x

SPECIJALIZACIJE

x

Komplikacije imunsupresijskog liječenja nakon transplantacije bubrega

  prof. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić

  12.09.2018.

Komplikacije nakon transplantacije mogu biti kirurške ili nekirurške, te se javiti u ranom ili kasnom poslijetransplantacijskom tijeku.

Komplikacije imunsupresijskog liječenja nakon transplantacije bubrega

Nakon transplantacije bubrega nastoji se prevenirati akutno odbacivanje uz istovremeno izbjegavanje pojave različitih nuspojava i komplikacija liječenja. Nepostojanje specifične pretrage ili laboratorijskog nalaza otežava taj postupak, što naglašava potrebu kliničkog iskustva liječnika koji rade u području transplantacije. Naime, blokiranjem imunološkog odgovora mijenja se kliničko očitovanje dobro poznatih bolesti i stanja što otežava njihovo pravovremeno prepoznavanje, a samim time i liječenje.

Infektivne komplikacije

Infekcije su uz akutnu disfunkciju presatka najčešća komplikacija nakon transplantacije bubrega. Rijetko koji bolesnik nije imao niti jedno infektivno zbivanje nakon transplantacije. Najčešće se radi o bakterijskim infekcijama mokraćnih putova. Česte su i različite virusne infekcije od kojih su osobito značajne infekcija BK virusom i infekcija citomegalovirusom. Rjeđe se javljaju gljivične infekcije, ali su one osobito značajne zbog povećanog rizika smrtnosti.

Bakterijske infekcije

Obzirom na izmijenjeni imunološki odgovor, infekcije se nerijetko prepoznaju tek u uznapredovalom stadiju uz već razvijenu sepsu.

Najčešće su bakterijske infekcije mokraćnog trakta uzrokovane uobičajenim uzročnicima poput E. coli. Znatno češće nego u općoj populaciji javljaju se infekcije rezistentnim sojevima poput Klebsiele pneumoniae, Pseudomonasa ili Proteusa koje zahtijevaju liječenje rezervnim antibioticima, nerijetko u hospitalnim uvjetima. Bakterijske infekcije su čest uzrok pneumonija, ali mogu zahvatiti i druge organe pa se prezentirati slikom endokarditisa, septičkog artritisa ili različitih apscesa. Infekcije je potrebno pravovremeno prepoznati i započeti liječenje, uvijek baktericidnim antibioticima širokog spektra, te po prispijeću nalaza kultura prilagoditi terapiju prema antibiogramu. Obzirom na izmijenjeni imunološki odgovor, infekcije se nerijetko prepoznaju tek u uznapredovalom stadiju uz već razvijenu sepsu.

Virusne infekcije

Citomegalovirus (CMV)

Gotovo 90% populacije je CMV pozitivno.

Citomegalovirus je sve do uvođenja ganciklovira u terapijsku praksu bio najznačajniji infektivni patogen u transplantaciji bubrega. CMV seronegativni bolesnici su mogli dobiti bubreg samo od negativnog darovatelja što je bilo vrlo teško ako se zna da je gotovo 90% populacije CMV pozitivno. Prijenos CMV infekcije u transplantiranih bolesnika može se javiti primanjem organa od CMV pozitivnog darovatelja, putem krvnih pripravaka i reaktivacijom nakon dugotrajne latentne, ranije primarne infekcije. Može imati obilježja primarne infekcije, reaktivacije i superinfekcije. Nakon uvođenja ganciklovira i kasnije valganciklovira, problem CMV infekcije se smanjuje, ali ne nestaje.

Danas se u velikom dijelu centara primjenjuje univerzalna profilaksa valganciklovirom u trajanju od 3 do 6 mjeseci ili se redovito provode kontrole CMV s ciljem preemptivnog započinjanja liječenja, prije razvoja CMV bolesti. CMV bolest se očituje febrilitetom i zahvaćanjem različitih organa što se osim klinički, vidi i laboratorijski kroz pogoršanje funkcije presatka, porast jetrenih enzima ili pancitopeniju. Rijetko CMV može izazvati i encefalitis, a kao što je već naglašeno može izazvati i tešku CMV pneumoniju od koje su bolesnici najčešće i umirali u vrijeme prije dostupnosti ganciklovira. Bolesnik s CMV infekcijom se liječi valganciklovirom ili ganciklovirom uz smanjivanje intenziteta imunosupresijske terapije obzirom da se radi o oportunističkom patogenu.

Varicella zoster virus (VZV)

Kod transplantiranog bolesnika najčešće se radi o reaktivacija virusa zbog oslabljenog staničnog imuniteta pod utjecajem imunosupresije.

Infekcija VZV se može očitovati kao infekcija kože ili kao osip (varicella). U osnovi se radi o infekciji živca. Virus se nakon primoinfekcije zadržava u organizmu u latentnom stanju u senzornim ganglijima zadnjih korjenova leđne moždine i kranijalnih živaca. Kod transplantiranog bolesnika najčešće se radi o reaktivacija virusa zbog oslabljenog staničnog imuniteta pod utjecajem imunosupresije. Bolest je zbog visokog rizika pobolijevanja pa i smrtnosti potrebno pravovremeno prepoznati i liječiti uz smanjivanje intenziteta imunosupresijske terapije.

BK virus

Uvođenjem takrolimusa u imunosupresijske protokole intenzivira se problem BK nefropatije, pa upravo BK nefropatija postaje sve češći uzrok gubitka funkcije presatka.

U imunokompromitiranih osoba BK virus može uzrokovati široki raspon kliničkih sindroma, uključujući viruriju i viremiju, ulceracije uretera, stenozu uretera, hemoragijski cistitis i BK nefropatiju. Posttransplantacijski BKV infekcija nastaje reaktivacijom latentnog virusa u tkivu presatka. Replikacija virusa počinje rano nakon transplantacije i prolazi kroz stadije virurije, viremije i u konačnici nefropatije. Uvođenjem takrolimusa u imunosupresijske protokole intenzivira se problem BK nefropatije, pa upravo BK nefropatija postaje sve češći uzrok gubitka funkcije presatka. Nije poznat optimalan pristup liječenju, a pokušaji uključuju smanjivanje intenziteta imunosupresijske terapije (prvenstveno smanjivanjem doze mikofenolata), zamjenu inhibitora kalcijneurina mTOR inhibitorom, intravenske imunoglobuline i/ili ciprofloksacin.

Epstein-Barrov virus (EBV)

Primarna EBV infekcija u imunosuprimiranih bolesnika uzrokuje sindrom infektivne mononukleoze koji se očituje febrilitetom, atipičnom limfocitozom, s ili bez limfadenopatije, hepatosplenomegalije ili faringitisa.

EBV se aktivno umnožava u 20 do 30% transplantiranih bolesnika koji primaju imunosupresivnu terapiju održavanja, te u čak 80% bolesnika koji primaju terapiju antilimfocitnim protutijelima. Primarna EBV infekcija u imunosuprimiranih bolesnika uzrokuje sindrom infektivne mononukleoze koji se očituje febrilitetom, atipičnom limfocitozom, s ili bez limfadenopatije, hepatosplenomegalije ili faringitisa. Povremeno se susreću i meningitis, gastroenteritis, hepatitis, pankreatitis i/ili pneumonitis. EBV ima značajnu ulogu u razvoju posttransplantacijske limfoproliferativne bolesti (PTLD), koja nastaju kao posljedica nekontrolirane proliferacije B stanica pod utjecajem ovog virusa.

Virus hepatitisa C (HCV)

Infekcija virusom hepatitisa C ne predstavlja kontraindikaciju za transplantaciju bubrega ukoliko su očuvane struktura i funkcija jetre. Ipak, dugotrajno praćenje pokazuje da HCV-pozitivni bolesnici imaju kraće preživljenje i presatka i primatelja u odnosu na ostale bolesnike. Najizraženije je povećanje rizika smrti zbog sepse, a smatra se da osobito agresivan tijek ima HCV stečen u vrijeme transplantacije. Infekcija HCV se povezuje s povećanim rizikom novonastale šećerne bolesti nakon transplantacije, osobito u bolesnika liječenih takrolimusom. Povećan je i rizik razvoja posttransplantacijske nefropatije, najčešće membranoproliferativnog glomerulonefritisa. Danas su dostupni direktno djelujući antivirusni lijekovi koji se mogu primjenjivati nakon transplantacije bubrega, za razliku od interferona koji je bio kontraindiciran u bolesnika s transplantiranim bubregom zbog visokog rizika akutnog odbacivanja.

Virus hepatitisa B (HBV)

Bolesnici s kroničnom HBV infekcijom nakon transplantacije bubrega imaju lošiju prognozu u odnosu prema ostalim bolesnicima. 10-godišnje preživljenje u toj se skupini bolesnika kreće oko 55%.

Niti infekcija HBV ne predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za transplantaciju bubrega i primjenu imunosupresijske terapije. Ipak, bolesnici s kroničnom HBV infekcijom trebaju pažljivu procjenu prije transplantacije kako bi se odredio opseg jetrene lezije. Naime, transaminaze nisu pokazatelj stadija jetrene bolesti, te je u nekih bolesnika potrebno učiniti biopsiju jetre kako bi se procijenilo je li potrebna simultana transplantacija jetre i bubrega. Preporučuje se provedba antivirusne terapije prije transplantacije bubrega. Iako lamivudin uspješno eradicira virus u većine bolesnika sa završnim stadijem KBB, često se razvija rezistencija na lijek. Bolesnici s kroničnom HBV infekcijom nakon transplantacije bubrega imaju lošiju prognozu u odnosu prema ostalim bolesnicima. 10-godišnje preživljenje u toj se skupini bolesnika kreće oko 55%, dok u općoj populaciji transplantiranih bolesnika doseže 80%. HBV pozitivni bolesnici imaju povećanu učestalost infekcija, te skraćeno preživljenje presatka. Vodeći uzroci smrti u toj skupini bolesnika su jetrena bolest i sepsa.

Gljivične infekcije

Transplantacija bubrega se povezuje s najmanjom incidencijom invazivnih gljivičnih infekcija od svih transplantiranih solidnih organa (oko 3,5% bolesnika). Incidencija glavnih invazivnih gljivičnih infekcija među bolesnicima sa transplantiranim bubregom je za Aspergillus 0-26%, Candida 76-95%, Cryptococcus 0-39% i druge gljive 0-39%. Liječenje gljivičnih infekcija može biti komplicirano interakcijama lijekova. Odabir antifungika trebao biti vođen očekivanim patogenom i mjestom infekcije i potencijalom za interakcije s drugim lijekovima. Kod sumnje na gljivičnu infekciju terapiju treba započeti odmah, prije prispjeća kultura, a po njihovom prispjeću terapiju prilagoditi prema izoliranom patogenu i prema antibiogramu. Aspergiloza je oportunistička gljivična infekcija. Rijetko se javlja u imunokompetentnog domaćina. Smrtnost kod Aspergiloze u bolesnika s transplantiranim bubregom doseže 68%. Infekcija se može prezentirati kao kavitirajuća plućna bolest, difuzna plućna bolest ili bolest središnjeg živčanog sustava s lošom prognozom.

Metaboličke komplikacije

Metaboličke komplikacije su odraz kombinacije KBB i primjene imunosupresijskih lijekova. Naime, KBB je sistemska bolest i kao takva pogađa sva tkiva i organe s posljedičnim teškim metaboličkim promjenama koje su prisutne i prije transplantacije. Transplantacijom bubrega se ispravlja uremija, ali nije moguće vratiti kotačić vremena unatrag i samo izbrisati promjene u organizmu koje su nastale zbog KBB i zbog nadomještanja bubrežne funkcije dijalizom.

Dislipidemija

Hiperkolesterolemija je prisutna u do 90% bolesnika, a doprinose joj genska predispozicija, debljina, disfunkcija presatka, proteinurija, šećerna bolest, imunosupresivi i antihipertenzivi.

Poremećaji lipida češći su u bolesnika s transplantiranim bubregom nego u općoj populaciji. Podrazumijevaju visoke razine serumskog kolesterola i triglicerida. Često se nalaze i visoke razine LDL-kolesterola, lipoproteina (a) i apolipoproteina B. HDL-kolesterol je najčešće snižen, ali može biti i povišen ili normalan. Hiperkolesterolemija je prisutna u do 90% bolesnika, a doprinose joj genska predispozicija, debljina, disfunkcija presatka, proteinurija, šećerna bolest, imunosupresivi i antihipertenzivi. Od imunosupresiva se s dislipidemijom najviše povezuju kortikosteroidi, inhibitori kalcijneurina (ciklosporin i takrolimus), te mTOR inhibitori (sirolimus i everolimus).

Šećerna bolest

Šećerna bolest je vodeći uzrok razvoja završnog stadija KBB u razvijenim zemljama svijeta, pa oko 20% bolesnika na listama čekanja ima dijabetičku nefropatiju kao osnovnu bubrežnu bolest.

U primatelja bubrega razlikuju se dva tipa šećerne bolesti: šećerna bolest kao uzrok završnog stupnja zatajenja bubrega i novonastala šećerna bolest (NODAT). Šećerna bolest je vodeći uzrok razvoja završnog stadija KBB u razvijenim zemljama svijeta, pa oko 20% bolesnika na listama čekanja ima dijabetičku nefropatiju kao osnovnu bubrežnu bolest. Incidencija NODAT se kreće od 2-50% u prvoj posttransplantacijskoj godini. Kako pojam NODAT ne uključuje stanja poremećaja glikemije na tašte i poremećaj tolerancije glukoze koji predstavljaju sličan rizik kao i razvijena šećerna bolest uveden je pojam hiperglikemije povezane s transplantacijom. Najčešći čimbenici rizika povezani s NODAT-om ili hiperglikemijom nakon transplantacije su: rasa-crnci i hispanci, starija dob, pretilost, obiteljska anamneza i HCV infekcija. Sa razvojem NODAT-a se povezuje uporaba imunosupresiva kao što su kortikosteroidi, CNI (osobito takrolimus) i mTOR inhibitori. Šećerna bolest ima značajan negativni utjecaj na preživljenje i presatka i primatelja.

Zloćudni tumori

Transplanatcija bubrega značajno povećava rizik razvoja zloćudnih tumora. Prema podacima velikih registara, 20 godina po transplantaciji skoro 40% bolesnika razvije neki od tumora. Najčešće se radi o tumorima kože, ali se nakon transplantacije značajno češće nego u općoj populaciji javljaju i brojni drugi tumori poput Kaposijevog sarkoma, limfoproliferativnih bolesti i tumora bubrega. Vjeruje se da je povećana pojavnost tumora u toj populaciji bolesnika jednim dijelom posljedica same imunosupresijske terapije, a drugim dijelom različitih virusnih infekcija (primjerice virusi hepatitisa B i C, humani herpes virusi, papiloma virusi, Epstein-Barrov virus i drugi). Naravno da na povećanje rizika pojave tumora utječu i dob primatelja, duljina izloženosti imunosupresijskoj terapiji, duljina liječenja dijalizom, vrsta i intenzitet imunosupresije, genetski čimbenici, kao i čimbenici okoliša (pušenje, prehrambene navike, debljina).

Bolesnik koji razvije zloćudni tumor nakon transplantacije bubrega treba biti dobro informiran o svom stanju i prognozi te u suradnji s liječnicima transplantacijskog tima i s onkolozima donijeti odluku o daljnjem liječenju. Jedna opcija je potpuno ukidanje imunosupresijske terapije koje zahtijeva i graftektomiju, drugo je smanjivanje postojeće imunosupresije uz pažljivo praćenje bolesnika, a kao treća opcija se izdvaja zamjena inhibitora kalcijneurina mTOR inhibitorom (sirolimus ili everolimus).

Srčanožilne komplikacije

Prethodno prisutna srčanožilna bolest je najvažniji čimbenik za napredovanje srčano-krvožilne bolesti nakon transplantacije bubrega.

Srčanožilne bolesti su vodeći uzrok smrti u bolesnika s KBB bez obzira na stadij bolesti. Rizik se dodatno pojačava nakon započinjanja nadomještanja bubrežne funkcije dijalizom zbog dodatnih čimbenika rizika kao što su proteinsko-energetska pothranjenost, endotelna disfunkcija, oksidativni stres...

Specifični čimbenici rizika u nastanku srčano-krvožilnih bolesti nakon transplantacije bubrega su prethodna bolest srca i krvnih žila, arterijska hipertenzija, kronično zatajivanje funkcije presatka bubrega, hiper/dislipidemija, šećerna bolesti, anemija, pušenje i imunosupersija. To su čimbenici na koje treba usmjeriti pozornost i smanjiti njihov utjecaj, obzirom sa su promjenjivi.

Prethodno prisutna srčanožilna bolest je najvažniji čimbenik za napredovanje srčano-krvožilne bolesti nakon transplantacije bubrega. Zbog toga je prije transplantacije potrebno dijagnosticirati i liječiti bolesti koronarnih arterija kao i zatajivanje srca uslijed bolesti srčanih zalistaka, kardiomiopatije ili perikarditisa.

Hematološke komplikacije

Hematološke komplikacije nakon transplantacije bubrega su najčešće posljedica toksičnog djelovanja imunosupresijskih ili drugih lijekova koji se rabe u kombinaciji s imunosupresivima, infekcija, ali i disfunkcije presatka. Moguće je zahvaćanje svih krvnih loza, pojedinačno ili u kombinaciji.

Anemija se javlja u tridesetak posto bolesnika s transplantiranim bubregom. Najčešća je u prvim mjesecima po transplantaciji, da bi joj pojavnost ponovno porasla više godina od transplantacije kada je često povezana s kroničnom disfunkcijom presatka. Uzroci anemije uvelike ovise o stadiju nakon transplantacije. Uključuju skraćen vijek eritrocita, gubitak krvi i inhibiciju hematopoeze. Od čimbenika koji utječu na pojavnost anemije nakon transplantacije bubrega treba izdvojiti vrstu i intenzitet imunosupresijske terapije (antimetaboliti> mTORi> inhibitori kalcijneurina). Anemiji doprinose i ostali lijekovi poput antivirusnih lijekova, inhibitora renin-angiotenzin sistema, nekih antiulkusnih lijekova, antibiotika i infekcije (primjerice parvovirusom). Bolesnici liječeni azatioprinom često imaju makrocitnu anemiju.

Posttransplanatcijska eritrocitoza (PTE) se definira kao trajno povišen hematokrit iznad 50%. Može se javiti u dvadesetak posto bolesnika. Najčešća je u prve dvije godine po transplantaciji. Etiologija PTE još nije posve jasna. Povezuje se s neprimjerenom proizvodnjom endogenog eritropoetina koji može biti u relativnom ili apsolutnom suvišku. Tromboemboličke komplikacije se javljaju u 10 do 30% bolesnika s PTE. Većina bolesnika dobro odgovara na terapiju blokatorima renin-angiotenzin sistema (smatra se da potiču apoptozu eritroidnih prekursora), a može se koristiti i teofilin, ali ga bolesnici obično teže podnose nego inhibitore angiotenzin konvertaze. Dio bolesnika povremeno treba flebotomije pri kojima se odstranjuje oko 400 ml pune krvi. Terapijski cilj je hematokrit niži od 50%.

Poslijetransplantacijska trombotička mikroangiopatija (TMA) može se javiti u sklopu povrata atipičnog hemolitičko uremijskog sindroma (HUS) ili se može razviti de novo.

Disfunkcija presatka

Disfunkcija presatka može biti akutna ili kronična.

Akutna disfunkcija presatka

Akutna disfunkcija presatka se može definirati kao akutno oštećenje presatka koje se u neposrednom poslijetransplantacijskom razdoblju očituje odgođenom funkcijom presatka, a kada se funkcija presatka uspostavi, porastom serumskog kreatinina za 25% iznad uobičajene vrijednosti.

Uzroci akutne disfunkcije presatka ovise o vremenu nakon transplantacije i sažeto su prikazani u Tablici.

Tablica 2. Uzroci akutne disfunkcije presatka ovisno o vremenu proteklom od transplantacije

Vremenski period

Grupa uzroka disfunkcije

Uzroci disfunkcije

Neposredna disfunkcija presatka (prvih 7 dana)

Prerenalni

arterijska hipotenzija

hipovolemija

tromboza bubrežne vene ili arterije

embolija bubrežne arterije

Renalni

akutna tubularna nekroza

hiperakutno odbacivanje

akutno odbacivanje

oksaloza

Postrenalni

disfunkcija mokraćnog mjehura

hipertrofija prostate

opstrukcija uretera zbog uretralne nekroze s „leakom“ urina s urinomom

opstrukcija uretera hematomom ili seromom

Rana disfunkcija presatka (nakon prvih 7 dana do 12. tjedna)

Prerenalni

hipovolemija

limfocela, hematom ili serom koji ometaju protok krvi kroz arteriju ili venu presatka

Renalni

akutno odbacivanje presatka

nefropatija uzrokovana kalcineurinskim inhibitorima

infekcije (uroinfekcije, citomegalovirus, BK virus)

povrat osnovne bolesti (fokalna segmentalna glomeruloskleroza, hemolitičko uremijski sindrom…)

postrenalni

hipertrofija prostate

disfunkcija mokraćnog mjehura

opstrukcija uretera zbog uretralne nekroze s „leakom“ urina i urinomom

opstrukcija uretera limfocelom, hematomom ili seromom

Kasna disfunkcija presatka (12 tjedana nakon transplantacije)

prerenalni

hipovolemija

stenoza renalne arterije

limfocela ili serom koji ometaju protok krvi kroz arteriju ili venu presatka

renalni

akutno odbacivanje presatka

nefropatija uzrokovana kalcineurinskim inhibitorima

infekcije (uroinfekcije, citomegalovirus, BK virus)

povrat osnovne bolesti (fokalna segmentalna glomeruloskleroza, hemolitičko uremijski sindrom…)

De novo bubrežna bolest (ATN uslijed sepse ili nefrotoksina, razvoj de novo glomerulonefritisa ili intersticijski nefritis uzrokovan lijekovima ili infekcijom

postrenalni

opstrukcije uretera bubrežnim kamencem

stenoza uretera uslijed ishemije ili infekcije BK virusom

opstrukcija uretera limfocelom

Preuzeto iz: Bašić-Jukić N, Kaštelan Ž i sur. Transplantacija bubrega. Medicinska naklada, Zagreb, 2016.

Kronična disfunkcija presatka

Termin kronična disfunkcija presatka se odnosi na sveobuhvatne patološke promjene bubrežnog presatka koji zatajuje. Radi se o kliničkom sindromu s brojnim mogućim uzrocima imunološke i neimunološke prirode. Odgovorna za većinu gubitaka presatka, ako se izuzme smrt primatelja. Temeljni patohistološki nalaz je nespecifična intersticijska fibroza i tubularna atrofija uz specifične promjene glomerula i krvnih žila. Etiologija kronične disfunkcije presatka uključuje imunološke i neimunološke čimbenike (Slika 1).

Vrlo važan uzrok razboja kronične disfunkcije presatka je povrat osnovne bolesti u presadak. U tablici su navedene različite glomerulopatije koje se mogu vratiti u presađeni bubreg, ali treba naglasiti da se može razviti i de novo glomerulonefritis. Veliki problem predstavlja nepoznavanje osnovne bubrežne bolesti u velikog dijela bolesnika (oko 35%).

Tablica. Stopa povrata osnovne bolesti u presađeni bubreg i stopa gubitka funkcije presatka. 

VRSTA GN

STOPA POVRATA

(%)

STOPA GUBITKA

(%)

FSGS

MN

MPGN tip 1

MPGN tip 2

Anti-GBM nefritis

ANCA vaskulitisi

IgAN

Idiopatski HUS

20-40

10-30

20-33

67-100

5

0-20

7-30

33-82

20

50

Visoka

34-66

Moguća

8

3-16

90

GN, glomerulonefritis; ANCA, anti-neutrofilna citoplazmatska protutijela; FSGS, fokalna segmentalna glomeruloskleroza; GBM, glomerularna bazalna membrana; HUS, hemolitičko uremijski sindrom; IgAN, IgA nefropatija; MPGN, membranoproliferativni glomerulonefritis; MN, membranska nefropatija. Preuzeto iz: Bašić-Jukić N, Kaštelan Ž i sur. Transplantacija bubrega. Medicinska naklada, Zagreb, 2016.

Biopsije presatka

Najčešća komplikacija biopsije je krvarenje.

U dijagnostici akutne i kronične disfunkcije presatka ključno mjesto ima biopsija. Biopsije presatka mogu biti protokolarne ili indikacijske. Ukoliko se u transplantacijskom centru ne rade protokolarne biopsije, prag za donošenje odluke o indikacijskoj biopsiji mora biti nizak, što znači da svako pogoršanje funkcije presatka s ili bez pojave proteinurije treba predstavljati indikaciju za biopsiju. Biopsiju bubrežnog presatka treba uzeti u obzir nakon isključenja drugih uzroka disfunkcije kao što su opstrukcija, akutna nefrotoksičnost uzrokovana inhibitorima kalcijneurina, dehidracija, hipoperfuzija presatka, neregulirana hipertenzija i sepsa.

Najčešće indikacije za biopsiju uključuju:

  1. sumnju na akutno odbacivanje
  2. sumnju na povrat osnovne bolest
  3. poboljšanje dijagnostike ili terapije, u prisutnoj hipertenziji i proteinuriji
  4. odluka o promjeni imunosupresijske terapije

Nadalje, biopsije se kao što je već naglašeno mogu raditi protokolarno u određenim vremenskim periodima nakon transplantacije, a u nekim se centrima radi i nulta biopsija.

Najčešća komplikacija biopsije je krvarenje.

U liječenju kronične disfunkcije presatka najvažnije su preventivne mjere i probir bolesnika, a djelovanjem na promjenjive čimbenike rizika pokušava se produljivi vijek presatka (TablicaI

Tablica. Mogućnosti liječenja kronične disfunkcije presatka.

Liječenje kronične disfunkcije presatka

Prevencija i probir

  • Minimalizirati ishemijsko-reperfuzijsko oštećenje (kratko vrijeme ishemije, optimalna eksplantacija i transport)
  • Minimalizirati davatelj-primatelj histoinkompatibilnost
  • Rana dijagnoza i učinkovito liječenje akutnog odbacivanja
  • Rana optimalna imunosupresija (uključujući rano uvođenje CNI i protutijelaprotiv receptora za IL-2 u primatelja sa srednjim i visokim imunološkim rizikom)
  • Kontrola ranog subkliničkog odbacivanja
  • Profilaksa CMV valganciklovirom ili valaciklovirom
  • Rani probir na BK (osobito uz visoke doze imunosupresiva)
  • Praćenje bubrežne funkcije, analiza urina (glomerulonefritis) i slikovno praćenje (opstrukcija)
  • Suradljivost primatelja

Kontrola čimbenika progresije

  • Kontrola hipertenzija (ACEi i ARB s ciljem ograničavanja ožiljkavanja, blokatori kalcijskih kanala ili β blokatori uz dodatak diuretika)
  • Ne dodavati sol, prestati  pušiti, kontrolirati profil  lipida, regulirati tjelesnu masu
  • Kontrola dijabetesa i uroinfekata
  • Smanjiti (ili ukinuti ili zamijeniti) CNI nakon dugog vremena primjene u primatelja s niskim i drednjim imunološkim rizikom (ako se razvije kronična disfunkcija presatka ili kalcijneurinska nefrotoksičnost)
  • Nastojati izbjeći subdoziranje imunosupresije u kasnoj fazi (zbog rizika od subkliničkog odbacivanja)
  • Uskladiti imunosupresiju s imunološkim rizikom i anamnezom odbacivanja
  • Liječenje akutnih zbivanja (sepsa, akutna tubularna nekroza) s prilagodbom i eventualnim ponovnim uvođenjem imunosupresivne terapije nakon zbrinjavanja akutnog zbivanja
  • Praćenje i prevencija neoplazmi i srčanožilnih čimbenika rizika

Preuzeto iz: Bašić-Jukić N, Kaštelan Ž i sur. Transplantacija bubrega. Medicinska naklada, Zagreb, 2016.

Zatajivanje funkcije presatka

Presađeni bubreg ima ograničeni vijek. Desetogodišnje preživljenje presatka se kreće u rasponu od 50 do 75%. Kada zataji njegova funkcija bolesnik se može podvrgnuti drugoj transplantaciji ili može ponovno započeti s peritonealnom dijalizom ili hemodijalizom. Važno je naglasiti da se imunosupresija ukida postupno obzirom da bolesnik može razviti akutno odbacivanje i nakon zatajivanja funkcije presatka. Klasični znakovi odbacivanja u takvim slučajevima uključuju bolnost presatka koji je obično uvećan, hematuriju i febrilitet. Tada je najčešće potrebno napraviti graftektomiju.

Literatura

  1. Abbas F, El Kossi M, Jin JK, Sharma A, Halawa A. Recurrence of primary glomerulonephritis: Review of the current evidence. World J Transplant. 2017; 24;7(6):301−16.
  2. Au E, Wong G, Chapman JR. Cancer in kidney transplant recipients. Nat Rev Nephrol. 2018 (u tisku).
  3. Bašić-Jukić N, Kaštelan Ž i sur. Transplantacija bubrega. Medicinska naklada, Zagreb, 2016.
  4. Bunthof KLW, Hazzan M, Hilbrands LB. Review: Management of patients with kidney allograft failure. Transplant Rev (Orlando). 2018; 32(3):178−86.
  5. Lim MA, Kohli J, Bloom RD. Immunosuppression for kidney transplantation:Where are we now and where are we going? Transplant Rev (Orlando). 2017;31:10−17.
  6. Matinfar M, Shahidi S, Feizi A. Incidence of nonmelanoma skin cancer in renal transplant recipients: A systematic review and meta-analysis. J Res Med Sci. 2018; 23:14.
  7. Pascual M, Theruvath T, Kawai T, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB. Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation. N Engl J Med 2002 21; 346:580−90.
  8. Rao NN, Coates PT. Cardiovascular Disease After Kidney Transplant. Semin Nephrol. 2018; 38(3):291−7.
  9. Scadden JR, Sharif A, Skordilis K, Borrows R. Polyoma virus nephropathy in kidney transplantation. World J Transplant. 2017; 7(6):329−38.
  10. Somerville L, Doucette K. Hepatitis C: Current Controversies and Future Potential in Solid Organ Transplantation. Curr Infect Dis Rep. 2018; 20(7):18.
  11. Yi SG, Knight RJ, Lunsford KE. BK virus as a mediator of graft dysfunction following kidney transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2017; 22(4):320−7.
  12. Zoccali C, Vanholder R, Massy ZA, i sur. European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) Working Group of the European Renal Association – European Dialysis Transplantation Association (ERA-EDTA). The systemic nature of CKD. Nat Rev Nephrol. 2017; 13(6):344−58.

OGLASI
Andol effectAndol PROGastal
OGLAS
Maxirino
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: