x
x

Zbrinjavanje bolesnika s akutnim koronarnim sindromom u vrijeme COVID-19

  Dr. sc. Ivan Barišić, dr. med., internist, kardiolog

  25.06.2020.

U područjima s lokalnom transmisijom i velikim rizikom od COVID-19 infekcije, svaki novoprimljeni koronarni bolesnik treba biti tretiran kao potencijalno pozitivan, mora nositi kiruršku masku te mu se mora što hitnije uzeti nazofaringealni bris i učiniti RT-PCR test na SARS-Cov-2 virus. Pandemija COVID-19 ne bi trebala kompromitirati reperfuzijsku terapiju u STEMI, u smislu negativnog utjecaja na vrijeme ishemije. Liječenje ove skupine bolesnika bi trebalo provoditi u skladu s postojećim smjernicama koje preporučuju provođenje pravodobne reperfuzije u slučaju elektrokardiografske dijagnoze STEMI.

Zbrinjavanje bolesnika s akutnim koronarnim sindromom u vrijeme COVID-19

Uvod

Infekcija COVID-19, čiji je uzročnik SARS-CoV-2 virus je do kraja ožujka 2020. godine dosegnuo pandemijske razmjere.

U nedostatku specifične terapije i cjepiva, ova bolest predstavlja veliko opterećenje za javno zdravstvene sustave diljem svijeta. Zbog velikog broja bolesnika s COVID-19, koji zahtijevaju liječenje u intenzivnim jedinicama uz primjenu raznih oblika respiratorne potpore, uključujući i mehaničku ventilaciju, neophodno je preraspodijeliti postojeće resurse u bolnicama što se odnosi na medicinsku opremu, prostornu organizaciju te medicinske djelatnike.

Drugi važan problem je osiguravanje dovoljne količine zaštitne opreme kako bi se spriječilo širenje infekcije SARS-CoV-2 virusom na zdravstveno osoblje, te putem njih potencijalno i na SARS-CoV-2 negativne pacijente s kroničnim nezaraznim bolestima, koji predstavljaju rizičnu skupinu obzirom na visoki mortalitet.

Posebno se to odnosi na osobe s KV rizičnim čimbenicima kao što su: debljina, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, nikotinizam, hiperlipoproteinemija, te na bolesnike koji već boluju od kardiovaskularnih bolesti.

Važno je naglasiti da sama infekcija sa SARS-CoV-2 virusom, pored pneumonije i posljedično akutnog respiratornog distresa kao najčešćih kliničkih manifestacija, dovodi i do čitavog niza patoloških promjena u kardiovaskularnom sustavu, od arterijskih i venskih trombo-embolijskih incidenata i u tom kontekstu akutnog koronarnog sindroma, do miokarditisa te akutnog srčanog popuštanja, a zabilježeni su i različiti poremećaji srčanog ritma, čemu pored oštećenja miokarda virusom vjerojatno pridonosi i pro-aritmijski učinak nekih lijekova koji se primjenjuju u liječenju COVID-19.

Dijagnosticiranje SARS-Cov-2 infekcije

Pored RT-PCR testa na SARS-Cov-2 virusnu RNA, CT pluća se također može koristiti kao ključni dijagnostički test zbog patognomoničnog nalaza bilateralne pneumonije i ARDS-a.

Dijagnoza COVID-19 se temelji na kombinaciji epidemioloških kriterija (kontakti s inficiranim osobama), prisutnosti simptoma, laboratorijskim testovima (prvenstveno RT-PCR test na prisutnost virusne nukleinske kiseline) i rezultatima imaging pretraga (CT prsišta).

Ovdje je potrebno posebno naglasiti adekvatno uzimanje uzorka iz dubljeg dijela nazofaringealne sluznice, te vrijeme transporta materijala do laboratorija koje mora biti što je moguće kraće kako bi se izbjegao problem lažno negativnih nalaza.

Pored RT-PCR testa na SARS-Cov-2 virusnu RNA, CT pluća se također može koristiti kao ključni dijagnostički test zbog patognomoničnog nalaza bilateralne pneumonije i ARDS-a.

Ovdje treba posebno istaknuti i potrebu testiranja u većem broju, što se odnosi prvenstveno na populaciju visoko rizičnih skupina kao primjerice pacijente s kardiovaskularnim bolestima.

Precizno identificiranje novooboljelih laboratorijskim testovima (za sada prvenstveno RT-PCR test) te njihovih kontakata, je ključno za pravodobnu izolaciju i sprečavanje daljnjeg širenja infekcije te posljedično i kontrolu epidemije.

U uvjetima limitirane dostupnosti materijala za laboratorijsko testiranje, odluka o indiciranju testa se mora donositi na temelju: kliničke slike, epidemiološke anamneze i s tim u svezi procjene vjerojatnosti infekcije.

Važno je naglasiti vezano uz molekularno testiranje (RT-PCR test), da negativan nalaz uvijek ne garantira odsutnost COVID-19 bolesti, već se rezultat testa treba tumačiti u kontekstu kliničke slike i epidemiološke anamneze. Prema dosadašnjim analizama kod adekvatnog uzorkovanja iz dubljih dijelova nazofaringealne sluznice, senzitivnost RT-PCR testa iznosi 60 ─ 70% što samo znači da u slučaju kliničke i epidemiološke sumnje na bolest, molekularno testiranje treba ponoviti i nekoliko puta da bi se potvrdila infekcija.

Zaštitne mjere za zdravstvene djelatnike i bolesnike

Mjere zaštite zdravstvenog osoblja uključuju svakodnevno praćenje zdravstvenog statusa koje obuhvaćaju: mjerenje tjelesne temperature, pojavu respiratornih simptoma kod svih djelatnika. U slučaju pojave bilo kakve promjene koja budi sumnju na infekciju potrebno je odmah zdravstvenog radnika izolirati i učiniti hitan RT-PCR brisa nazofaringealne sluznice.

Protektivne i javnozdravstvene mjere u slučaju COVID-19 odnose se na: zdravstvene djelatnike, bolesnike i opću populaciju. Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, iskustvima iz Kine, najpogođenijih zemalja u Europi, SAD-a, potrebno ih je planirati prema epidemiološkoj situaciji (broj oboljelih, rizik širenja infekcije), gustoći naseljenosti određenog područja, geografskoj lokaciji, zdravstvenim kapacitetima, te ovisno o situaciji navedene mjere mijenjati i prilagođavati.

Zdravstveni djelatnici su prema više ispitivanja visoko rizična skupina za infekciju sa SARS-CoV-2 virusom.

Mjere zaštite zdravstvenog osoblja uključuju svakodnevno praćenje zdravstvenog statusa koje obuhvaćaju: mjerenje tjelesne temperature, pojavu respiratornih simptoma kod svih djelatnika. U slučaju pojave bilo kakve promjene koja budi sumnju na infekciju potrebno je odmah zdravstvenog radnika izolirati i učiniti hitan RT-PCR brisa nazofaringealne sluznice.

Preporuča se da svo bolničko osoblje nosi kirurške maske za vrijeme rada u bolnici u svim područijima gdje je dokumentirana lokalna transmisija bolesti, a u kontaktu sa suspektnim ili dokazanim bolesnicima s COVID-19 obvezna je uporaba FFP 2, FFP 3 ili N95 zaštitnih maski, radne uniforme, zaštitnog kombinezona, kirurške kape, naočala (zaštitnog vizira), a u slučaju najvišeg stupnja zaštite i uređaja koji štite cijelo lice povezanih s respiratorom za pročišćavanje zraka, ukoliko je takav uređaj dostupan u zdravstvenoj ustanovi.

Potrebno je osigurati edukaciju svih zdravstvenih djelatnika vezano uz korištenje zaštitne opreme, uz poseban naglasak na rizik infekcije kod skidanja zaštitne opreme nakon rada s bolesnicima.

Važno je provoditi i higijenske mjere zaštite, pranje i dezinfekcija ruku i površina unutar bolnice,ograničiti broj osoblja koji sudjeluje u svakodnevnoj njezi COVID-19 bolesnika na nužan broj te s tim u vezi planirati i racionalizaciju potrošnje zaštitne opreme.

Potrebno je odgoditi sve elektivne zahvate i procedure, obustaviti posjete u bolnicama te izolirati dijelove bolnice gdje se nalaze COVID-19 odjeli i dijagnostičko-terapijski odjeli koje ti bolesnici koriste.

Unutar bolnica je također potrebno stalno pratiti provođenje mjera socijalnog distanciranja, te ograničiti rizik izloženosti zdravstvenih djelatnika s komorbiditetima i/ili trudnoćom SARS-Cov-2 infekciji.

Organizacija rada kardiološkog odjela

Kod organizacije rada kardiološkog odjela u regijama pogođenim epidemijom, treba nastojati ostaviti dovoljne resurse za zbrinjavanje akutnih kardiovaskularnih bolesnika kako SARS-CoV-2 negativnih tako i pozitivnih.

U područjima s lokalnom transmisijom i velikim rizikom bolesti, svaki novoprimljeni bolesnik u kardiološkom odjelu treba biti tretiran kao potencijalno pozitivan, mora nositi kiruršku masku te mu se mora što hitnije uzeti nazofaringealni bris i učiniti RT-PCR test na SARS-Cov-2 virus.

Novoprimljeni bolesnici moraju biti izolirani u zasebnom dijelu odjela s posebnim sanitarnim čvorom, a u radu s njima zdravstveni djelatnici moraju nositi zaštitnu opremu kao da se radi o SARS-CoV-2 pozitivnim pacijentima.

Ukoliko je nalaz molekularnog testiranja negativan i ne postoji klinička sumnja na COVID-19, bolesnici se mogu premjestiti u neizolirani dio odjela i mjere zaštite prema njima se mogu svesti na nošenje kirurške maske, primjenu higijenskih mjera i socijalnog distanciranja u daljnjem tretmanu.

Ako postoji sumnja na COVID-19, a RT-PCR test je negativan, potrebno je ponoviti nazofaringealni bris, uzeti endotrahealni aspirat za novo molekularno testiranje i/ili učiniti MSCT pluća, imajući u vidu ograničenu senzitivnost RT-PCR testa, te bolesnike zadržati u izoliranom dijelu odjela. I u radu s ovim bolesnicima također je potrebno primjenjivati zaštitnu opremu kao da se radi o pozitivnim pacijentima do konačne dijagnoze.

Ukoliko se kod bolesnika potvrdi COVID-19 inicijalnim RT-PCR testom, oni ostaju u izoliranom dijelu odjela uz primjenu svih zaštitnih mjera u daljnjem liječenju.

Bolesnici koji su primljeni u kardiološki odjel trebaju ostati hospitalizirani što je moguće kraće, radi minimaliziranja izlaganja virusu, kako zdravstvenih djelatnika tako i drugih pacijenata.

Kod organizacije rada kardiološkog odjela u regijama pogođenim epidemijom, treba nastojati ostaviti dovoljne resurse za zbrinjavanje akutnih kardiovaskularnih bolesnika kako SARS-CoV-2 negativnih tako i pozitivnih.

Također treba naglasiti u organizacijskom smislu, da sve hospitalizacije zbog elektivnih dijagnostičkih i terapijskih kardioloških postupka, a koji nemaju visok stupanj hitnosti, treba odgoditi u doba epidemije, kako bi se smanjilo opterećenje zdravstvenog sustava i ujedno suzbilo širenje epidemije.

Trijaža kardiovaskularnih bolesnika u vrijeme COVID-19 pandemije

Kritično bolesni pacijenti s akutnim kardiovaskularnim oboljenjima poput srčanog udara (STEMI/NSTEMI) ili reanimirani bolesnici radi kardiorespiratornog aresta trebaju biti hitno podvrgnuti intervencijskom liječenju, u skladu s postojećim smjernicama i u doba COVID-19 pandemije.

Bolesnici s kardiovaskularnim bolestima, posebice akutnim koronarnim sindromom, zahtijevaju brzu dijagnozu i promptni terapijski odgovor.

U vrijeme pandemije, brzo prepoznavanje ovih bolesnika postaje poseban izazov, budući da se inicijalni simptomi COVID-19 kao što su: bol u prsima ili kratkoća daha preklapaju sa simptomima akutnih srčano-žilnih bolesti. Također je važno naglasiti da u sklopu kliničke slike COVID-19 mogu nastati akutne kardiovaskularne bolesti poput: srčanog infarkta, plućne embolije, miokarditisa s akutnim srčanim popuštanje, različiti poremećaji srčanog ritma. U tom slučaju je potrebno brzo terapijsko zbrinjavanje obje bolesti istovremeno.

Kritično bolesni pacijenti s akutnim kardiovaskularnim oboljenjima poput srčanog udara (STEMI/NSTEMI) ili reanimirani bolesnici radi kardiorespiratornog aresta trebaju biti hitno podvrgnuti intervencijskom liječenju, u skladu s postojećim smjernicama i u doba COVID-19 pandemije. Ove bolesnike treba uzeti inicijalno da su SARS-CoV-2 pozitivni dok se testiranjem ne dokaže suprotno, te se u njihovom liječenju trebaju provoditi sve mjere zaštite prema medicinskom osoblju i drugim bolesnicima.

Organizacija PCI mreže u doba COVID-19

Mrežu hitne medicinske pomoći potrebno je tako organizirati da COVID-19 suspektne bolesnike s akutnim koronarnim sindromom preusmjeravaju direktno u COVID-19 bolnice s mogućnošću intervencijskog liječenja.

U vrijeme COVID-19 pandemije se ne preporuča smanjivanje broja PCI centara koji sudjeluju u liječenju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, kako se ne bi negativno utjecalo na vrijeme ishemije, prvenstveno u dijelu kašnjenja sistema i time pogoršali ishodi liječenja. Ujedno, nesmanjivanjem broja PCI centara se reducira i rizik širenja infekcije putem transfera bolesnika u druge Ustanove.

Ovisno o epidemiološkoj situaciji moguća je reorganizacija zdravstvenog sustava u određenoj regiji, tako da se dio bolnica izdvoji i da budu ustanove samo za liječenje COVID-19 bolesnika. 

Mrežu hitne medicinske pomoći potrebno je tako organizirati da COVID-19 suspektne bolesnike s akutnim koronarnim sindromom preusmjeravaju direktno u COVID-19 bolnice s mogućnošću intervencijskog liječenja.

Liječenje NSTE-ACS bolesnika u doba COVID-19

U slučaju NSTE-ACS pacijenata visokog rizika, nakon inicijalnog konzervativnog zbrinjavanja, planira se rani invazivni pristup (< 24h). Navedeni vremenski interval u uvjetima pandemije može biti i duži radi vremena potrebnog za pristizanje RT-PCR testa.

Plan liječenja bolesnika s NSTE-ACS treba biti vođen stratifikacijom rizika. RT-PCR test na SARS-CoV-2 virus treba biti učinjen neposredno po prvom medicinskom kontaktu, bez obzira na strategiju liječenja, kako bi se medicinskom osoblju omogućila informacija o primijeni zaštitne opreme i o izolaciji bolesnika.

Pacijenti s porastom troponina, koji su bez kliničkih znakova nestabilnosti (dinamika EKG promjena, rekurentna angina, aritmije, srčano popuštanje), mogu inicijalno biti konzervativno zbrinuti, te se u nastavku mogu podvrgnuti neinvazivnim slikovnim pretragama, kakva je MSCT koronarografija, radi daljnje stratifikacije rizika i eventualnog izbjegavanja invazivnog pristupa.

U slučaju NSTE-ACS pacijenata visokog rizika, nakon inicijalnog konzervativnog zbrinjavanja, planira se rani invazivni pristup (< 24h). Navedeni vremenski interval u uvjetima pandemije može biti i duži radi vremena potrebnog za pristizanje RT-PCR testa.

U slučaju pozitivnog RT-PCR testa na SARS-CoV-2 virus, bolesnik se transportira u COVID-19 ustanovu, opremljenu PCI laboratorijem radi invazivnog tretmana.  

Bolesnici s intermedijarnim rizikom zahtijevaju također konzervativno liječenje, ali i daljnju evaluaciju, u smislu alternativne dijagnoze kao što su: tip 2 infarkta, miokarditisa, ozljede srca u sistemskoj bolesti poput multiorganskog zatajenja i ARDS-a, Taktsubo miokarditisa. U daljnjoj obradi se, također, preferiraju neinvazivne imaging metode poput MSCT koronarografije zbog detaljnije evaluacije i odluke o daljnjem liječenju i kliničkom postupanju i praćenju.

Liječenje STE-ACS bolesnika u doba COVID-19

U liječenju svih STEMI bolesnika je potrebno primjenjivati sve mjere zaštite medicinskog osoblja, kao da se radi o SARS-CoV-2 pozitivnim pacijentima, dok se dodatnom dijagnostikom uključivo i molekularnim testiranjem, ne dokaže suprotno.

Pandemija COVID-19 ne bi trebala kompromitirati reperfuzijsku terapiju u STEMI, u smislu negativnog utjecaja na vrijeme ishemije. Liječenje ove skupine bolesnika bi trebalo provoditi u skladu s postojećim smjernicama koje preporučuju provođenje pravodobne reperfuzije unutar intervala od 12h od početka infarktne boli u slučaju elektrokardiografske dijagnoze STEMI.

Na temelju dosadašnjih iskustava u liječenju STEMI, u vrijeme COVID-19 pandemije dane su generalne preporuke za organizaciju zdravstvenog sustava, koje su podložne i promjenama ovisno o epidemiološkoj situaciji i lokalnim karakteristikama i mogućnostima.

U liječenju svih STEMI bolesnika je potrebno primjenjivati sve mjere zaštite medicinskog osoblja, kao da se radi o SARS-CoV-2 pozitivnim pacijentima, dok se dodatnom dijagnostikom uključivo i molekularnim testiranjem, ne dokaže suprotno. Svim STEMI bolesnicima čim prije nakon prvog medicinskog kontakta, treba uzeti bris nazofaringealne sluznice za molekularno testiranje.

Ukoliko je moguće, organizirati reperfuziju primarnom PCI u zadanom vremenskom okviru (unutar 120min od prvog medicinskog kontakta kada je riječ od nePCI bolnici, odnosno 60min ukoliko je riječ o PCI centru) invazivnoj reperfuzij treba dati prednost, uz napomenu da ukoliko je to moguće vezano uz lokalnu situaciju i opseg epidemije, invazivno liječenje bi bilo najbolje obaviti u specijaliziranoj COVID-19 bolnici.

Obzirom na dosadašnja iskustva pokazalo se da je vrlo često u uvjetima COVID-19 epidemije vrijeme kašnjenja sistema često produženo za dodatnih 60min, o čemu treba voditi računa te u tim uvjetima, ukoliko nema kontraindikacija za fibrinolitičku terapiju, dati prednost farmakološkoj repefuziji. 

U strategiji intervencijskog liječenja treba razmotriti primjenu kompletne revaskularizacije kod primarne PCI u STEMI bolesnika kada je god to moguće izvesti, a kako bi se izbjegle ponovne hospitalizacije i procedure, čime se ujedno smanjuje rizik za bolesnika, dužina hospitalnog boravka i mogućnost širenja infekcije.

Literatura

  1. 2020 ESC guidance for the Diagnosis and Management of CV disease during the COVID-19 Pandemic
  2. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. Consensus of Chinese experts on diagnosis and treatment processes of acute myocardial infarction in the context of prevention and control of COVID-19( first edition) 2020 Feb 29;40(2):147-151. doi:10.12122/j.issn.1673-4254.2020.02.01.
  3. Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, Messenger JC, Rao SV, Grines C, Mattu A, Kirtane AJ, Jauhar R, Meraj P, Rokos IC, Rumsfeld JS, Henry TD. Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 21. pii: S0735-1097(20)35026-9. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.039. [Epub ahead of print] Review.
  4. Xiao Z, Xu C, Wang D, Zeng H. The experience of treating patients with acute myocardial infarction under the COVID-19 epidemic. Catheter Cardiovasc Interv.2020 Apr 29. doi: 10.1002/ccd.28951. [Epub ahead of print]

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
GastalBisolexMaxflu
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: