x
x

Rezistentna hipertenzija – prikaz bolesnika

  Prof. dr. sc. Ingrid Prkačin, prim. dr. med. specijalist internist

  22.11.2013.

Izuzetno je važno u Hrvatskoj oformiti Registre bolesnika s rezistentnom hipertenzijom kako bi se pristupilo ujednačenom postupku obrade i praćenja bolesnika, utvrdila prava učestalost rezistentne hipertenzije i omogućila usporedba s drugim zemljama koje već imaju registre bolesnika s rezistentnom hipertenzijom.

Rezistentna hipertenzija – prikaz bolesnika

Arterijska hipertenzija – prikaz bolesnika

Uz pismeni pristanak bolesnica je uključena je u Registar rezistentne hipertenzije u KB Merkur (odobreno od etičkog povjerenstva bolnice 27. rujna 2012. god).

Prikazana je bolesnica rođena 1951. godine koja boluje od rezistentne hipertenzije (RH).

Bolesnica od 1972. godine boluje od hipertenzije. Od 1976. godine boluje od dijabetesa tip 2, s kroničnim komplikacijama u obliku dijabetičke retinopatije i senzomotorne polineuropatije, koje se prate od 2004. god. Dijagnoza nefroangioskleroze joj je postavljena 2005. god. kada su doplerski identificirani povišeni indeksi otpora u bubrezima. Liječena je s prosječno 5-6 vrsta antihipertenzivnih lijekova u punim dozama, uključujući hidroklorotiazid, ACE inhibitor (ramipril) potom antagonist angiotenzinskih receptora (prvo telmisartan, a potom losartan), antagonist kalcijevih kanala (amlodipin), beta blokator II/III generacije (prvo bisoprolol, a potom nebivolol), urapidil i moksonidin te spironolakton, što je ukupna dnevna količina od oko 10 tableta. Uz antihipertenzivnu terapiju bolesnica uzima terapiju za dijabetes koja uključuje inzulinsku terapiju brzodjelujućim inzulinom 3 x na dan uz dugodjelujući inzulin uvečer te kombinaciju metformina i sitagliptina. Nadalje, bolesnica uzima terapiju za astmu (prašak inhalata s kombinacijom budesonida i formoterola), depresiju (escitalopram) i hipotireozu (levotiroksin).

Bolesnica je redovito kontrolirana od strane nadležnog liječnika i dijabetologa. Prvi puta je pregledana u ambulanti za hipertenziju KB-a Merkur u lipnju 2012. kada je postavljena sumnja na rezistentnu hipertenziju (RH). Pri pregledu je imala vrijednost krvnog tlaka (KT) 170/110 mmHg, opseg struka 119 cm, opseg vrata 41 cm. BMI 37 kg/m2 (debljina II stupnja). Prosječna vrijednost sistoličko/dijastoličkog KT mjerena je ambulantno Holterom tlaka (Mobil-O-Graph, Hypertension Management Software for Windows, verzija 6.02.040) i iznosila je 148/79 mmHg, s maksimalnim tlakom 208/130 mmHg, povišenim pulsnim talkom 68mmHg i izostankom noćnog pada tlaka (non dipper). Fundus oculi je bio II stupnja. Na EKG-u je zabilježen sinus ritam 82/min, uz hipertrofiju lijeve klijetke. Nalaz odnosa albumin/kreatinin bio je uredan, 0.5 ng/mmol (normala je < 2.5 ng/mmol), kao i nalazi elektrolita. HbA1c je bio 7.5%, a trigliceridi 1.92 mmol/l, odnosno obje vrijednosti su bile povišene. Standardizirani kreatinin je iznosio 71 umol/l uz glomerularnu filtraciju > 60ml/min/1 (eGFR izračunata je MDRD formulom, eng. Modification of Diet in Renal Disease).

Na UZV srca nađena je dijastolička disfunkcija, uredna sistolička funkcija, fibrosklerotski promijenjen valvularni aparat s mitralnom insuficijencijom i trikuspidnom insuficijencijom 1+. Isključeni su prividni kao i sekundarni uzroci RH (vidjeti u nastavku teksta) te je bolesnica svrstana u skupinu doista rezistentnih hipertoničara.

Uz pismeni pristanak bolesnica je uključena je u Registar rezistentne hipertenzije u KB Merkur (odobreno od etičkog povjerenstva bolnice 27. rujna 2012. god).

Renalna denervacija

Kontraindikacije za postupak renalne denervacije uključuju: duple/trostruke renalne arterije, promjer renalnih arterija manji od 4 mm i duljinu renalnih arterija manju od 20 mm

Nakon konzultacije s interventnim radiologom i uvida u MSCT renalnih arterija bolesnica je hospitalizirana i učinjena je renalna denervacija. Kontraindikacije za postupak renalne denervacije uključuju: duple/trostruke renalne arterije, promjer renalnih arterija manji od 4 mm i duljinu renalnih arterija manju od 20 mm. Sam postupak je protekao bez komplikacija, uz neposredno smanjenje krvnog tlaka sa 190/80mmHg na 165/70mmHg. Kontrolni Holter tlaka nekoliko dana nakon postupka renalne denervacije pokazao je srednji tlak od 145/76 mmHg, uz maksimalnu vrijednost tlaka 160/102 mmHg. Mjesec dana nakon renalne denervacije planiran je kontrolni Holter tlaka, uz kontrolno praćenje bolesnice svakog mjeseca. Nalaz samomjerenja krvnog tlaka nakon zahvata pokazao je prosječne vrijednosti tlakova od 134/72 mmHg uz znatno bolju regulaciju glikemije nego što je to bio slučaj prije denervacije.

Nakon konzultacije s interventnim radiologom i uvida u MSCT renalnih arterija bolesnica je hospitalizirana i učinjena je renalna denervacija. Kontraindikacije za postupak renalne denervacije uključuju: duple/trostruke renalne arterije, promjer renalnih arterija manji od 4 mm i duljinu renalnih arterija manju od 20 mm. Sam postupak je protekao bez komplikacija, uz neposredno smanjenje krvnog tlaka sa 190/80mmHg na 165/70mmHg. Kontrolni Holter tlaka nekoliko dana nakon postupka renalne denervacije pokazao je srednji tlak od 145/76 mmHg, uz maksimalnu vrijednost tlaka 160/102 mmHg. Mjesec dana nakon renalne denervacije planiran je kontrolni Holter tlaka, uz kontrolno praćenje bolesnice svakog mjeseca. Nalaz samomjerenja krvnog tlaka nakon zahvata pokazao je prosječne vrijednosti tlakova od 134/72 mmHg uz znatno bolju regulaciju glikemije nego što je to bio slučaj prije denervacije.

Klinički problem/dilema

Prevalencija rezistentne hipertenzije se kreće između 10-30% u populaciji bolesnika s hipertenzijom.

Prema važećim definicijama dijagnoza rezistentne ili refraktorne hipertenzije (RH) postavlja se u bolesnika koji, unatoč pridržavanja promjena životnog stila, uzimaju najmanje tri antihipertenzivna lijeka u punim dozama, od kojih je jedan diuretik, a ne postižu preporučene vrijednosti krvnog tlaka (< 140/90mmHg za populaciju nedijabetičara, odnosno < 130/80mmHg za dijabetičare) (1,2,3).

Prema američkim kriterijima rezistentnim hipertoničarima možemo smatrati sve koji u liječenju imaju najmanje četiri antihipertenzivna lijeka neovisno o vrijednostima krvnog tlaka (4). Europsko kardiološko društvo definira postojanje RH kada promjene životnog stila i upotreba najmanje tri antihipertenzivna lijeka u adekvatnoj dozi ne snižavaju sistolički i dijastolički tlak na zadovoljavajući način (5).

Prevalencija prave RH nije poznata jer nedostaju epidemiološka istraživanja. Podaci o učestalosti mogu se izvesti iz rezultata opservacijskih i velikih kontroliranih kliničkih studija provedenih na velikom broju ispitanika. Prema rezultatima takvih studija u Sjedinjenim Američkim Državama i Europi prevalencija rezistentne hipertenzije se kreće između 10-30% u populaciji bolesnika s hipertenzijom (4,6-9). Usporedimo li učestalost RH u općoj praksi gdje prevalencija iznosi oko 5%, s onom u nefrološkoj ambulanti, gdje je zbog selekcije bolesnika, zastupljenost RH do 50%, vidimo koliko je teško procijeniti o kojem se broju bolesnika radi.

Patogeneza rezistentne hipertenzije

U patogenezi RH istaknuto mjesto zauzima aldosteron koji ima vazokonstriktorni učinak i sposobnost mijenjanja vaskularne popustljivosti (10). Studije upućuju na mogućnost dodatnog značajnog sniženja KT uključivanjem antagonista aldosterona u terapiju rezistentne hipertenzije (11). Rezistentna hipertenzija je vrlo često udružena s oštećenjem ciljnih organa, srca i bubrega te razvojem hipertenzivne bolesti srca i bubrega (12). Značajan broj bolesnika koji imaju rezistentnu hipertenziju i opstruktivnu apneju u spavanju ima i neprepoznatu kroničnu bubrežnu bolest (13). Razlog je vjerojatno nesenzibiliziranost, kako liječnika tako i bolesnika, za taj problem, o čemu govori i prikaz ove bolesnice.

Prije postavljanja dijagnoze RH bitno je isključiti prividne uzroke koji uključuju nepridržavanje liječenja, neadekvatno doziranje, nepravilnosti u mjerenju krvnog tlaka, pseudohipertenziju i hipertenziju bijele kute. Također je potrebno isključiti sekundarne uzroke koji uključuju koarktaciju aorte, Cushingov sindrom, opstruktivnu apneju u spavanju (OSA, eng. obstructive sleep apnea) lijekove, feokromocitom, primarni aldosteronizam, renoparenhimni uzrok, renovaskularni uzrok, hipertireozu i hiperparatireoidizam.

Zaključak

Kada bolesnik uzima 5 i više vrsta lijekova, što je često količina od 10-15 tableta dnevno, postavlja se pitanje suradljivosti. U takvim je slučajevima potrebno bolesnike kontrolirati češće, jer prema našem mišljenju, učestalost kontrola od 2 puta godišnje kako je većina bolesnika kontrolirana, nije dostatna.

Najčešći uzrok neuspjeha liječenja i kontrole krvnog tlaka je slaba ustrajnost ili neustrajnost u uzimanju propisane terapije. Doista, kada bolesnik uzima 5 i više vrsta lijekova, što je često količina od 10-15 tableta dnevno, postavlja se pitanje suradljivosti. U takvim je slučajevima potrebno bolesnike kontrolirati češće, jer prema našem mišljenju, učestalost kontrola od 2 puta godišnje kako je većina bolesnika kontrolirana, nije dostatna.

Je li moguće u humanoj medicini pomoću renalne denervacije prevenirati hipertenzijom uzrokovana oštećenja ciljnih organa u RH (oštećenje bubrežne funkcije, prevencija albuminurije, hipertrofija lijeve klijetke, krutost arterija) pokazat će buduće studije (14).

Potrebno je dugotrajno praćenje ovako diferentnih bolesnika. Izuzetno je važno u Hrvatskoj oformiti Registre bolesnika s RH, kako bi se pristupilo ujednačenom postupku obrade i praćenja bolesnika, utvrdila prava učestalost RH i omogućila usporedba s drugim zemljama koje već imaju registre bolesnika s RH. 

Literatura

  1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A i sur. Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.
  2. Jelaković B, Kuzmanić D, Miličić D i sur. Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije. Praktične preporuke hrvatske radne skupine i osvrt na smjernice ESH/ESC 2007. Liječ Vjesn 2008;130:115-32.
  3. Kaplan NM, Sica DA. Resistant hypertension. U: Izzo JL, Sica DA, Black HR i sur. Hypertension primer, 4. izd. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2008:248-350.
  4. Calhoun DA, Jones D, Textor S i sur. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008;51:1403-19.
  5. Epstein M. Resistant hypertension: prevalence and envolving concept. J Clin Hypertens 2007;9:2-6.
  6. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-97.
  7. Balck HR, Elliot WJ, Grandits G i sur. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. JAMA 2003;289:2073-82.
  8. Julius S, Kjeldsen SE, Brunner H i sur. VALUE trial: Long-term blood pressure trends in 13,449 patients with hypertension and high cardiovascular risk. Am J Hypertens 2003;16:544-8.
  9. Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-57.
  10. Duprez DA. Aldosterone and the vasculature: mechanisms mediating resistant hypertension. J Clin Hypertens 2007;9:13-8.
  11. Calhoun DA. Low-dose aldosterone blockade as a new treatment paradigm for controling resistant hypertension. J Clin Hypertens 2007;9:19-24.
  12. Cuspidi C, Macca G, Sampieri L i sur. High prevalence of cardiac and extracardiac target organ damage in refractory hypertension. J Hypertens 2001;19:2063-70.
  13. Prkačin I, Balenović D, Prkačin P i sur. Učestalost rezistentne hipertenzije u hipertenzivnih nedijabetičkih kroničnih bubrežnih bolesnika (I-IV stadij) je podcijenjena. Acta Med Croatica 2012;66:229-33.
  14. Hering D, Mahfoud F, Walton AS i sur. Renal Denervation in moderate to severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012;23:1250-7.

Doc. dr. sc. Ingrid Prkačin, prim. dr. med., specijalist internist, subspecijalist nefrolog, specijalist hitne medicine

OGLASI
GastalAndol PROMaxflu
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Ibuxin Rapid
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: