x

SPECIJALIZACIJE

x

Gastritisi i gastropatije - etiologija, klinička slika i dijagnostika

  Rosana Troskot Perić, dr. med. spec. internist, subspec. gastroenterolog

  18.06.2017.

Tegobe vezane uz gornji dio probavnog sustava, u čijoj su podlozi gastritisi i gastropatije, vrlo se često susreću u kliničkoj praksi.

Gastritisi i gastropatije - etiologija, klinička slika i dijagnostika

Uvod

 Gastritisi predstavljaju upalno oštećenje sluznice želuca u vidu površinskih erozija, krvarenja u sluznicu ili masivnijih krvarenja, histološki karakterizirani prisustvom upalnih stanica. Najčešće su infektivne i autoimune etiologije, iako mogu biti posljedica različitih reakcija preosjetljivosti (1). Vrlo često se u praksi termin gastritis koristi za širok spektar tegoba povezanih s gornjim dijelom probavnog sustava, ili pak za endoskopski verificirani eritem, petehije i erozije sluznice želuca. Međutim, ako nema histološke potvrde upalne reakcije, takve promjene se nazivaju gastropatijama. Gastropatije su najčešće uzrokovane različitim endogenim i egzogenim iritansima kao što su žuč, alkohol, acetilsalicilna kiselina ili nesteroidni antireumatici. Mogu se javiti i kao posljedica ishemije ili kongestije (2).

Klasifikacija gastritisa i gastropatija

Gastritisi, prema kliničkom tijeku, mogu biti akutni i kronični. Akutni gastritis histološki karakterizira prisustvo neutrofila u sluznici želuca, dok je za kronični gastritis karakteristična infiltracija mononuklearima, limfocitima, plazma stanicama i makrofazima. Otkriće bakterije Helicobacter pylori, kao najvažnijeg uzročnika infektivnog gastritisa, pružilo je zamah istraživanju etiologije gastritisa – gastropatija, te dovelo do novih klasifikacija i smjernica u dijagnostici ovih poremećaja. Najčešće korištena klasifikacija jest Sydney - ska klasifikacija (eng. Sydney classification) iz 1990.godine, odnosno njena revizija (Houston, 1994.godine), koja se temelji na morfološkim, topografskim i etiološkim karakteristikama promjena sluznice želuca (tablica 1) (3).

U klasifikaciji se posebno ističe podjela kroničnih gastritisa prema prisutnosti ili odsutnosti atrofije žlijezda u sluznici želuca, te posebne etiološke i histološke forme kroničnih gastritisa (tablica 2) (3).

Etiologija gastritisa

Infektivni uzročnici

Bakterija Helicobacter pylori (H. pylori) najčešći je uzročnik akutnog i kroničnog gastritisa. Prevalencija infekcije u populaciji varira od 30% u SAD do oko 90% u zemljama u razvoju. Sama infekcija rijetko dovodi i do pojave simptoma (4). Smatra se da infekcija počinje već u ranom djetinjstvu, naročito u zemljama u razvoju, a prenosi se fekalno - oralnim putem, vodom ili priborom za jelo. H. pylori je gramnegativna bakterija sa sposobnošću prijanjanja na sluznicu želuca pomoću flagela. Bakterija proizvodi enzim ureazu, koja pretvara ureju u amonijak, neutralizirajući tako kiseli milje želučane sluznice. Time je omogućeno preživljavanje i daljnja kolonizacija sluznice želuca bakterijama (5,6). Adheziju na sluznicu omogućavaju i različite proteinsko receptorske interakcije, a oštećenje stanice postiže se aktivnošću dvaju gena: gena vakuolizirajućeg citotoksina (VacA), te gena A povezanog s citotoksinom (CagA) (7,8). H. pylori još je 1994. klasificirana kao karcinogen I. grupe, odnosno primarni faktor rizika za razvoj karcinoma želuca (9). Ostali su infektivni uzročnici gastritisa znatno rjeđi. Spominje se bakterija Helicobacter heilmanii, čiji su prirodni domaćini mačka i pas, a infekcija se javlja u osoba koje su imale kontakt s kućnim ljubimcima. Mycobacterium tuberculosis vrlo je rijedak uzročnik gastritisa, no može se javiti u imunokompromitiranih bolesnika. U istoj je populaciji moguća infekcija Treponemom pallidum ili alfa - hemolitičkim streptokokom koji uzrokuje supurativni gastritis. Virusi poput Citomegalovirusa, Herpes Simplex, Varicella - Zoster, gljivica Candida albicans ili paraziti također se javljaju u sklopu oportunističkih infekcija (3).

Autoimunost

Autoimuni gastritis posredovan je antitijelima na parijetalne stanice sluznice želuca, a glavni autoantigen predstavlja H+ / K+ ATP - aza, poznata kao protonska pumpa. Autoimuni gastritis često se javlja zajedno s drugim autoimunim bolestima, poput Hashimotovog tireoiditisa i Addisonove bolesti (10-13). Novija istraživanja pokazuju da infekcija H. pylori osim upalnog uzrokuje i autoimuni odgovor, u vidu aktiviranih CD4+ limfocita T koji križno reagiraju s proteinima parijetalnih stanica želuca (14). Procjenjuje se da oko 90 % bolesnika s pernicioznom anemijom ima antitijela na parijetalne stanice (15).

Specifični upalni gastritisi

Dio gastritisa nejasne etiologije prezentira se povećanim brojem zrelih limfocita u sluznici želuca (> 25 intraepitelnih limfocita / 100 epitelnih stanica). Takav se oblik gastritisa naziva limfocitni gastritis. Neka ga istraživanja povezuju s celijakijom, a katkada i s H. pylori infekcijom (16,17). Eozinofilni gastritis predstavlja rijetku gastrointestinalnu manifestaciju alergijske preosjetljivosti na hranu i druge alergene koja osim želuca može zahvatiti jednjak i crijevo. U prilog dijagnozi govore alergija na hranu, atopijski dermatitis ili astma u anamnezi, te periferna eozinofilija, dok se povećani broj eozinofila u sluznici izolirano može javiti i kod parazitarnih infekcija i Crohnove bolesti (18,19). Posebnu skupinu gastritisa čine granulomatozni gastritisi čija histološka prezentacija može biti posljedica različitih infektivnih i neinfektivnih bolesti, poput Crohnove bolesti, sarkoidoze, limfoma, reakcije na strano tijelo ili vaskulitisa. Kao poseban entitet spominje se kolageni gastritis čija je etiologija nepoznata, a karakteriziraju ga debele nakupine kolagena u sluznici želuca (20, 21).

Morfološka obilježja gastritisa

Akutni gastritis

Akutni gastritis, najčešće uzrokovan bakterijom H. pylori, inicijalno je uglavnom asimptomatski ili se može prezentirati blagim, kratkotrajnim, nespecifičnim smetnjama. Rjeđe se javljaju bol u epigastriju, mučnina i povraćanje, uz odsutstvo febriliteta (22). Akutna infekcija H. pylori praćena je prolaznom hipoklorhidrijom, a histološki se nalazi infiltrat neutrofila uz edem i hiperemiju sluznice želuca. Mehanizmi kojima dolazi do oštećenja sluznice uključuju izravno djelovanje toksina bakterije te oksidativni učinak citokina i upalnih medijatora. Neliječeni akutni H. pylori gastritis gotovo uvijek progredira u kronični gastritis (23,24).

Kronični gastritis

Kronični gastritisi morfološki se dijele na neatrofične i atrofične (25) (slika 1). U zapadnim zemljama najčešća manifestacija kronične infekcije H. pylori je neatrofični kronični gastritis. Razvija se iz akutnog gastritisa uzrokovanog H. pylori, a dominantno zahvaća sluznicu antruma želuca (površinski ili superficijalni antralni gastritis). Karateriziraju ga odsutstvo atrofije žlijezda sluznice želuca, umjerena do teška upala sluznice antruma te odsutstvo upale u korpusu želuca. Lučenje želučane kiseline je normalno, a može biti i povećano (tzv. hipersekretorni gastritis) (26,27). Bolesnici s ovim tipom kroničnog gastritisa imaju povišeni rizik razvoja ulkusa duodenuma (28). Rjeđe se u sklopu infekcije H. pylori javlja neatrofični pangastritis kod kojeg upala zahvaća podjednako sluznicu antruma i korpusa. Neatrofični pangastritis uglavnom se javlja u endemskim područjima s niskim higijensko - sanitarnim uvjetima. Pritom nisu usuglašeni stavovi radi li se o napredovanju antralnog gastritisa ili su to dva različita patološka entiteta. Međutim, poznato je da postoji tendencija njihove progresije u kronični atrofični gastritis (u oko 1 - 3 % slučajeva godišnje) (28). Kronični atrofični gastritis karakteriziran je gubitkom žlijezda u sluznici želuca. Upalno oštećenje sluznice može dovesti do zamjene žlijezdanog tkiva vezivnim tkivom ili do metaplazije žlijezdanog tkiva. Najčešće dolazi do intestinalne metaplazije kod koje se na mjestu normalnih žlijezda želuca razviju žlijezde karakteristične za crijevni epitel. Atrofija, kao posljedica prošle ili još uvijek prisutne infekcije H. pylori može zahvatiti antralnu sluznicu (antralni atrofični gastritis). U uznapredovaloj fazi atrofija se širi mulifokalno (multifokalni atrofični gastritis) ili može zahvatiti cijelu sluznicu (atrofični pangastritis). Atrofične promjene korpusa želuca patognomonične su za autoimuni gastritis (29-32).

Klinička slika gastritisa i prirodni tijek bolesti

Tri do sedam dana nakon infekcije bakterijom H. pylori, kod dijela bolesnika, mogu se javiti nespecifični simptomi poput boli u epigastriju, mučnine i povraćanja. Infekcija može biti i asimptomatska. U pravilu, neliječena infekcija tijekom vremena progredira u kronični gastritis. Razvoj kroničnog gastritisa vrlo je dug i često bez specifičnih simptoma. S razvojem kroničnog gastritisa bolesnici mogu imati simptome dispepsije, poput boli u epigastriju, mučnine, nadutosti i pečenja. Rana infekcija bakterijom, te loši higijenski uvjeti koji su povezani s razvojem multifokalnih atrofičnih promjena, povećavaju rizik razvoja prekanceroznih lezija. Uslijed oštećenja sluznice želuca i regeneracijskih procesa može doći do gubitka kontrole proliferacije stanica te razvoja displazije. Displazija je rizični faktor razvoja adenokarcinoma želuca intestinalnog tipa. Displazija se dijeli u tri stupnja, treći stupanj se smatra prekanceroznom lezijom, pa zahtijeva kliničko praćenje (33).

Dijagnostika gastritisa

Dijagnostički pristup bolesniku s gastritisom odgovara dijagnostičkom algoritmu koji se primjenjuje kod prve posjete bolesnika s dispepsijom liječniku obiteljske medicine. Dobra anamneza i fizikalni pregled osnova su diferencijalno dijagnostičkog razmatranja prema drugim uzrocima dispepsije. Ako je bolesnik mlađi od 45 godina i nema niti jedan od alarmantnih simptoma (gubitak na tjelesnoj masi, nejasna anemija, krvarenje iz probavnog sustava, disfagija, rana sitost), simptome gastroezofagealne refluksne bolesti, te nije na terapiji nesteroidnim protuupalnim lijekovima, potrebno je učiniti testiranje na H. pylori infekciju. Bolesnika starijeg od 45 godina, sa simptomima dispepsije ili s nekim od navedenih alarmantnih simptoma, potrebno je uputiti gastroenterologu radi endoskopije (34).

Testiranje na infekciju bakterijom H. pylori

Nekoliko je načina testiranja na infekciju bakterijom H. pylori. U praksi se često koristi ureja izdisajni test. Temelji se na opažanju da H. pylori enzimom ureaza razgrađuje ureju do ugljičnog dioksida (CO2). Ureja se obilježi radioaktivnim izotopom ugljika (13C ili 14C). Ako je H. pylori prisutna, nakon kemijske reakcije izdahne se CO2 u čijem se sastavu nalazi radioaktivni ugljik. Također se vrlo prikladnim testom smatra određivanje antigena H. pylori u stolici. Bakterija se može i mikroskopski i imunohistokemijski verificirati tijekom pregleda bioptiranog materijala sluznice želuca. Serološka dijagnostika određivanja antitijela na H. pylori nema dijagnostičku vrijednost jer ne razlikuje aktivnu od ranije infekcije.

Ezofagogastroduodenoskopija (ili gornja endoskopija)

Endoskopski pregled nužno je učiniti kod svih bolesnika s alarmantnim simptomima, te kod pacijenata starijih od 45 godina. Prema protokolu (Sydney classification) potrebno je uzeti biopsijski uzorak s 5 anatomskih lokalizacija: prednje i stražnje stijenke korpusa, prednje i stražnje stijenke antruma i incizure angularis (slika 2). Mikroskopska dijagnoza jedina je potvrda gastritisa. 

Mikroskopska analiza uzoraka također se koristi za stupnjevanje atrofije, te procjenu rizika razvoja karcinoma želuca (3). Primjeri najčešćih endoskopskih i patohistoloških nalaza gastritisa prikazani su na slici 3.

Gastropatije

Gastropatije predstavljaju oštećenje sluznice želuca bez popratne upalne reakcije.
Najčešće su uzrokovane iritansima poput nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAR),
alkohola, refluksa žuči, ishemijom ili kongestijom sluznice. Dijele se na akutne i
kronične.

Podjela gastropatija

Akutne gastropatije
Najčešći oblici akutne gastropatije su hemoragijska i erozivna gastropatija. Različiti iritansi (alkohol, NSAR, žuč, tablete željeza, kemoterapeutici) i ishemija sluznice dovode do oštećenja epitela te prodora klorovodične kiseline, žučnih kiselina i pepsina u laminu propriju. Navedeno dovodi do oštećenja krvnih žila, stimulacije živčanih završetaka, te produkcije upalnih medijatora. Dodatni je mehanizam oštećenja sluznice oštećenje protektivne barijere djelovanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova i inhibicijom sinteze prostaglandina.

Klinička slika:
Klinički se akutne gastropatije prezentiraju abdominalnim bolovima, mučninom,
povraćanjem, hematemezom. Krvarenje iz probavnog sustava može biti okultno,
ali i masivno. Moguća je progresija oštećenja sluznice želuca i dvanaesnika prema
ulkusnoj bolesti.
Dijagnoza:
Dijagnoza se postavlja endoskopski, nalazom multiplih petehijalnih krvarenja na
sluznici želuca te crvenim i crnim erozijama sluznice.
Prevencija i terapija:
Terapija obuhvaća promptno uklanjanje provocirajućeg faktora, te antisekretornu
terapiju (42).

Kronične kemijske gastropatije
Dugotrajna izloženost agensima koji uzrokuju oštećenje sluznice želuca dovodi do razvoja kronične gastropatije. Histološki ju karakterizira edem sluznice, proliferacija glatkog mišićja, dilatacija krvnih žila, te foveolarna hiperplazija.

Kronična kemijska gastropatija povezana s uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova
U razvijenim je zemljama kronična gastropatija najčešće povezana s uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAR). Mehanizam napredovanja akutne u kroničnu kemijsku gastropatiju nije jasan, međutim mnogi bolesnici koji uzimaju ove lijekove imaju lezije sluznice u vidu hemoragija i erozija, a oko 15 % pacijenata razvije ulkus želuca ili duodenuma.

Klinička slika:
Klinički se očituje dispeptičkim tegobama te sideropeničnom anemijom.
Dijagnoza:
Dijagnoza se postavlja endoskopski nalazom krvarećih točkastih difuznih lezija,
aftoznim promjenama na povećanim naborima sluznice ili papulama (43).
Prevencija i terapija:
Dijagnostika i terapija infekcije H. pylori preporuča se prije početka terapije NSAR–a.
Smatra se da eradikacijska terapija smanjuje rizik razvoja ulkusa kod bolesnika na terapiji NSAR - om i acetilsalicilnom kiselinom. Dugotrajna terapija NSAR iziskuje
dugotrajnu terapiju inhibitorima protonske pumpe, kao i eradikacijsku terapiju (3, 36).

Kronična kemijska gastropatija povezana s refluksom žuči
Kemijska gastropatija provocirana refluksom žuči javlja se u bolesnika s gastroenterostomom, insuficijentnim piloričkim sfinkterom ili abnormalnim motilitetom duodenuma.
Klinička slika:
Klinički se javljaju abdominalna bol, mučnina i povraćanje žuči, te gubitak na tjelesnoj masi.
Dijagnoza:
Refluks žuči u lumenu želuca može se verificirati endoskopski.
Terapija:
Terapija obuhvaća sukralfat i prostaglandin E2 koji djeluju protektivno na sluznicu
želuca, te ursodeoksikolnu kiselinu koja se pokazala učinkovitom u smanjenju simptoma. Također se primjenjuje kirurška terapija gastrojejunalnim premoštenjem (Roux en Y) (42).

Gastropatija zbog portalne hipertenzije
Potrebno je spomenuti i gastropatiju zbog portalne hipertenzije koju karakterizira
kongestija sluznice. Karakteriziraju je različiti endoskopski nalazi, poput promjena
sličnih skarlatini, smeđih i crvenih točkica (cherry red spots, brown black spots), te
mozaičan izgled sluznice.

Hiperplastične gastropatije
Hiperplastične gastropatije karakterizirane su povećanjem broja stanica želučane
sluznice. Ovoj skupini gastropatija pripadaju Ménétrierova bolest (Morbus Ménétrier), hiperplastična hipersekretorna gastropatija, te Zollinger - Ellisonov sindrom.

Ménétrierova bolest
Ménétrierova bolest rijetka je bolest želuca karakterizirana hiperplazijom
epitelnih stanica sluznice, najvjerojatnije uzrokovanom pojačanom signalizacijom
epidermalnog faktora rasta (EGF) ili disfunkcijom histaminskih receptora (H2). U
djece se povezuje s infekcijom citomegalovirusom (CMV).

Klinička slika:

Klinički se očituje bolovima u epigastriju, gubitkom na tjelesnoj masi, mučninom,
povraćanjem, krvarenjem iz probavnog trakta, proljevom te gubitkom bjelančevina.
Dijagnoza:
Dijagnoza se postavlja patohistološki nalazom foveolarne hiperplazije s atrofijom
žlijezda, uz endoskopski nalaz povećanih nabora sluznice smještenih najčešće u
korpusu ili fundusu. Potrebno je isključiti CMV, te H. pylori infekciju.
Liječenje i prognoza:
Dokazanu infekciju H. pylori ili CMV potrebno je liječiti. Preporuča se antisekretorna terapija, te endoskopsko praćenje bolesnika svake ili svake druge godine. Kod osobito refrakternih pacijenata u obzir dolazi gastrektomija. Oktreotid i monoklonska antitijela u eksperimentalnoj su fazi primjene. Kod odraslih osoba bolest je progresivnog
karaktera (44, 45).

Zollinger - Ellisonov sindrom
Zollinger - Ellisonov sindrom uzrokovan je hipersekrecijom želučane kiseline uslijed gastrinoma, tumora ne - beta stanica gušterače. Histološki se nađe hiperplazija parijetalnih stanica želuca.

Klinička slika:
Javljaju se bolovi u epigastriju, proljev, te endokrini poremećaji: hiperparatireoidizam, tumori hipofize, nadbubrežnih žlijezda, ovarija i štitnjače.
Dijagnoza:
Dijagnostički postupak obuhvaća mjerenje bazalnog gastrina u serumu (povećanje vrijednosti, bez porasta jedan sat nakon jela, raste nakon i.v. aplikacije sekretina i kalcija), pojačano lučenje želučane kiseline u bazalnim uvjetima, te angiografiju.
Liječenje:
Totalna gastrektomija metoda je izbora s 50 % - tnim preživljenjem tijekom 10 godina. Od lijekova primijenjuju se IPP, antagonisti H2 receptora te antikolinergici (46).

Literatura

  1. D'Elios MM, Amedei A, Azzurri A, Benagiano M, Del Prete G, Bergman MP. Molecular specificity and functional properties of autoreactive T-cell response in human gastric autoimmunity. Int Rev Immunol 2005;24:111-122.
  2. Carpenter HA, Talley NJ. Gastroscopy is incomplete without biopsy: clinical relevance of distinguishing gastropathy from gastritis. Gastroenterology 1995; 108:917.
  3. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The update Sydney System. International Workshop on the Histopathology of gastritis, Houston 1994. Am J Sur Pat 1996;20:1161-1181.
  4. Siao D, Somsouk M. Helicobacter pylori: evidence-based review with a focus on immigrant populations. J Gen Intern Med 2014; 29: 520-528.
  5. Calvet X, Ramírez Lázaro MJ, Lehours P, Mégraud F. Diagnosis and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2013; 18 Suppl 1: 5-11.
  6. Bastos J, Carreira H, La Vecchia C, Lunet N. Childcare attendance and Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Prev 2013;22:311–319.
  7. Hatakeyama M. Oncogenic mechanisms of the Helicobacter pylori CagA protein. Nature Rev Cancer 2004;4:688–694.
  8. Yamaoka Y. Mechanisms of disease: Helicobacter pylori virulence factors. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;7:629–641.
  9. International Agency for Research on Cancer. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol 61. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. 1994:1–241.
  10. Veijola LI, Oksanen AM, Sipponen PI, Rautelin HIK. Association of autoimmune type atrophic corpus gastritis with Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol 2010;16:83-88
  11. Karlsson FA, Burman P, Lööf L, Mårdh S. Major parietal cell antigen in autoimmune gastritis with pernicious anemia is the acid-producing H+,K+- adenosine triphosphatase of the stomach. J Clin Invest 1988;81:475-479.
  12. Kwang-Ho Rhee, Jin-Sik Park, and Myung-Je Cho. Helicobacter pylori: Bacterial Strategy for Incipient Stage and Persistent Colonization in Human Gastric Niches. Yonsei Med J 2014;55:1453-1466
  13. Weeks DL, Eskandari S, Scott DR, Sachs G. A H+-gated urea channel: the link between Helicobacter pylori urease and gastric colonization. Science
  14. D'Elios MM, Amedei A, Azzurri A, Benagiano M, Del Prete G, Bergman MP, Vandenbroucke-Grauls CM, Appelmelk BJ. Molecular specificity and functional properties of autoreactive T-cell response in human gastric autoimmunity. Int Rev Immunol 2005;24:111-122.
  15. Whittingham S, Mackay IR. Autoimmune gastritis: historical antecedents, outstanding discoveries, and unresolved problems. Int Rev Immunol 2005;24:1-29.
  16. De Giacomo C, Gianatti A, Negrini R. Lymphocytic Gastritis; a positive relationship with coeliac disease. J Pediatr 1994;124:57-62.
  17. Min JK, Dae Woon E, Kieyoung P. Helicobacter pylori Associated Lymphocytic Gastritis in a Child. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014;17:186–190.
  18. Ingle BS, Hinge CR. Eosinophilic gastroenteritis: An unusual type of gastroenteritis. World J Gastroenterol 2013;19:5061-5066.
  19. Pellicano R, De Angelis C, Ribaldone DG, Fagoonee S, Astegiano M. 2013 Update on coeliac disease and eosinophilic esophagitis. Nutrients 2013;5:3329-3336.
  20. Delgado JS, Landa E, Ben-Dor D. Granulomatous gastritis and H. pylori infection. Isr Med Assoc J 2013;15:317-318.
  21. Kamimura K, Kobayashi M, Sato Y, Aoyagi Y, Terai S. Coallagenous gastritis: A review. World J Gastrointest Endosc 2015;7:265-273.
  22. Graham DY, Alpert LC, Smith JL, Yoshimura HH. Iatrogenic Campylobacter pylori infection is a cause of epidemic achlorhydria. Am J Gastroenterol 1988;83:974-980.
  23. Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, Glancy RJ. Attemp to fulfil Koch’s postulates for pyloric Campylobacter.Med J Aust 1985;142:436-439.
  24. Morris A, Nicholson G. Ingestion of Campylobacter pyloridis causes gastritis and raised fasting gastric pH. Am J Gastroenterol 1987;82:192-199.
  25. Rugge M, Genta R. Staging and grading of gastritis. Human Pathology 2005;36:228–233.
  26. Correa P. The epidemiology and pathogenesis of chronic gastritis: three etiologic entities. Front Gastrointest Res 1980;6:98-108.
  27. Graham DY. Helicobacter pylori infection in the pathogenesis of duodenal ulcer and gastric cancer: a model. Gastroenterology 1997;113:1983-1991.
  28. Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, et al. Severe expression of corpus gastritis is characteristic in gastric cancer patients infected with Helicobacter pylori. Br J Cancer 1998;78:263-266.
  29. Yang GY, Zhang YC, Liu XD, et al. Geographic pathology on the precursors of stomach cancer. J Environ Pathol Toxicol Oncol 1992;11:339-344.
  30. Genta RM, Gqrer IE, Graham DY. Geographical pathology of Helicobacter pylori infection: is there more than one gastritis?. Ann Med 1995;27:595-599.
  31. El Zimaity HMT, Gutierrez O, Kim JG, et al. Geographic differences in the distribution of intestinal metaplasia in duodenal ulcer patients. Am J Gastroenterol 2001;96:666-672.
  32. Kimura K. Gastritis and gastric cancer. Asia. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:609-621.
  33. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. Am J Surg Pathol 1995; 19 Suppl 1:S37-S43.
  34. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102:1808-1825.
  35. Watari J, Chen N, Amenta PS, Fukui H, Oshima T, Tomita T et al. Helicobacter pylori associated chronic gastritis, clinical syndromes, precancerous lesions, and pathogenesis of gastric cancer development. World J Gastroenterol 2014;20:5461-5473.
  36. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV / Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664.
  37. Federico A, Gerarda Gravina A, Miranda A, Loguercio C, Romano M. Eradication of Helicobacter pylori infection: Which regimen first? World J Gastroenterol 2014;20:665-672.
  38. Tonkić A, Tonkić M, Brnić D. Increasing prevalence of primary clarithromycin resistance in Helicobacter pylori strains in Split, Croatia. J Chemother. 2009;21:598-599.
  39. Plečko V, Katičić M, Varda Brkić D, Tripković V, Starčević L. Primary resistance of Helicobacter pylori to macrolides and metronidazole in the northern part of Croatia. Helicobacter 2012;17(Suppl.1):107.
  40. Tonkic A, Tonkic M, Brnic D, Novak A, Puljiz Z, Simunic M. Time trends of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori isolates in Southern Croatia. J Chemother. 2012;24:182-184.
  41. Gisbert JP, Gonzales L, Calvet X. Systematic review and meta-analysis: proton pump inhibitors vs. Ranitidine bismuth citrate plus tvo antibiotics in H. pylori eradication. Helicobacter 2005;10:157-171.
  42. Jensen PJ, Feldman M. Acute hemorrhagic erosive gastropathy and chronic chemical gastropathy. In: UpToDate, Lamont JT (ED), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  43. Larkai EN, Smith JL, Lidsky MD, Graham DY. Gastroduodenal mucosa and dyspeptic symptoms in arthritic patients during chronic nonsteroidal anti -inflammatory drug use. Am J Gastroenterol 1987;82:1153-1158.
  44. Rich A, Torro Tz, Tanksley J et al. Distinguishing Ménétrier´s disease from other mimics. Gut 2010; 59:1617-1624.
  45. Green BT, Branch MS. Menetrier´s disease treated with octreotide long - acting release. Gastrointest Endosc 2004; 60:1028-1029.
  46. Bilić A., Jurčić D. Peptična ulkusna bolest: monografija za liječnike, Pliva, Zagreb, 2013.

OGLASI
MaxfluAndol PROMaxirino
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: