x
x

Poremećaji spavanja i liječenje

  Doc. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med. specijalist psihijatar

  05.10.2011.

Spavanje predstavlja važnu sastavnicu ljudskog postojanja i ponašanja, te ljudi trećinu svog života provedu spavajući. Unatoč sve većem napretku u istraživanju tog fenomena, što se očituje i kroz oblikovanje nove discipline, medicine spavanja, znanje o tom dijelu našeg života još uvijek je nerazmjerno njegovoj važnosti. Osim očitog fiziološkog značaja, važne su i smetnje i poremećaji spavanja. Smetnje i poremećaji spavanja javljaju se u čitavom nizu situacija, kako u ekstremnim polovima «zdravih» stanja (emocionalna pobuđenost, umor), tako i u nizu patoloških stanja u psihijatriji i šire. Smetnje se mogu očitovati kao usputni simptom ili mogu biti toliko zastupljene i važne u određenom poremećaju da predstavljaju i dijagnostički kriterij (depresija, manija), ili mogu predstavljati zasebne dijagnostičke entitete.

Poremećaji spavanja i liječenje

Klasifikacija poremećaja spavanja

Postoje različite klasifikacije poremećaja spavanja, a podatak da Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja1 nabraja više od osamdeset različitih tipova poremećaja dovoljno govori o složenosti problema. Iz didaktičkih razloga najprikladnijom za ovaj tekst se čini klasifikacija iz Dijagnostičkog i statističkog priručnika američkog psihijatrijskog udruženja (DSM-IV-TR)2. Ova klasifikacija prepoznaje tri osnovne skupine poremećaja:

1. Primarni poremećaji spavanja

Disomnije

            Insomnije

            Hipersomnije

Parasomnije

2. Poremećaji spavanja povezani s drugim duševnim poremećajima

3. Drugi poremećaji spavanja

Disomnije su poremećaji u kojima dominiraju problemi vezani uz duljinu, kvalitetu ili vrijeme spavanja, dijelimo  ih na insomniju ili nesanicu koja je najučestaliji poremećaj spavanja i hipersomnije (narkolepsija, opstruktivna  i centralna apneja u spavanju...)

Parasomnije opisuju patološka, ponašajna ili psihološka zbivanja koja se događaju tijekom spavanja, neke  specifične faze spavanja ili u periodu uspavljivanja/buđenja te se tako i razvrstavaju na poremećaje vezane uz  non-REM fazu, poremećaje vezane uz REM fazu, poremećaje prijelaza budnost/spavanje i ostale parasomnije. Poznatiji poremećaji iz skupine parasomnija su mjesečarenje, noćni strahovi, pričanje u snu, noćne more, erektilne  disfunkcije, bruksizmi, enureza, noćni grčevi nogu...

Poremećaji spavanja kao javnozdravstveni problem

Poremećaji spavanja predstavljaju važan individualni i javnozdravstveni problem čija težina se može vidjeti iz epidemioloških podataka koji se razlikuju zbog metodoloških i klasifikacijskih poteškoća ali svi su uglavnom  uvijek dvoznamenkasti: 10-15% odraslih pati od kronične nesanice, 25-35% odraslih iskusi prolaznu ili povremenu  nesanicu, 57% starijih iskusi kroničnu nesanicu3,4. To su poremećaji koji značajno smanjuju  kvalitetu života5 a imaju i enorman ekonomski učinak (direktni godišnji troškovi u SAD blizu 14  milijardi dolara)6.

Liječenje nesanice - nefarmakološke mjere

Opće uvjerenje u javnosti, pa čak i u medicinskim krugovima, izvan psihijatrije, je da je osnovni pristup u liječenju poremećaja spavanja farmakološki. «Tablete za spavanje», čak predstavljaju paradigmu za sve psihijatrijske lijekove7, no to nije ni izbliza tako. Farmakološki pristup nalazi se na samom kraju čitave lepeze preporučenih mjera.

Prvenstveno je potrebno isključiti ili razriješiti bilo koji okolinski činitelj ili medicinsko i psihijatrijsko stanje i pri tome imati na umu mogući učinak lijekova i drugih pripravaka koje pacijent uzima (Tablica 1).  Također, treba unutar već propisane terapije učiniti korekcije u smislu preraspodjele doze ili odabira lijeka s željenim profilom (npr. sedativni antipsihotici, antidepresivi ili antihistaminici u slučaju nesanice, odnosno stimulirajući antidepresiv u slučaju hipersomnije.

Bez obzira da li smo pronašli neko medicinsko stanje koje leži u podlozi potrebno je razmotriti i spavačke navike i poduzeti mjere za poboljšanje higijena spavanja (Tablica 2).

Prije odluke o uvođenju hipnotika potrebno je razmotriti i bihevioralne metode koje su u velikom broju slučajeva usporedive s farmakološkim pristupom poput kontrole stimulusa, tehnika opuštanja, paradoksne intencije, restrikcije spavanja, savjetovanja, ohrabrivanja i potkrjepljivanja8.

Farmakološko liječenje nesanice

Ciljevi farmakološkog liječenja bi trebali biti poboljšanje funkcije spavanja, poboljšanje dnevnog funkcioniranja, izbjegavanje rezidualnih dnevnih nuspojava: konfuzije, pospanosti i motoričke inkoordinacije. Sve ovo se može svesti pod zajednički nazivnik poboljšanja kvalitete života.

Kod konačne odluke o primjeni hipnotika potrebno je uvažavati i neke opće principe njihove primjene:

-         Hipnotike uvijek treba koristiti u kombinaciji s nefarmakološkim mjerama;

-         Hipnotike treba uzimati što kraće vrijeme (s izuzetkom eszopiklona nijedan nije odobren za liječenje kroničnih smetnji), ne dulje od 3-4 tjedna, po mogućnosti povremeno (npr. 4 dana u tjednu);

-         Nakon proteka tog vremena potrebno je napraviti novu procjenu u trajanju od najmanje tjedan dana jer su smetnje često prolazne ili povremene, odnosno postoji mogućnost nekoliko dana slabijeg spavanja neposredno po ukidanju hipnotika;

-         Hipnotici su podjednako učinkoviti, a svi do određene mjere mogu za posljedicu imati pospanost i smetenost slijedeći dan;

-         Početi s blažim hipnoticima, ukoliko ne djeluju ići prema potentnijima;

-         Što niže doze, što kraće vrijem, što kraće djelujući hipnotik;

-         Zbog mogućeg učinka na spoznajne sposobnosti i centar za disanje potreban je oprez kod primjene u ljudi s plućnim bolestima ili demencijom.

U liječenju nesanice se koriste lijekovi iz nekoliko skupina: agonisti benzodiazepinskih receptora (benzodiazepini i ne-benzodiazepini); melatonin i agonisti melatoninskih receptora; sedativni antidepresivi; sedativni antipsihotici; antihistaminci; barbiturati; prirodni pripravci (nestandardizirani pripravci melatonina i valerijana). Od navedenih lijekova samo neki od agonista benzodiazepinskih i melatoninskih receptora, te melatonin su namjenski istraživani ili odobreni kao hipnotici.

Benzodiazepini

Benzodiazepini svoje hipnotičko, anksiolitičko, miorelaksantno i antikonvulzivno djelovanje ostvaruju  vezivanjem na specifično (benzodiazepinsko) vezno mjesto na makromolekularnom kompleksu GABA/kloridni kanal. Benzodiazepini djeluju na tip 2 ovih receptora.

Svi benzodiazepini posjeduju hipnotička svojstva a  međusobno se razlikuju po svojim farmakokinetskim osobinama brzini apsorpcije, distribuciji i brzini eliminacije (Tablica 3). O ovim svojstvima ovisi i njihova primjena te se benzodiazepini prema duljini poluživota mogu svrstati u slijedeće skupine:

-         kratkodjelujući

-         srednje djelujući

-         dugodjelujući

Benzodiazepini - hipnotici kratkog djelovanja

Njihov koncentracija opada brzo nakon primjene zbog usporene distribucije ili brze eliminacije. Skraćuju latenciju spavanja i primjenjuju se za induciranje spavanja. Zbog kratkog djelovanja nema akumulacije lijeka u organizmu i najmanja je mogućnost rezidualnih smetnji poput konfuzije ili pospanosti slijedeći dan brotizolam ima nešto dulji poluživot i može se koristiti osim za indukciju spavanja i za održavanje. Ova skupina ima najveći potencijal razvoja ovisnosti osim brotizolama tu spadaju i midazolam i triazolam.

Benzodiazepini - hipnotici srednje dugog djelovanja

U ovu skupinu spadaju estazolam, lormetazepam, temazepam od kojih nijedan nije registriran RH. Ova skupina lijekova se po svojim kliničkim i farmakokinetskim svojstvima nalazi između dva ekstrema i mogu se koristiti za indukciju i održavanje spavanja. Jedini dostupni benzodiazepin koji bi se prema svojim farmakokinetskim svojstvima mogao svrstati u ovu skupinu je oksazepam. Oksazepam je aktivni metabolit diazepama, njegova prednost bi mogla biti činjenica da se ne razgrađuje hepatalnom oksidacijom već se metabolizira glukoronidacijom. To znači manju mogućnost kumulacije i nuspojava u starijih ljudi ili ljudi sa bolesti jetre.

Benzodiazepini - hipnotici dugačkog djelovanja

U ovu skupinu spadaju flunitrazepam, nitrazepam, medazepam, flurazepam, kvazepam. Oni imaju produljeno djelovanje i mogu se primjenjivati kod noćnih i ranih buđenja odnosno terminalne insomnije, također su vrlo korisni ukoliko je potrebna i dnevna primjena anksiolitika. Kod akatizije ili sindroma nemirnih nogu preporučuje se i klonazepam. S obzirom na dugačak poluživot treba imati na umu na da se lijek i njegovi aktivni metaboliti mogu nakupljati i oštećivati kognitivno i motorno funkcioniranje tijekom dana.

Benzodiazepini - hipnotici - napomene

Ova skupina lijekova značajno utječe na arhitekturu spavanja, skraćuje REM fazu i faze 3 i 4 spavanja. Postoji opasnost razvoja tolerancije, ovisnosti, sindroma sustezanja, kognitivnih i motoričkih smetnji s posljedičnom opasnosti od padova i nesreća osobito kod starijih ljudi i dugodjelujućih preparata.

Ne-benzodiazepinski agonisti benzodiazepinskih receptora

Riječ je o skupini strukturno različitih spojeva koji također djeluju na benzodiazepinske receptore ali na tip 1 receptora, te se vjeruje da je to razlog što ovi spojevi imaju razmjerno veći hipnotički učinak u odnosu na antikonvulzivna, anksiolitička i mioreleksantna svojstva. Za razliku od benzodiazepina, ova skupina lijekova je uglavnom ciljano sintetizirana za primjenu u liječenju poremećaja spavanja odnosno insomnija. Lijek iz ove skupine eszopiklon je ujedno prvi, te za sada jedini, koji je pokazao učinkovitost u dugotrajnom liječenju9 i odobren je za liječenje kronične nesanice10 (trenutno nije dostupan u RH). Ova skupina skraćuje latenciju spavanja uz manji učinak na REM fazu i faze 3 i 4 spavanja, manja je mogućnost razvoja tolerancije i ovisnosti i rebound učinak nego kod benzodiazepina.

Uz eszopiklon u ovu skupinu spadaju i zolpidem, zaleplon, zopiklon koji su registrirani u RH.. Autor iz osobnog iskustva može izdvojiti zolpidem u liječenju smetnji uspavljivnja ali i prosnivanja u općoj populaciji djece, ali i specifičnim populacijama (autizam, mentalna retardacija) gdje je osobito važno očuvati preostale kognitivne i motoričke funkcije, te izbjeći paradoksnu dezinhibiciju ponašanja.

Melatonin i agonisti melatoninskih receptora

Melatoninergički lijekovi su najnovija klasa lijekova u liječenju nesanice. Melatonin je endogeni hormon kojeg luči pinealna žlijezda, a sudjeluje u regulaciji i održavanju ritma budnost-spavanje. Ne čudi stoga da već odavno postoje pokušaji da se farmakološkom intervencijom u ovom sustavu djeluje na spavanje (isprva u obliku primjene nestandardiziranih (OTC) pripravaka).

Tijekom 2007. godine u Europi je odobren melatonin s produljenim oslobađanjem u indikaciji kratkoročnog liječenja primarne nesanice koju karakterizira loša kvaliteta spavanja u bolesnika u dobi od 55 godina ili više11. Razlog odabiru  ove dobne skupne leži u slijedećim činjenicama: dobro dokumentirani pad produkcije melatonina s dobi uslijed kalcifikacije pinealne žlijezde i smanjenje aktivnosti glavnog cirkadijalnog sata u suprahiazmatskoj jezgri. Novija dvostruko slijepa randomizirana istraživanja ukazuju na učinkovitost lijeka i dobnim skupinama ispod 55 godina12. Melatonin s produljenim oslobađanjem (Circadin) je jedini lijek iz ove skupine odobren u RH.

Jedini predstavnik agonista melatoninskih  koji je odobren za liječenje nesanice je ramelteon. Svoj hipnotski učinak ostvaruje agonizmom melatoninskih receptora tip 1 i 2 koji se nalaze u suprahiazmatskoj jezgri i imaju važnu ulogu u kontroli ciklusa budnost/spavanje. Koristi se za liječenje smetnji uspavljivanja13.

Antidepresivi

Primjena antidepresiva kao hipnotika je dosta kontroverzna. Unatoč porastu propisivanja sedativnih antidepresiva na račun benzodiazepina to nema čvrsto uporište u kliničkim istraživanjima ali vjerojatno proizlazi iz kliničkog uvjerenja da su smetnje spavanja povezane s depresijom14. Hipnotski učinak antidepresiva je uglavnom posljedica antagonizma 5 HT 2, histaminskih i alfa 1 adrenergičkih receptora i u osnovi je riječ o praktičnoj primjeni nuspojave lijeka14.

Gotovo svi antidepresivi odgađaju nastup REM faze i suprimiraju je. Također produljuju faze 3 i 4 spavanja14.

Antidepresivi koji se najčešće koriste kao hipnotici su triciklički antedepresivi amitriptilin te antidepresivni iz skupine noradrenergičkih i specifičnih serotoninergičkih antidepresiva (NaSSA) mirtazapin15 i trazodon 16.

Primjenu antidepresiva bi trebalo ograničiti na nesanicu povezanu s depresijom, zbog suprimiranja REM faze mogu se primjenjivati kod noćnih mora i motoričkih poremećaja povezanih uz tu fazu kao i u opstruktivnoj apneji u spavanju. Antidepresivi sa stimulativnim djelovanjem poput reboksetina dolaze u obzir kod liječenja hipersomnija.

Antipsihotici

Antipsihotici se također relativno često koriste u liječenju nesanice. Do pojave atipičnih antipsihotika česta praksa je bila korištenje fenotijazinskih antipsihotika. Neki od novijih antipsihotika također imaju sedativna svojstva pa se tako quetiapin i olanzapin nalaze među dvanaest najpropisivanijih «hipnotika» u SAD-u7.

Antihistaminici

Antihistaminici starije generacije poput difenhidramina su još jedan primjer korištenja sedacije kao nuspojave lijeka u liječenju nesanice. Noviji antihistaminici ne prolaze kroz krvno moždanu barijeru, ne mogu se vezati za tamošnje histaminske receptore i nemaju hipnotski učinak. Difenhidramin se osobito često koristio kao hipnotik kod djece a djeluje na način da produljuje faze 3 i 4 spavanja. Potreban je oprez zbog  rezidualne pospanosti i motoričke inkoordinacije. Zbog antikolinergičkog djelovanja moguće je djelovanje na kognitivne  funkcije kao i razvoj delirija osobito kod starijih osoba.

Na osnovu ovakvih kliničkih iskustava u tijeku su pokušaji razvoja nove kategorije lijekova u liječenju poremećaja spavanja s djelovanjem na histaminergički sustav. Osobito su u središtu pozornosti H3 receptori17. Također treba napomenuti da je hipnotski učinak određenog broja antipsihotika poput kvetiapina također posljedica djelovanja na histaminske receptore. Pri čemu u slučaju kvetiapina saturacija histaminskih receptora nastupa u puno nižim dozama negoli antipsihotički učinak.

Prirodni pripravci

Od prirodnih pripravaka najčešće se koristi valerijana i različiti, nestandardizirani pripravci melatonina.

S obzirom na ulogu u regulaciji cirkadijalnog ritma, primjena nestandardiziranih pripravaka melatonina najlogičnija je u kratkoročnoj korekciji smetnji spavanja povezanih sa vanjskim uzrocima (smjenski rad i promjene vremenskih zona).

Valerijana sadrži visoku koncentraciju gama amino maslačne kiseline (GABA) te je to vjerojatno razlog hipnotskih svojstava.

U slučaju prirodnih pripravaka teško je izvući konzistentne podatke o njihovoj učinkovitosti jer je riječ o prirodnim pripravcima sa slabijim nadzorom priprave i različitim udjelima aktivne tvari.

Literatura

1. American Sleep Disorders Association: International Classification of Sleep Disorders. (Revised). Diagnostic and Coding Manual. Rochester American Sleep Disorders Association, 1997.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (revised). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
3. Roth T. New developments for treating sleep disorders. J Clin Psychiatry. 2001;62(Suppl 10):3-4.
4. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, et al. Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep. 1995;18:425-432.
5. Zammit GK, Weiner J, Damato Net al. Quality of life in people with insomnia. Sleep. 1999 May 1;22 Suppl 2:S379-385.
6. Walsh JK, Engelhardt CL.The direct economic costs of insomnia in the United States for 1995. Sleep. 1999 May 1;22 Suppl 2:S386-393.
7. Milton KE. Is It a Sleeping Pill? Primary Psychiatry. 2008;15(1):34-36.
8. Smith MT, Perlis ML, Park A, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry. 2002;159:5-11.
9. Krystal AD, Walsh JK, Laska E et al. Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of nightly treatment: results of ranomized, double-blind, placebo-controlled study in adults with chronic insomnia. Sleep 2003;26(7):793-799.
10. Halas CJ. Eszopiclone. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(1):41-48.
11. Wade AG, Ford I, Crawford G et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin, 2007. 23(10): p. 2597-605.
12. Wade AG, Ford I, McConnachie et al. Prolonged release melatonin in the treatment of primary insomnia: evaluation of the age cut-off for short- and long-term response. Curr Med Res Opin, 2011. 27(1): p. 87-98.
13. McGechan A, Wellington K. Ramelteon. CNS Drugs. 2005;19(12):1057-1067.
14. Sharpley AL, Cowen PJ. Effect of pharamacologic tretments on the sleep of depressed patients. Biol Psychiatry 1995;37:85-98.
15. Aslan S, Isik E, Cosar B. The effects of mirtazapine on sleep: a plecebo controled, double-blind study in young healthy volunteers. Sleep 2002; 25(6): 677-679.
16. James SP, Mendelson WB. The use of trazodone as a hypnotic: a critical review. J Clin Psychiatry. 2004;65:752-725.
17. Lin JS, Sergeeva OA, and Haas HL, Histamine H3 receptors and sleep-wake regulation. J Pharmacol Exp Ther, 2011. 336(1): p. 17-23.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxirinoZipantola PROTECTAndol PRO
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: