x
x

Kronične bolesti nisu nestale u vrijeme pandemije: izazovi obiteljskog liječnika

  Prim. mr. sc. Josip Buljan, dr. med.

  27.06.2020.

Pojavom pandemije uzrokovane COVID 19 virusom, u nepovoljnom položaju su se našli kronični bolesnici, kod kojih eventualna zaraza koronavirusom predstavlja znatno veći rizik za teži oblik bolesti te smrtni ishod. Posebno rizične skupine su bolesnici koji boluju od astme, KOPB-a, dijabetesa, kardiovaskularnih bolesti, zatim bolesnici na dijalizi, pretili, stariji od 65 godina, korisnici staračkih domova, imunokompromitirani bolesnici te oni s bolestima jetre. Izbjegavanje mogućeg izlaganja virusu COVID 19, posebno rizičnih skupina, dio je strategije protuepidemijskih mjera diljem svijeta.

Kronične bolesti nisu nestale u vrijeme pandemije: izazovi obiteljskog liječnika

Uvod

Pandemija i kronični bolesnici

Pojavom pandemije uzrokovane COVID 19 virusom, čitav svijet se našao u novim okolnostima. Posebno su se u nepovoljnom položaju našli kronični bolesnici, kod kojih eventualna zaraza COVID 19 virusom predstavlja znatno veći rizik za teži oblik bolesti te smrtni ishod1. Već u ranim člancima navode se kao posebno rizične skupine: astma, KOPB, dijabetes, kardiovaskularne bolesti, bolesnici na dijalizi, pretili, stariji od 65 godina, korisnici staračkih domova, imunokompromitirani bolesnici te s bolestima jetre1. Izbjegavanje mogućeg izlaganja virusu COVID 19, posebno rizičnih skupina, dio je strategije protuepidemijskih mjera diljem svijeta1,2,3.

Zahvaljujući protuepidemijskim mjerama, najveći dio kroničnih bolesnika nije bio u kontaktu s COVID 19 virusom. No, u okviru protuepidemijskih mjera, promijenile su se okolnosti pružanja zdravstvenih usluga, tako da je dostupnost liječnika primarnog kontakta smanjena, a liječnika u specijalističko konzilijarnoj zaštiti gotovo onemogućena, osim za urgentne slučajeve, koji su zbrinjavani putem hitnih medicinskih službi4. Slično je i u drugim zemljama5.

Uloga obiteljskog liječnika u zbrinjavanju kroničnih bolesnika tijekom pandemije

Sukladno protuepidemijskim mjerama, promijenio se način pružanja zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Hrvatskoj, Odlukom Ministra zdravstva od 14.ožujka.20206. U mojoj ordinaciji prilagodili smo rad Odluci Ministra te preporukama Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo koje su se učestalo ažurirale.

Polazne točke organizacije djelatnosti obiteljske medicine počivaju na kompetencijama tima obiteljske medicine i ulozi u sustavu zdravstvene zaštite te sposobnosti da se njegov rad prilagodi konkretnim uvjetima.

Obiteljski liječnik s timom provodi kontinuiranu i komprehenzivnu zaštitu pojedinaca i mikrosocijalnih skupina u njihovoj životnoj, radnoj i obrazovnoj sredini8,9 .

Liječnik, pogotovo obiteljski liječnik, u neprestanoj je interakciji sa zajednicom, zbog čega se u kriznim situacijama zajednica oslanja na liječnika10,11.

Obiteljski liječnik ima sposobnost prilagoditi svoj način različitim uvjetima, pogotovo u vremenu krize ili rata, provodeći načela znanstvene medicine prema aktualnim potrebama i dostupnim sredstvima12.

Rad u ordinaciji organiziran je da se svaki kontakt uspostavljao telefonom, znatan dio poziva je i riješen telefonski; koristile su se mogućnosti slanja slika i dokumenata e-poštom i mobitelima, a kad je bilo potrebno, pacijenti su naručivani svakih 15 minuta na pregled u ordinaciju, tako da je čekaonica bila uvijek prazna, a ni pred zgradom nije bilo okupljanja.

Prikaz rada ordinacije u razdoblju siječanj-travanj 2020.

U našoj ordinaciji liječi se znatan broj kroničnih bolesnika, jer se u skrbi nalazi oko 1780 osoba, a 383 su starije od 65 godina. U cijeloj populaciji 513 osoba vode se kao kronični bolesnici, nerijetko s više dijagnoza kroničnih bolesti. Među najbrojnijima su hipertoničari, kojih je oko 303, uz još stotinjak drugih kardiovaskularnih bolesnika, a kroničnih plućnih bolesnika (uglavnom astma i KOPB) je više od stotinu, dijabetičara je 97 te stotinjak bolesnika od drugih endokrinih bolesti, najčešće od bolesti štitnjače. U ovoj brojci nisu obuhvaćene pretile osobe, kojih je oko dvije stotine. Na dijalizi su bile dvije osobe, a onkoloških bolesnika u različitim fazama je više od pedeset. Najveći dio njih se redovito liječi i prati kroz redovan rad ambulante, 90% bolesnika kontaktira obiteljskog liječnika barem jednom godišnje. Prema medicinskim indikacijama, dio kroničnih bolesnika povremeno se kontrolira kod odgovarajućih specijalista, a ponekad se liječe bolnički.

Promjene koje je donio novi način rada su zamjetne. Obradio sam podatke svoje ordinacije u razdoblju siječanj-travanj 2020.g. kako bih ilustrirao što se događalo u vremenu neposredno prije pandemije COVID 19 (prethodila je epidemija gripe i drugih sezonskih respiratornih bolesti), a kao kontrolni je poslužio izvještaj za travanj 2019.g. te kako je u tom periodu provođena skrb za kroničare.

Na tablici 1. prikazani su osnovni podaci iz mjesečnih izvještaja siječanj – travanj 2020., uz usporedbu s izvještajima za travanj 2019.

Tablica 1. Mjesečni izvještaji tijekom epidemije COVID 19: 1.-4.2020. i 4.2019.

Mjesec

siječanj 20.

veljača 20.

ožujak 20.

travanj 20.

travanj 19.

Broj posjeta

1819

1719

1828

1229

1543

Iznos (HRK)

65546

66105

54090

38849

51458

Broj postupaka

3597

3584

3458

2510

3118

Prvi pregledi

386

428

259

96

232

Ponovni pregledi

88

136

92

62

154

Prošireni pregledi

65

52

35

50

41

Konzultacije

159

155

117

54

119

Tel. konzultacije

15

7

166

157

10

E-konzultacije

0

0

0

14

0

Kućni posjeti

33

38

32

50

40

Ukupna aktivnost ordinacije pada značajnije u travnju 2020.g. i značajno je niža u odnosu na prva tri mjeseca 2020.g., kao i na travanj 2019.g. To se vidi u smanjenom broju ukupnih posjeta oko 30%, ukupnom broju postupaka oko 35% i financijskom iznosu koji ti postupci nose za oko 35%.

U grafikonu 1. prikazan je broj postupaka u promatranom razdoblju, pad s 3597 u siječnju preko 3458 u ožujku, na 2510 postupaka u travnju 2020.g.; sličnog oblika bili bi grafikoni koji prikazuju broj posjeta i financijski iznos učinjenih usluga.

Kada se pogleda struktura postupaka, uočava se da je u travnju 2020.g. učinjeno znatno manje prvih i ponovnih pregleda te konzultacija u ambulanti, a podjednako proširenih pregleda, dok je broj kućnih posjeta veći za trećinu, a višestruko je veći broj telefonskih konzultacija, dok se kao novi postupak pojavljuju e-konzultacije. Podaci su prikazani zorno na grafikonima 2. i 3.

 

Komunikacija s pacijentima premjestila se u značajnoj mjeri s pregleda „uživo“ u ordinaciji u telefonske i druge oblike komunikacije na daljinu (putem e-maila, SMS poruka te aplikacija Viber i WhatsApp), a osjetno je povećan i broj kućnih posjeta.

Prema podacima o propisanim receptima i uputnicama, koji su prikazani u tablici 2., može se zaključiti da nije došlo do smanjenog propisivanja lijekova, štoviše, u ožujku je napisano oko 10% više recepata, neposredno pred proglašenje protuepidemijskih mjera, jer su se pacijenti htjeli „osigurati“ za nadolazeće vrijeme.

Tablica 2. Izdani recepti i uputnice u razdoblju siječanj - travanj 2020.g. i travanj 2019.g.

Mjesec

siječanj 20.

veljača 20.

ožujak 20.

travanj 20.

travanj 19.

Recepti

2992

2909

3322

2296

2861

Uputnice SKZ

341

270

195

37

252

Uputnice bolnica

19

21

8

5

9

Uputnice laborat.

93

72

42

9

48

No, broj izdanih uputnica za SKZ, bolnicu i laboratorij se višestruko smanjio: za SKZ oko 8-9 puta, za bolnicu oko 4 puta te za laboratorij 7-10 puta. Razlog tome je rad bolnica i specijalističko-konzilijarne zaštite sukladno odredbama Kriznog stožera u vrijeme pandemije, koji je u velikoj mjeri isključio specijalističke službe iz njihova uobičajenog načina rada. Od ukupnog broja izdanih uputnica u travnju 2020.g., 17 je bilo za dijagnostiku, 11 za kirurgiju, ortopediju i fizijatra zbog ozljeda, pet za onkologa, tri za psihijatra, a preostale za sve druge djelatnosti. Kronični bolesnici gotovo da i nisu bili upućivani u SKZ.

Djelomično smo nedostupnost specijalističko konzilijarne zaštite kompenzirali provođenjem dijagnostičkih i terapijskih postupaka u ordinaciji, što se vidi u tablicama 3. i 4. Za razliku od pregleda, broj dijagnostičkih i terapijskih postupaka u ordinaciji ne pokazuje smanjenje. Zajedno s većim brojem kućnih posjeta i telefonskih konzultacija predstavlja kompenzacijski mehanizam koji osigurava kontinuitet zdravstvene zaštite kroničara.

Tablica 3. Dijagnostičke usluge u razdoblju siječanj - travanj 2020.g. i travanj 2019.g.

Mjesec

siječanj '20.

veljača '20.

ožujak '20.

Travanj '20.

travanj '19.

EKG

21

14

20

19

7

KMAT

3

2

2

2

2

Spirometrija

4

1

2

2

0

Urin test

30

26

28

12

19

Ostalo

16

33

25

11

19

Tablica 4. Terapijske usluge u razdoblju siječanj - travanj 2020.g. i travanj 2019.g.

Mjesec

siječanj '20.

veljača '20.

ožujak '20.

travanj '20.

travanj '19.

Mala kirugija

9

9

19

6

8

Previjanja

15

13

16

17

29

Injekcije

152

132

97

167

180

Ostalo

3

7

6

3

2

Preventivne aktivnosti u ordinaciji nešto su manje u travnju 2020.g. nego u prva tri mjeseca 2020.g, ali su u većem broju nego u travnju 2019.g. Vidljivo je to na tablici 5.

Tablica 5. Preventivne aktivnosti u razdoblju siječanj - travanj 2020.g. i travanj 2019.g.

Preventiva

 

 

 

 

 

Mjesec

siječanj '20.

veljača '20.

ožujak '20.

travanj '20.

travanj '19.

Djeca

24

11

12

30

3

Odrasli

95

102

77

54

59

Rasprava

Kako omogućiti nužnu komunikaciju s kroničnim bolesnicima, da bi se prosudile aktualne potrebe pojedinog bolesnika. To je postignuto prvenstveno kroz dostupnost telefonom (fiksna linija i mobiteli), e-mailom i mobilnim aplikacijama.

Skrb za kronične bolesnike u vrijeme COVID 19 pandemije predstavlja, za obiteljskog liječnika i njegov tim, višestruki izazov. Prvenstveno, radi se o organizacijskom izazovu kako omogućiti nužnu komunikaciju s kroničnim bolesnicima, da bi se prosudile aktualne potrebe pojedinog bolesnika. To je postignuto prvenstveno kroz dostupnost telefonom (fiksna linija i mobiteli), e-mailom i mobilnim aplikacijama. Kako već trideset četvrtu godinu radim u istoj ordinaciji, dobro poznajem povjerenu mi populaciju i znatan dio zdravstvenih problema kroničara rješavao se telefonski, uz napomenu da se ponovno zove ako izostane očekivani učinak.

Ako se osnovom telefonskog razgovora nije mogao dati kvalitetan savjet ili je izostalo očekivano poboljšanje, tada bi se dogovorio pregled bolesnika, u pravilu svakih 15 minuta, tako da se izbjegne susretanje bolesnika u čekaonici ili njihovo grupiranje pred zgradom ambulante. Ukoliko je bilo potrebo ili se radilo o teško pokretnom bolesniku, dogovorio bi se kućni posjet.

Kako se iz podataka o radu ambulante vidi, u travnju je učinjeno 50 kućnih posjeta, što je za oko trećinu više od uobičajenog. Također, proporcionalno veći broj pregleda u ordinaciji bio je „prošireni pregled“, jer se najčešće radilo o pogoršanjima zdravlja kod  bolesnika s multimorbiditetom. Svega pet bolesnika upućeno je u bolnicu, a radilo se uglavnom o onkološkim bolesnicima koji su nastavljali aktivno liječenje.

Drugi kronični bolesnici gotovo da nisu upućivani niti u bolnicu niti na konzlijarne preglede niti na dijagnostičku obradu. Cijelo vrijeme i zdravstveni sustav i populacija imali su stav da se lijekovima, koji su se redovito propisivali i samo nužnim kontaktima sa zdravstvenom službom može premostiti razdoblje epidemije bez štete po zdravlje kroničnih bolesnika. Poneki novinski naslovi upućuju na smrti kroničnih bolesnika zbog odgođene operacije14,15.

Prema mojem iskustvu, u promatranom razdoblju nije bilo oštećenja zdravlja kod mojih pacijenata koje bi se moglo pripisati nedostupnosti specijalističko konzilijarne zaštite. Razlog tome je da su gotovo svi kroničari u mojoj populaciji dijagnostički obrađeni i redovito praćeni u ranijem, predpandemijskom razdoblju, te da ih, kao njihov liječnik koji ih već dugo poznaje i liječi, mogu dovoljno kompetentno pratiti tijekom razdoblja pandemije te u nužnim slučajevima uputiti u bolnicu ili na konzilijarni pregled. Takav način rada iziskuje znanje, sposobnost i volju da se liječnik prilagodi novonastalim okolnostima. To je već učinjeno tijekom prilagodbe rada ordinacije u Domovinskom ratu te u nekim drugim okolnostima  koje su imale karakter izvanrednog stanja (poplava)12.

Naravno, u duljem vremenskom razdoblju to ne bi bilo dostatno i trebalo bi dostupnijom učiniti i dijagnostiku i SKZ.

Zaključak

Nedostupnost specijalističko konzilijarne zaštite može se kompenzirati radom obiteljskog liječnika u razdoblju par mjeseci, bez štete po zdravlje kroničnih bolesnika; nakon toga nužno je osigurati dostupnost dijagnostike i SKZ-a.

Pružanje kontinuirane komprehenzivne skrbi za kroničare u izvanrednim okolnostima, kao što je pandemija uzrokovana virusom COVID 19, temelji se na principima znanstvene medicine, liječnikovom poznavanju populacije i njenih zdravstvenih potreba te znanjima i odnosima s populacijom, utemeljenima na dugogodišnjem radu obiteljskog liječnika i njegova tima. Suvremene telekomunikacijske tehnologije mogu u znatnoj mjeri kompenzirati izostanak neposrednih pregleda i konzultacija, a dio zdravstvenih problema iziskuje neposredni kontakt, koji se ostvaruje u ordinaciji ili u kući bolesnika.

Nedostupnost specijalističko konzilijarne zaštite može se kompenzirati radom obiteljskog liječnika u razdoblju par mjeseci, bez štete po zdravlje kroničnih bolesnika; nakon toga nužno je osigurati dostupnost dijagnostike i SKZ-a.

Literatura

1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html
2. https://www.health.gov.au/news/health-alerts/novel-coronavirus-2019-ncov-health-alert/advice-for-people-at-risk-of-coronavirus-covid-19
3. https://www.koronavirus.hr/o-prevenciji/12
4. https://vlada.gov.hr/?id=28862&pregled=1&datum=Fri%20Feb%2028%202020%2018:03:29%20GMT+0100%20(Central%20European%20Standard%20Time
5. Heath S. Maintaining Chronic Disease Management in Coronavirus Pandemic  Dostupno na: https://patientengagementhit.com/news/maintaining-chronic-disease-management-in-coronavirus-pandemic?eid=CXTEL000000574362&elqCampaignId=14335&utm_source=nl&utm_medium=email&utm_

campaign=newsletter&elqTrackId=ab82f103f73d4a95a5d05b5dfe4428aa&elq=2b96ad5b2a0b4eba8fc183b4d9443f40&elqaid=

15040&elqat=1&elqCampaignId=14335

6. https://zdravstvo.gov.hr/UserDocsImages//2020%20Vijesti//COVID-19%20pružateljima%20zdravstvene%20zaštite%20PZZ%20i%20SKZZ.pdf
https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/koronavirus-najnovije-preporuke/
7. Budak A. Liječnik opće medicine. U: Budak A. i sur: Obiteljska medicina. Zagreb,  2000: 17-29
8. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Kolegij: Obiteljska medicina: Izvedbeni nastavni plan, Akademska godina 2015./2016.
9. Medical Ethic Manual –World Medical Association: Physicians and Society. Dostupno na: www.wma.net/en/...30ethicmanual/chap_3_en.p...   Pristupljeno 15.03.2016.
10. Buljan J. Liječnik u zajednici. Dani Andrije Štampara, Slavonski Brod 2016.
11. Buljan J. Opća medicina u ratnim uvjetima na području Slavonskog Broda – ambulanta Velika Kopanica.  Med fam Croat vol 1, No 1,  1993. 49-51
12. https://www.index.hr/vijesti/clanak/osjecanki-u-ozujku-odgodili-operaciju-zbog-korone-nedavno-je-umrla/2177192.aspx
13. https://sib.net.hr/vijesti/osijek/3804343/odgodili-joj-operaciju-srca-zbog-pandemije-a-ona-u-medjuvremenu-preminula/

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
BisolexZipantola PROTECTMaxflu
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxirino
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: