x
x

Telmisartan u kontroli hipertenzije

  doc. dr. sc. Josipa Radić, dr. med. specijalist internist

  31.12.2013.

Telmisartan se pokazao kao učinkovita i moderna terapija u liječenju hipertoničara s visokim kardiovaskularnim rizikom. Donosimo prikaz bolesnika.

Telmisartan u kontroli hipertenzije

Uvod

Arterijska hipertenzija i šećerna bolest spadaju u najčešće poremećaje u kliničkoj praksi i dobro poznate čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti, te predstavljaju glavni uzrok smrtnosti u suvremenom svijetu. Unatoč povećanoj svijesti o štetnim posljedicama nereguliranih vrijednosti krvnog tlaka i glikemije, obje se bolesti često dijagnosticiraju kada su patofiziološki čimbenici koji se nalaze u njihovoj podlozi već doveli do razvoja komplikacija na velikim i malim krvnim žilama i doveli do po život opasnih stanja, kao što su zatajenje bubrega i srca.

Anamneza i klinički status bolesnika

Bolesnik u dobi od 59 godina, po zanimanju službenik, dolazi u nefrološku ambulantu poradi povišenih vrijednosti krvnog tlaka i serumskih vrijednosti kreatinina uz nalaz proteinurije u 24 h urinu.

Iz obiteljske anamneze se saznaje da je otac bio hipertoničar i dijabetičar na inzulinskoj terapiji; majka bila hipertoničar, umrla u 64. godini od posljedica cerebrovskularnog inzulta; dva brata su hipertoničari. Također se saznaje da je bolesnik hipertoničar zadnjih 15 godina, 10 godina zna za šećernu bolesti, prije 6 godina bio je hospitaliziran zbog cerebrovaskularnog inzulta, a prije osam mjeseci obradom isključena sekundarna hipertenzija. U više navrata korigirana antihipertenzivna terapija, a pri zadnjoj kontroli u terapiju je uključen ramipril 5 mg/hidroklorotiazid 25 mg, uz acetilsalicilnu kiselinu (ASK) i repaglinidin 3 x 0.5 mg. Od zadnje kontrole (a nakon uključivanja kombinacije ramiprila 5 mg/hidroklorotiazida 25 mg u terapiju) žali se na suhi kašalj, bez pratećeg febriliteta. Pušač dulje od 20 godina, do 20-tak cigareta dnevno, alkohol ne konzumira. Mokri bez dizuričnih tegoba.

Pri pregledu su izmjerene vrijednost krvnog tlaka 170/105 mmHg, puls 80/min. Tjelesna težina 115 kg, tjelesna visina 185 cm, ITM 33 kg/m2. Kardiopulmonalni nalaz je bio neupadan.

Nalazi i procjena kardiovaskularnog rizika

Poštujući individualni pristup liječenja svakom hipertoničaru, prikazanom bolesniku smo procijenili njegov ukupni kardiovaskularni (KV) rizik i ciljnu vrijednost krvnog tlaka koju želimo postići. Prema tablici KV rizika izračunat SCORE – za prikazanog bolesnika je vrlo visok >15%.

U laboratorijskim nalazima se zabilježi: ureja 13.4 mmol/L, kreatinin 151 mmol/L, K 4.0 mmol/L, kolesterol 6.0 mmol/L, HDL 1.26 mmol/L LDL 3.98 mmol/L, trigliceridi 2.6 mmol/L, GUK 8.6 mmol/L, HbA1c 7.2%, proteinurija u 24 h urinu 849 mg, albuminurija u 24 h urinu 509.0 mg uz glomerularnu filtraciju 43.8 ml/min (eGFR izračunata je MDRD formulom, eng. Modification of Diet in Renal Disease).Ostala biokemija uredna.

U elektrokardiogramu je zabilježen sinus ritam 78/min, uz hipertrofiju lijeve klijetke.  Fundus oculi je bio II stupnja. Radiološka snimka torakalnih organa je prikazala srčana sjenu naglašene lijeve konture. Ehokardiografskim nalazom je potvrđena umjerena koncentrična hipertrofija lijeve klijetke, uz očuvana sistolička funkcija lijeve klijetke EF 64%, dijastolička disfunkcija tipa lezije relaksacije. Ultrazvučno su prikazani bubrezi primjerenog položaja, uredne širine i ehogenosti parenhima, a Dopler ultrazvukom karotidne arterije difuzno fibrozno zadebljanih stijenki.

Bolesnik je također na uvid donio i nalaz kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka tijekom 24 sata koji nam je dao značajan podatke o kretanju arterijskog tlaka. Prosječna vrijednost sistoličko/dijastoličkog krvnog tlaka izmjerena kontinuiranim mjerenjem arterijskog tlaka tijekom 24 sata (Mobil-O-Graph, Hypertension Management Software for Windows, verzija 6.02.040) iznosila je 158/89 mmHg, s maksimalnim tlakom 195/120 mmHg, povišenim pulsnim talkom 68 mmHg i izostankom noćnog pada tlaka (non dipper). Uvidom u nalaz  razvidno je kako bolesnik ima neregulirane vrijednosti krvnog tlaka, ne bilježi se spuštanje tlaka tijekom spavanja (non dipper), a također izmjerene vrijednosti tlaka pokazuju da bolesnik tijekom dana, u jutarnjim satima, nakon buđenja, imaja loše reguliran arterijski tlak. Za napomenuti je da bolesnici kod kojih se kontinuiranim mjerenjem arterijskog tlaka tijekom 24 sata tijekom noći ne bilježi spuštanje arterijskog tlaka (non dipper  osobe), pobuđuju sumnju na eventualnu sekundarnu hipertenziju i imaju veći kardiovaskularni rizik i oštećenje ciljnih organa. Bolesniku  je prije 8 mjeseci učinjenom obradom isključena sekundarna hipertenzija.

S obzirom da je riječ o esencijalnoj (primarnoj) hipertenziji cilj obrade hipertoničara s pridruženom šećernom bolesti u nefrološkoj ambulanti je odgovoriti na pitanje je li stvarno u pitanju perzistentna arterijska hipertenzija te postoje li  oštećenja ciljnih organa (srca, krvnih žila, bubrega, mozga i očiju)? Uvidom u nalaz kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka tijekom 24 sata potvrdili smo da se radi o perzistentnoj arterijskoj hipertenziji, a uvidom u priloženu dokumentaciju jasno smo detektirali kako bolesnik ima oštećenje ciljnih organa kao što je hipertrofija lijeve klijetke uz mikroalbuminuriju.

Poštujući individualni pristup liječenja svakom hipertoničaru, prikazanom bolesniku smo procijenili njegov ukupni kardiovaskularni (KV) rizik  i ciljnu vrijednost krvnog tlaka koju želimo postići. Prema tablici KV rizika izračunat SCORE – za prikazanog bolesnika je  vrlo visok >15%. Dosadašnja terapija neadekvatna, bez očekivanog antihipertenzivnog odgovora uz osobito opasan ranojutarnji skok krvnog tlaka za povećanu incidenciju KV i cerebrovaskularnih incidenata.

Terapijski plan

Budući da telmisartan ima jedno od najdužih vremena polueliminacije u klasi, pretpostavili smo da će uvođenje telmisartana u terapiju omogućiti željenu optimalnu kontrolu krvnog tlaka kroz čitav dan, posebice u jutarnjim satima kada su u bolesnika ambulantnim 24-satnim mjerenjem krvnog tlaka zabilježene povišene vrijednosti krvnog tlaka.

Prikazani bolesnik je hipertoničar s pridruženom šećernom bolesti, izmjerenim vrijednostima krvnog tlaka od 170/105 mmHg i detektiranim oštećenjem ciljnih organa, stoga je sukladno novim Smjernicama za zbrinjavanje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog kardiološkog društva (ESC) iz 2013. godine, ciljna vrijednost krvnog tlaka za našeg bolesnika 140/85 mmHg.

Bolesniku smo na prvom mjestu dali detaljne upute za promjene životnih navika i poštivanje higijensko - dijeteskih uputa (smanjenje tjelesne mase i unosa natrija na 5-6 g/dan uz dijabetičku dijetu, povećanje fizičke aktivnosti i prestanak pušenja).

Lijek izbora za prikazanog bolesnika je i dalje blokatar RAAS-a, ali s obzirom na lošu toleranciju ramiprila (suhi kašalj) prednost smo dali blokatoru angiotenzinskih receptora (ARB). Budući da telmisartan ima jedno od najdužih vremena polueliminacije u klasi, pretpostavili smo da će uvođenje telmisartana u terapiju omogućiti željenu optimalnu kontrolu krvnog tlaka kroz čitav dan, posebice u jutarnjim satima kada su u bolesnika ambulantnim 24-satnim mjerenjem krvnog tlaka zabilježene povišene vrijednosti krvnog tlaka. Ova je pretpostavka potvrđena u ispitivanjima telmisartana u usporedbi s antagonistom kalcijevih kanala (amlodipinom), ACE inhibitorom, ramiprilom i losartanom, pri čemu je ambulantnim 24-satnim mjerenjem krvnog tlaka potvrđen superioran učinak telmisartana upravo tijekom posljednja 4 sata intervala doziranja. Uzimajući u obzir i farmakodinamiku telmisartana, bitno je istaknuti kako telmisartan ima dvojak učinak, tj. osim antagonista AT-1 receptora, također je agonist peroksisomskog proliferator-aktivirajućeg receptora-g (PPAR-g). Ovaj potonji učinak povezuje se sa superiornim smanjenjem mikroalbuminurije pri jednakom smanjenju krvnog tlaka u usporedbi s drugim satranima (valsartanom). S obzirom da prikazani bolesnik ima i šećernu bolesti iz terapije smo izostavili diuretik s nepovoljnim metaboličkim učinkom (hidroklortiazid), a uveli indapamid. Nadalje, uz ranije propisanu acetilsalicilnu kiselinu, bolesniku smo povećali dozu repaglinida uz striktnu kontrolu glikemije (zbog zabilježene nezadovoljavajuće regulacije glikemije) i u terapiju uveli lijek za sniženje lipida (s povoljnim djelovanjem na povišenje HDL kolesterola). I na kraju, uveli smo i blokator kalcijskih kanala s obzirom na pretežno izoliranu sistoličku hipertenziju.

Preporučena terapija: Osan 80 mg ujutro, Indapamid SR ujutro, Monopin a 4 mg uvečer, Atorvox a 20 mg uvečer, Andol 100 mg, Reodon 3x1 mg uz higijensko-dijetetske upute.

Kontrola arterijskog tlaka predstavlja jedan od bitnih čimbenika u prevenciji koronarne i cerebrovaskularne bolesti, stoga sve ove upute za bolesnika imaju za cilj postići ciljnu vrijednost krvnog tlaka od 140/85 mmHg. .

Dodatna obrada i kontrola

Bolesniku su savjetovane redovite kontrole liječnika obiteljske medicine ( uz kontrole krvnog tlaka, tjelesne težine, kreatinina, kalija, glikemije i mikroalbuminurije) te kontrola nefrologa za tri mjeseca.

U kontrolnom kontinuiranom mjerenju arterijskog tlaka tijekom 24 sata zabilježene su zadovoljavajuće vrijednosti arterijskog tlaka bez značajnijeg ranojutarnjeg porasta tlaka. Bolesnik je reducirao tjelesnu težinu za 4 kg uz zadovoljavajuću regulaciju glikemije.

Zaključak

Za prikazanog bolesnika postavljeni su jasni ciljevi liječenja – postići maksimalno i dugoročno smanjenje ukupnog KV rizika, smanjiti krvni tlak (doseći ciljne vrijednosti krvnog tlaka od 140/85 mmHg), ali i sve druge pridružene reverzibilne čimbenike KV rizika (stroga regulacija glikemije i hiperlipidemije, smanjenje mikroalbuminurije).

Slijedom navedenoga, odlučili smo se za kombiniranu antihipertenzivnu terapiju koja uključuje blokator sustava RAAS (ARB), blokator kalcijskih kanala uz metabolički neutralni diuretik. Važno je istaknuti da su ranija istraživanja pokazala kako većina bolesnika ne postiže ciljne vrijednosti krvnog tlaka monoterapijom i da navedena kombinacija antihipertenziva ima sinergijski učinak na sniženje tlaka, te vazoprotektivni i organoprotektivni učinak.

Literatura

1. Mancia G i sur. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281-357.

2. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.

3. Lacourcière Y, Lenis J, Orchard R i sur. A comparison of the efficacy and duration of action of the angiotensin II receptor blocker telmisartan to amlodipine. Blood Press Monit 1998;3:295-302.

4. Lacourcière Y, Neutel J, Koval SE i sur. A prospective, randomized investigation of the safety and efficacy of telmisartan vs ramipril in mild-to-moderate hypertensives using ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2004;44:576.

5. Lacourcière Y, Neutel J, Davidai G i sur. A multicenter, 14-week study of telmisartan and ramipril in patients with mild-to-moderate hypertension using ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 2006;19:104-12.

6. Miura Y, Yamamoto N, Tsunekawa S i sur. Replacement of valsartan and candesartan by telmisartan in hypertensive patients with type 2 diabetes: metabolic and antiatherogenic consequences. Diabetes Care 2005;28:757–8.

7. Suksomboon N, Poolsup N, Prasit T. Systematic review of the effect of telmisartan on insulin sensitivity in hypertensive patients with insulin resistance or diabetes. J Clin Pharm Ther. 2012;37:319-27.

Naslovna slika: Primjeri oscilometrijskih tlakomjera; slike preuzete uz dozvolu s web-stranice: www.medicor.hr/omron/

OGLASI
Andol PROGastalMaxflu
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: