x
x

Akutni koronarni sindrom u bolnici IV kategorije u doba COVID-19 pandemije

  Igor Mokricki, dr. med., spec.internist, supspec.kardiolog

  14.07.2020.

Sve se promijenilo sredinom ožujka ove godine. Pred svima se pojavio novi javnozdravstveni problem koji je na stranu stavio sve što je do sada bilo organizacijski i terapijski postavljeno kao standard. Toliko je sve izmijenilo da se i akutni koronarni sindrom kao „javnozdravstveni ubojica broj 1“ počeo razmatrati i postao predmet dogovora između kolega o pristupu njegovom liječenju. Bolnica IV kategorije u kojoj radim, kao i svaka bolnica IV kategorije, drugačije je organizirana, ovisna o drugim zdravstvenim ustanovama više kategorije i za značajan broj bolesti nije samodostatna.

Akutni koronarni sindrom u bolnici IV kategorije u doba COVID-19 pandemije

Liječenje akutnog koronarnog sindroma u doba COVID-19 u regionalnoj bolnici

Česti faktori koji utječu na ozbiljnost kliničke slike su šećerna bolest tipa 2, hipertenzija, pretilost, muški spol i starija životna dob.

Poseban problem koji se nametnuo je bilo liječenje akutnog koronarnog sindroma (AKS). Isti do sada nije bio problem jer smo se, zahvaljujući odličnoj suradnji s naprednim PCI centrom u Slavonskom Brodu, osjećali kao da odjel invazivnog kardiološkog liječenja imamo gotovo pod „istim krovom“. Kardiologija u Slavonskom Brodu nam je nudila gotovo sve usluge tako da je samo minimalni broj bolesnika prema njihovim uputama išao prema centrima izvrsnosti kao kompletna patologija koja je zahtijevala kardiokirurško liječenje.

Novi događaji su populaciju bolesnika s kardiovaskularnim događajima pokazali kao vulnerabilnu ciljnu skupinu za infekciju sa SARS-CoV-2 1 virusom, i ne samo vulnerabilnu ,već i kao populaciju s predispozicijom za teži oblik bolesti. Stanje se komplicira činjenicom da su komorbiditeti, koji su vrlo često pridruženi ovim bolesnicima, dodatni komplicirajući faktor (šećerna bolest tipa 2, hipertenzija, pretilost, muški spol, starija životna dob i drugi).

Jasno je bilo da AKS (akutni koronarni sindrom) neće nestati u vremenu pandemije te se za isti trebalo organizacijski pripremiti. Priprema je zahtijevala pomno promišljanje o zadržavanju standarda liječenja AKS-a kao i pridržavanje preventivnih epidemijskih mjera zbog pandemije COVID-19 infekcije. Bolnički sustavi su postali „zatvoreni“ uz detaljnu epidemiološku procjenu trenutnog stanja, kako bolesnika tako i stanja na terenu. Prateći iskustva drugih u regiji vidjelo se da se prodor infekcije u bolnički sustav treba zaustaviti pod svaku cijenu, odnosno kanalizirati u ustanove koje su organizacijski i stručno bile spremne na to i s adekvatnom opremom.

Bolnica IV kategorije bi bila spremna voditi i liječiti samo blage slučajeve bolesnika oboljelih od COVID-19. Svaki drugi slučaj bi trebao ići prema višim medicinskim centrima kako je ranije bilo odlučeno.

Kako organizirati rad i protokole, koje su smjernice, kako organizirati „izolaciju“?

Za bolesnika koji su imali dokazanu COVID-19 infekciju bio je organiziran izolacijski prostor gdje su bili liječeni prema pravilima struke, a za najteže bolesnike bio je pripremljen poseban prostor s respiratorima.

S obzirom da se radi o novom virusu, svako iskustvo je bilo novo, svako znanje korisno. Jasno se znalo da se radi o bolesti koja podmuklo mobilizira veliki broj bolesnika, da se vrlo lako širi te troši resurse bolničkog sustava (oprema, prostor, ljudi). U svjetlu toga i sami smo se pokušali organizirati.

Nisu postojale smjernice koje bi pokazale u kojemu smjeru treba ići. Sve što se pratilo kroz medicinsku literaturu je bilo na razini preporuka temeljenih na pozitivnim i negativnim iskustvima. Kroz sva iskustva se provlačilo da je izolacija jedini pravilan pristup liječenju. Slijedom toga, i sami smo pristupili „izolaciji“ bolnice i pokušaju da se sami uhvatimo u koštac s ovom situacijom. „Izolacija“ bi trebala biti dvosmjerna: kontrolirati ulazak bolesnika u našu bolnicu te kontrolirati odlazak bolesnika na invazivnu obradu i liječenje u više medicinske centre.

„Izolacija“ naše bolnice je provedena na nekoliko razina. U internom odjelu će se liječiti bolesnici s kardiovaskularnim bolestima koji nisu febrilni te imaju jasnu negativnu epidemiološku anamnezu.

Pristup takvom bolesniku je bio u skladu s važećim smjernicama nacionalnog kardiološkog društva te u skladu sa smjernicama Europskog kardiološkog društva, a koje smo i do sada primjenjivali. Pristup liječenju takvih bolesnika se nije mijenjao. Uz svu obradu koje je postavljena kao standard kod takvih bolesnika uziman je bris na SARS-CoV-2 kao mjera za pripreme za eventualnu akutizaciju stanja te premještaj u drugu ustanovu.

Bolesnike, koji su bili febrilni te koji su imali suspektnu epidemiološku anamnezu, smo zbrinjavali u odjelu organiziranom kao izolacija te prema smjernicama za bolest zbog koje su primljeni. Laboratorijska obrada kao i druga UZV, Rtg odnosno EKG obrada je bila dostupna i spremna za praćenje bolesnika. Obavezna paleta pretraga je proširena obaveznim uzimanjem brisa na SARS_CoV-2 virus. Po pristizanju negativnog brisa bolesnici bi se premještali u interni odjel radi nastavka liječenja. Svaki bolesnik koji je zahtijevao intervenciju izvan „izolacije“ je zbrinut s posebnim oprezom uz intervenciju na prostoru kojim je bolesnik transportiran ili u kome se provodio dijagnostički postupak.

Bitno je reći da je bolnica IV kategorije imala jasan hodogram upućivanja bolesnika s teškim oblikom COVID-19 infekcije u nadležni respiracijski centar te jasan hodogram ponašanja medicinskog osoblja kao i kasnijeg postupanja (mjere samoizolacije, praćenja, testiranja). Bolesnici koji su se prezentirali s AKS-om su zahtijevali obaveznu konzultaciju s nadležnim PCI centrom. Tek nakon razmatranja cjelokupne situacije odlučivalo bi se o transportu u PCI centar ili „konzervativnom liječenju“. Hodogram vraćanja bolesnika iz PCI centra u našu bolnicu nije mijenjan –  bolesnici su se nastavljali liječiti prema preporukama primjenjivanima i ranije.

Organizacija osoblja bolnice

Ovakva organizacija za bolnicu niže kategorije predstavlja izazov po pitanju medicinskog osoblja (liječnika, srednjeg i pomoćnog medicinskog osoblja), prostora, aparature. S obzirom na veliki broj radilišta koja su aktivna u isto vrijeme bilo je potrebno mobilizirati i neinternističko osoblje koje je u tom trenutku bilo raspoloživo što je značilo brzu edukaciju, i uzimanje ciljane anamneze. Isto osoblje nije radilo preglede, ali je bilo zaduženo za trijažu bolesnika na „pravo mjesto“ što je bilo vrlo važno jer kontaminacija jednog mjesta znači zatvaranje istoga, mogući prodor bolesti u bolnicu te mijenjanje karaktera bolnice u COVID-19 bolnicu. Internisti su i dalje obavljali sve zahtjeve koji su pred njih postavljeni. Sva radilišta su bila pokrivena „internim odjelom“.

Od trenutka kada su se počele provoditi mjere preporučene od stožera, na našu sreću, u našoj bolnici je zabilježen samo 1 slučaj SARS-CoV-2 pozitivnog bolesnika koji je liječenje proveo u samoizolaciji. Interesantno je da taj bolesnik nije imao niti jedan simptom bolesti što ga je činilo vrlo opasnim („super prenositelj“). Kasnije mjere ograničenog kretanja te trajanje izolacije su zapravo u našoj županiji pokazali vrlo dobre rezultate.

Upravo mali broj zaraženih i oboljelih se predstavlja kao još jedna nepoznanica u ovoj jednadžbi organizacije bolnice jer je teško dati konačni odgovor je li organizacija koja je postavljena dovoljno dobra, je li provediva u scenariju većeg broja oboljelih te što bi se dogodilo u slučaju prodora bolesti u bolnicu. Možemo si postaviti hipotetsko pitanje: Kako se tada organizirati u slučaju prodora infekcije u bolnicu?

Nepredviđene okolnosti i kako se nositi s njima

Vrlo interesantan podatak je da se u periodu, koji se odnosi na period od proglašenja epidemije te „zatvaranja“ sustava i ograničavanja svih aktivnosti na terenu, u našoj bolnici bilježi značajno manji broj bolesnika koji su se prezentirali AKS-om. Broj STEMI-a se značajno smanjio i svi su zbrinuti s PCI-jem te kasnije premješteni u naš odjel radi nastavka liječenja. Također je značajno manji broj bolesnika s NSTEMI-jem, a posebno je bio manjio broj bolesnika s nestabilnim naginom pectoris. Navedeno se može objasniti jedino smanjenjem aktivnosti bolesnika kao provocirajućeg faktora koji bi provocirao AKS. Navedeno se pokazalo kao točnim jer po popuštanju mjera i povećanjem aktivnosti bolesnika uz lijepo i toplo vrijeme u hitnu službu internog odjela se ponovo počinje javljati AKS kao učestala radna, ali i konačna dijagnoza.

Navodim organizaciju koja je provedena, ali sve je moglo biti i drugačije. Naime, nadležni PCI centar je bio zatvoren u trajanju od oko 3 tjedna zbog boravka osoblja u samoizolaciji zbog COVID-19 pozitivnog medicinskog osoblja. Promptno je redefiniran nadležni PCI centar koji nam je sada bio Osijek. To je tražilo dodatno promišljanje i odgovornost jer je Osijek bio nadležni regionalni i respiracijski centar te regionalni centar izvrsnosti ne samo za internističku patologiju, već kao KBC nadležni centar za gotovo sva medicinska stanja. S obzirom da transport u Osijek zahtijeva i duži vremenski period, dio bolesnika s infarktom srca bi premašili „zlatni period“ za intervenciju te se kao mjera zbrinjavanja ponovo preporučila fibrinoliza alteplazom kao primarni postupak koji bi se proveo u našoj bolnici. Invazivno kardiološko liječenje bi se svakako dogovaralo za svakog bolesnika individualno. Kod bolesnika kod kojih fibrinoliza nije dala dobre učinke, posebno mlađe živote dobi, čak i kod bolesnika s COVID-19 bi se osiguralo invazivno kardiološko liječenje uz prethodnu najavu radi pripreme centra za prihvat takvog bolesnika.

Najčešći simptomi COVID-19, procjena zdravstvenog stanja oboljelih i preporuke za liječenje

Na kraju navodim samo pregled najčešćih simptoma te pristup terapiji koji se može provoditi u svim zdravstvenim ustanovama. Teški klinički slučajevi moraju biti zbrinuti u većim medicinskim centrima, ali, na sreću, većima bolesnika je s blagom kliničkom slikom koja se može liječiti te svakako pratiti i u manjim bolnicama.

Najčešći klinički simptomi oboljelih od COVID-19 su:

  • kašalj (69%),
  • temperatura (44%),
  • umor (38%),
  • iskašljavanje (34%),
  • otežano disanje (19%),
  • bolovi u mišićima (15%),
  • glavobolja (14%),
  • zimica (12%),
  • začepljen nos (5%),
  • mučnina i povraćanje (5%),
  • proljev (4% ) i
  • ostali simptomi (24%).

Procjena zdravstvenog stanja oboljelih od COVID-19 i preporuke za njihovo liječenje

U situaciji kada moramo telefonski ili putem video-poziva procijeniti zdravstveno stanje oboljele osobe, prvo o čemu je potrebno razmišljati su kronične bolesti oboljele osobe te trenutačno zdravstveno stanje: tahikardija preko 100/min, temperatura viša od 38 °C, hipotenzija sa sistoličkim tlakom ispod 80 mmHg, vrijednosti GUK-a preko 20 mmol/L te saturacija O₂ manja od 94%.

Kod bolesnika s blagim oblicima bolesti i bez čimbenika rizika provodi se simptomatsko liječenje.

Bolesnici s čimbenicima rizika i/ili teškim oblicima bolesti liječe se:

• hidroksiklorokin 2 x 400 mg per os 1. dan, potom 2 x 200 mg per os kroz 4 dana (ukupno 5 dana), ili

• klorokin fosfat 1 x 1500 mg per os za kritično oboljele i 1000 mg per os za ostale kroz 5 dana ili

• lopinavir/ritonavir 2 x 2 tablete ili

• remdesivir (1x dan 200 mg i. v. jednokratno, potom 100 mg i. v. dnevno ) kroz 10 dana.

Liječenje plazmom

U Francuskoj je započelo kliničko ispitivanje transfuzijom plazme pacijenata koji su preboljeli COVID-19, a koja sadrži protutijela na SARS-CoV-2.

Zaključak

Trenutno epidemija ima silazni smjer i očekivati je period smirivanja do jeseni kada se očekuje ponovno javljanje. Ne zna se kakav će tijek imati. Španjolska gripa se javila u 3 vala. Prvi je bio slabiji nakon kojeg su uslijedila još 2 jača sezonska perioda s višom smrtnosti. COVID-19 za sada u velikom broju slučajeva pokazuje blagu kliničku sliku.

Navedeni tekst je prikaz organizacije u našoj bolnici te prilika da se usporedi naša organizacija s drugima koji se nalaze u sličnim organizacijskim situacijama. Jasno je da postoji još veliki broj stvari koje se mogu promijeniti i poboljšati, a iste možemo popraviti samo ako podijelimo naša iskustva sa svim drugima. Na žalost, vjerojatno ćemo to morati i napraviti jer je COVID-19 došao i neće nestati, a mi se moramo trenutno prilagoditi njemu, bar dok ne napravimo preventivno cjepivo, a u konačnici i lijek. S obzirom na sva događanja vjerujem da COVID-19 infekcija nije posljednja situacija u kojoj ćemo se naći i koja će zahtijevati ovakve ekstremne organizacijske mjere.

Sigurno se moraju promijeniti i preporuke i razmišljanja u Hrvatskoj po pitanju broja bolničkih kreveta, s posebnim naglaskom na broj intenzivnih kreveta (postotak kojih iznosi 3% od ukupnog broja kreveta). To pokazuje stanje u Italiji, Španjolskoj, Švicarskoj. Nadalje, bolnicama niže kategorije se mora dozvoliti mogućnost da se razvijaju po pitanju zbrinjavanja bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja jer, u vremenu bez epidemije, transportirati se može samo bolesnik koji je stabiliziran i spreman podnijeti transport.

Sve u svemu, čeka nas vrlo zahtjevan i vrlo intenzivan period, a do tada i dalje ostaje odgovornost da među brojnima prepoznamo bolesnike koji su SARS-CoV-2 pozitivni, posebno one s blagim simptomima, ali i one asimptomatske. Suradnja bolničkog sustava, hitne medicinske pomoći i liječnika obiteljske medicine u periodu epidemije mora biti na najvišem mogućem nivou uvažavajući prepoznavanja i sumnje svih sudionika te provoditi preporuke izdane od nadležnih.

Tijekom cijelog teksta namjerno ne spominjem epidemiološku službu koja prema svojim pravilima prati, organizira te daje preporuke nadležnim stožerima za dalje postupanje.

Literatura

  1. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology
  2. https://www.hzjz.hr/priopcenja-mediji/koronavirus-najnoviji-podatci/
  3. http://zzjzbpz.hr/novosti/710-koronavirus-najnoviji-podatci.html
  4. https://www.kardio.hr/2020/04/17/covid-19-pandemic-and-cardiac-imaging-eacvi-recommendations-on-precautions-indications-prioritization-and-protection-for-patients-and-healthcare-personnel/
  5. https://www.bolnicang.hr/category/novosti/

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxirinoGastalAndol PRO
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
Video sadržaj trenutno nije dostupan.
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: