com

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Ibuxin RapidAndol PROGastal
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: