Uvod

Ove godine je po prvi puta u Republici Hrvatskoj u KBC-u Zagreb izvedena simultana transplantacija srca i jetre te prva transplantacija pluća u djeteta.

Transplantacija jetre u odraslih provodi se u dva centra u Republici Hrvatskoj: KB Merkur i KBC Zagreb. Tijekom 2022. godine u odrasloj populaciji ukupno je transplantirano 89 jetara. Zadnje tri godine bilježi se pad broja transplantacija, ne samo u nas već i u svim članicama Eurotransplanta, a to su: Austrija, Belgija, Hrvatska, Luxemburg, Mađarska, Nizozemska, Njemačka i Slovenija. Ovaj pad broja transplantacija tumači se kao posljedica pandemije COVID-19. Od početka 2023. godine bilježi se postepeni oporavak odnosno porast broja transplantacija. Ove godine je i po prvi puta u Republici Hrvatskoj u KBC-u Zagreb izvedena simultana transplantacija srca i jetre te prva transplantacija pluća u djeteta. Postupak transplantacija u Republici Hrvatskoj nadzire Ministarstvo zdravstva te se organi dodjeljuju prema listi primaoca koja se kreira po točno definiranim kriterijima ovisno o hitnosti stanja i težini jetrenog zatajenja. Organi donora pristižu iz svih država članica Eurotransplanta, kao što i organi donirani u Republici Hrvatskoj mogu biti dodijeljeni optimalnim primaocima u drugim zemljama članicama Eurotransplanta. Sam postupak transplantacije izuzetno je složen te zahtjeva uigranu koordinaciju eksplantacijskih i transplantacijskih timova. Isto tako je vrlo važna i odgovarajuća priprema bolesnika za transplantaciju kao i praćenje bolesnika nakon same transplantacije od strane multidisciplinarnog tima koji obuhvaća gastroenterologa-hepatologa, anesteziologa, kirurga, ali i specijalizirane medicinske sestre te ostale zdravstvene i nezdravstvene radnike. Prilikom transplantacije jetre moguće su brojne komplikacije: od onih kirurških pa do slučajeva akutnog, ali i kasnog odnosno kroničnog odbacivanja organa. Odbacivanje organa predstavlja posebnu kategoriju komplikacija u transplantacijskoj medicini. U daljnjem tekstu ćemo opisati kirurške komplikacije transplantacije jetre te se ukratko osvrnuti i na problem odbacivanja presađenog organa.

Kirurške komplikacije transplantacije jetre

Kirurške komplikacije transplantacije jetre mogu se podijeliti u rane i kasne ovisno od vremenu pojavljivanja nakon operacije dok se prema vrsti komplikacije mogu podijeliti u 4 skupine: infektivne, vaskularne, bilijarne te komplikacije vezane za krvarenje.   

Infekcije kao rana i kasna komplikacija nakon transplantacije jetre

Transplantirani bolesnici se u 55% do 66% slučajeva susreću s barem jednom epizodom infekcije, najčešće su bakterijske infekcije (48%), a nešto rjeđe gljivične (22%) i virusne (12%).

Infekcije predstavljaju jedan od važnijih uzroka kako ranih tako i kasnih komplikacija nakon transplantacije jetre, a istovremeno i jedan od najčešćih uzroka smrti u periodu od prvog do šestog mjeseca nakon operacije. Transplantirani bolesnici se u 55% do 66% slučajeva susreću s barem jednom epizodom infekcije. Najčešće su bakterijske infekcije (48%), a nešto rjeđe gljivične (22%) i virusne (12%). U uvjetima imunosupresije izostaju tipični simptomi infekcije što dodatno otežava pravovremeno postavljanje dijagnoze, a i pogoduje bržoj progresiji bolesti.

Od izuzetne je važnosti i prije same transplantacije na vrijeme prepoznati rizične čimbenika za razvoj infekcija. Jedan od važnih predtransplantacijskih postupaka je i isključiti latentnu ili neprepoznatu infekciju donora ili primaoca virusima kao što su citomegalovirus, hepatitis B ili C te HIV virus. Bakterijemija kod donora u procesu transplantacije također može biti prenesena na primaoca. Istovremeno su primaoci organa vrlo često i prije same transplantacije, uslijed dugotrajnog bolničkog liječenja ili drugih invazivnih postupaka (evakuacija ascitesa, postavljanja centralnih venskih katetera, urinarnih katetera), izloženi kolonizaciji različitim bakterijama poput meticilin rezistentnog zlatnog stafilokoka, enterobakterijama, vankomicin rezistentnim enterokokima i brojnim drugim. Međutim, prisutnost navedenih ili drugih gram negativnih bacila rezistentnih na različite antibiotike ne predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za postupak transplantacije. Rizični čimbenik za razvoj infekcije nakon provođenja transplantacije predstavlja i produženo trajanje same transplantacije (više od 12 sati) kao i eventualne reoperacije te slučajevi kad je potrebno formirati bilio-enteralnu anastomozu.

Radi sprječavanja rizika infekcije provode se uobičajene preventivne mjere, a imunizacija cijepljenjem protiv gripe i pneumokoka može se provoditi i nakon same transplantacije, a bitna je i prevencija infekcije citomegalovirusom.

Infekcije koje se javljaju u razdoblju neposredno nakon transplantacije primarno imaju ishodište u abdomenu ili plućima. Najčešće su to bolnički sojevi bakterija s izvorištem u centralnim venskim kateterima, urinarnim kateterima te abdominalnim i torakalnim drenovima. Takve bolničke bakterijske infekcije mogu biti i posljedica kirurških komplikacija poput krvarenja, poremećaja cijeljenja rane te komplikacija bilijarne drenaže. Apscesi jetre također mogu biti posljedica tromboze jetrene arterije ili kolangitisa odnosno upale žučnih vodova. Bolničke pneumonije su vrlo česte u bolesnika s produženom mehaničkom ventilacijom i najčešće su uzrokovane bakterijama poput Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae i Acinetobacter baumannii.

Vaskularne komplikacije kod transplantacije jetre

Najvažnije vaskularne komplikacije su tromboza jetrene arterije i tromboza portalne vene, iako stenoza i tromboza jetrenih vena također može ugroziti bolesnika i funkcionalnost presađenog organa

Jetra ima dvostruku vaskularnu opskrbu koja potječe od jetrene arterije i portalne vene. Jetrena arterija osigurava jednu trećinu protoka krvi kroz jetru, otprilike 50% oksigenacije jetre i izravno je odgovorna za vaskularnu opskrbu žučnih vodova. Najčešće arterijske varijacije kod donorske jetre su prisustvo akcesorne lijeve i desne jetrene arterije. Neprepoznavanje anatomskih varijacija i izostanak adekvatne rekonstrukcije, predstavlja izravnu ugrozu krvne opskrbe transplantirane jetre što može rezultirati hipoperfuzijom i ishemijom. Vaskularne komplikacije mogu izravno ugroziti uspjeh transplantacijskog liječenja. Najvažnije vaskularne komplikacije su tromboza jetrene arterije (engl. hepatic artery thrombosis - HAT) i tromboza portalne vene (engl. portal vein thrombosis - PVT) iako stenoza i tromboza jetrenih vena također može ugroziti bolesnika i funkcionalnost presađenog organa (engl. graft). HAT je najčešća vaskularna komplikacija (2-5%), a može se pojaviti rano (<30 dana) ili kasno (>30 dana) u odnosu na samu transplantaciju. Rani HAT je češća, ali opasnija vaskularna komplikacija koja se mora hitno zbrinuti radiološkom ili kirurškom rekanalizacijom arterije jer u suprotnom jedina opcija ostaje retransplantacija. PVT i kasni HAT se najčešće liječe antikoagulantnom terapijom ili minimalno invazivnim metodama.   

Bilijarne komplikacije nakon transplantacije jetre

Bilijarne komplikacije predstavljaju značajni uzrok morbiditeta i smanjene funkcionalnosti presatka. Ishemijske bilijarne komplikacije najčešće su posljedica tromboze ili stenoze jetrene arterije, a mogu dovesti do razvoja bilijarnih striktura, biloma ili apscesa. Česte su i infektivne komplikacije u vidu kolangitisa odnosno upale žučnih (bilijarnih) vodova. Pri transplantaciji najčešće se formira termino-terminalna anastomoza između žučovoda primatelja i žučovoda donorske jetre te se ponekada postavlja i tzv. T-dren u žučovod (koledokus) koji osigurava vanjsku drenažu žuči. U slučajevima primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, primarne bilijarne atrezije ili retransplantacije, otjecanje žuči iz presatka se postiže formiranjem hepatikojejunalne anastomoze po Roux-u, a rijetko se u tim slučajevima formira koledokoduodenalna anastomoza. Bilijarne epitelne stanice su izuzetno osjetljivi na ishemiju stoga je pri preparaciji donorske jetre važno izbjegavati disekciju koja se nalazi blizu žučnog voda kako bi se očuvala krvna opskrba. Ispiranjem žučnih puteva prije same transplantacije odstranjuje se žuč te se prezervacijskom tekućinom čuva peribilijarni kapilarni pleksus, a odstranjuju se i žučne soli koje su citotoksične i mogu oštetiti kolangiocite.

Krvarenje

Krvarenje je moguća komplikacija većine abdominalnih kirurških postupaka, a kod transplantacije je taj rizik značajniji jer postoje i dodatni čimbenici koji doprinse razvoju postoperativnog krvarenja. To se prije svega odnosi na poremećaje zgrušavanja i portalnu hipertenziju što često prati transplanitrane bolensike u ranom postopeativnom periodu. Osim toga, prisustvo najmanje 3 vaskularne anastomoze također povećava mogućnost neželjenog krvarenja, amoguće je krvarenje iz laceracije ili oštećenja kapsule jetre. Krvarenje je najčešće u prvih 48 sati nakon transplantacije i može zahtijevati samo transfuzijsko i suportivno liječenje dok je ponekad potrebna kirurška/radiološka intervencija za zbrinjavanje specifičnog uzroka krvarenja.

Poremećaji funkcije i odbacivanje transplantirane jetre

Odbacivanje jetre je komplikacija transplantacije koja je uzrokovana imunološkim procesima, može biti akutno ili kronično, a pouzdano može utvrditi samo biopsijom jetre.

Primarna ne-funkcija (PNF) jetre predstavlja najozbiljniju komplikaciju transplatntacije jetre jer za posljedicu ima letalni ishod ukoliko se ne provede hitna retransplantacija. Točan uzrok primarne ne-funkcije presatka nije poznat, a radi se o stanju kada unatoč adekvatnoj krvnoj opskrbi jetrenog presatka, on već neposredno nakon postupka transplantacije nema adekvatnu metaboličku i sintetsku funkciju. Smatra se da PNF nije povezan s kirurškom tehnikom niti intraopeartivnim komlpikacijama već primarnu ulogu ima parenhimatozni poremećaj samog presatka. U usporedbni s PNF-om, odgođena funkcija presatka (rana disfunkcija) predstavlja blaže poremećaje funkcije jetre i zahvaljujući regenerativnom potencijalu jetre, rani gubitak presatka se najčešće može izbjeći.

Odbacivanje jetre je nešto manje ozbiljna komplikacija transplantacije koja je uzrokovana imunološkim procesima, a može biti akutno ili kronično. Akutno (stanično) odbacivanje jetre je češće i javlja se u prva 3 mjeseca nakon operacije, a u većini slučajeva se može uspešno liječiti medikamentozno (imunosupresivnom terapijom) te je uz današnju terapiju gubitak presatka radi akutnog staničnog odbacivanja rijetkost. Kronično odbacivanje nastaje kasnije (najčešće unutar 12 mjeseci od transplantacije) i razvija se sporije, ali dovodi do nepovratne fibroze jetrenog tkiva što je proces koji je moguće modifikacijom terapije usporiti, međutim nije ga moguće zaustaviti niti terapijom povratiti zdravo jetreno tkivo. Stoga, kronično odbacivanje češće dovodi do gubitka jetrenog presatka i potrebe za retransplantacijom. Odbacivanje se pouzdano može utvrditi samo biopsijom jetre, a izazov u dijagnostici predstavlja i činjenica da akutno, a posebice kronično odbacivanje, često ne daju specifične simptome. Zato je osobito važno doživotno pažljivo pratiti transplantirane bolesnike kako bi se na vrijeme prepoznalo odbacivanje presatka i modificirala imunosupresivna terapija. 

Zaključak

Transplantacija jetre je organizacijski zahtjevan i tehnički složen postupak koji može biti praćen brojnim komplikacijama uključujući i kirurške, a od kojih su najznačajnije tromboza jetrene arterije, krvarenje te infektivne komplikacije. Ove komplikacije mogu izravno ugroziti život bolesnika odnosno dovesti do gubitka presatka. Stoga je potrebno maksimalno smanjiti rizik komplikacija adekvatnom kirurškom tehnikom, ali i postupcima u predtransplantacijskoj i postoperativnoj fazi liječenja ovih bolesnika u koje treba biti uključen široki tim medicinskih stručnjaka. Komplikacije je potrebno pravovremeno prepoznati i liječiti, a posebnu važnost treba dati i prevenciji infekcija kod transplantiranih bolesnika koji su imunokompromitirani uslijed uvođenja imunosupresivne terapije.       

Literatura

1. Kochhar G, Parungao JM, Hanouneh IA, Parsi MA. Biliary complications following liver transplantation. World J Gastroenterol. 2013;19(19):2841-2846. doi:10.3748/wjg.v19.i19.284
2. Meirelles Júnior RF, Salvalaggio P, Rezende MB, et al. Liver transplantation: history, outcomes and perspectives. Einstein (Sao Paulo). 2015;13(1):149-152. doi:10.1590/S1679-45082015RW3164
3. Tan-Tam C, Segedi M, Buczkowski A, Hussaini T, Yoshida EM, Chung S, Scudamore C. Surgical complications of liver transplantation. AME Med J 2018;3:107.
4. Masior L, Grąt M. Primary Nonfunction and Early Allograft Dysfunction after Liver Transplantation. Dig Dis. 2022;40(6):766-776. doi:10.1159/000522052
5. Clavien P, Trotter JF, editors. Medical care of the liver transplant patient [Internet]. 1st ed. Wiley; 2012 [cited 2024 Feb 4]. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9781444398441