Medicus 2013;22(2):97-102
flamatorna reakcija održava se prisutnošću bakterija tvoreći tako
slijeddogađajakoji se samperpetuira. Stogauzajamni odnos kolo-
nizacije i egzacerbacije pokazuje kontinuitet događaja, a kliničke
studije dokazuju da je produžen interval do sljedeće egzacerbacije
ubolesnikaukojih je eradiciranpatogennakonegzacerbacije (26).
Antibiotici
Uzročnik bakterijske infekcije u egzacerbaciji KOPB-a rijetko
se može dokazati rutinskim kultivacijama iskašljaja, a mole-
kularnemetode identifikacije uzročnika nisu široko zastuplje-
ne (27). Bojenje po Gramu i kultivacija iskašljaja daju slične re-
zultate u stabilnomKOPB-u, kao i u egzacerbaciji bolesti pa se
tim pretragama ne može razlikovati prisutnost pravog pato-
gena od kolonizirane flore (13). S obzirom na ova ograničenja,
kultivaciju sputuma tijekom egzacerbacije bolesti ne treba
rutinski provoditi. Zbog navedenih teškoća u analizi i dokazu
uzročnika u respiratornim uzorcima odluka je o propisivanju
antibiotika empirijska pa su stoga za tretiranje egzacerbacija
KOPB-a antibioticima presudni klinički kriteriji. Tako je poja-
va purulentnog iskašljaja jedna od najjednostavnijih metoda
procjene velikog broja bakterija u respiratornim sekretima i
potrebe za antibiotskom terapijom.
Antibiotska terapija zasniva se na empirijskom pristupu vo-
deći računa o:
1) vjerojatnosti bakterijske etiologije egzacerbacije koja se pre-
poznaje kliničkom prezentacijom i simptomima;
2) prisutnosti rizičnih čimbenika relapsa koji navode na potre-
bu agresivnije terapije;
3) ozbiljnosti popratne bolesti pluća u koje je izgledna bakte-
rijska infekcija i prisutnost agresivnijih mikroorganizama
za vrijeme egzacerbacije; i
4) mogućoj rezistenciji mikroorganizama na antibiotike (26).
Idealni antibiotik u akutnoj egzacerbaciji KOPB-a trebao bi
imati aktivnost protiv najčešćih pretpostavljenih uzročnika
(gram + i gram -); biti otporan na bakterijske beta-laktamaze;
postizati visoke koncentracije protiv mikroorganizama u res-
piratornim sekretima; imati baktericidni efekt koji ne poveća-
va inflamatorne procese u dišnim putovima, prihvatljiv profil
toksičnosti i jednostavnost primjene.
Za primjenu antibiotika u egzacerbaciji KOPB-a preporučuje
se sljedeći princip u kliničkoj praksi:
•
primijeniti
antibiotik u pacijenata s umjerenom do teškom
egzacerbacijom koja je definirana s najmanje dva od tri ova
simptoma - pojačana dispneja, povećan volumen iskašljaja
ili purulencija iskašljaja - ili je potrebna hospitalizacija
•
ne primijeniti
antibiotik u pacijenata s blagom egzacer-
bacijom, koja je definirana samo jednim od navedenih
simptoma i ne zahtijeva hospitalizaciju.
Umjerene do teške forme egzacerbacija bez rizičnih čimbe-
nika mogu se liječiti ambulantno (izvanbolnički), a izbor an-
tibiotika usmjeren je na najčešće patogene (
H. influenzae, M.
catarrhalis
i
S. pneumoniae
). Obično su to peroralni beta-lak-
tami (amoksicilin-klavulanat, cefuroksim), ili makrolidi novije
generacije (azitromicin, klaritromicin), ili tetraciklini (doksi-
ciklin), ili trimetoprim-sulfametoksazol. Za umjerene i teške
egzacerbacije s prisutnim rizičnim čimbenicima u izvanbol-
ničkimuvjetima primjenjuju se beta-laktami (amoksicilin-kla-
vulanat, cefalosporini 3. generacije - cefiksim, ceftibuten), te
respiratorni fluorokinoloni (moksifloksacin, levofloksacin) za
bolesnike koji su alergični na prvi izbor ili se terapija prvog iz-
bora pokazala neuspješnom. Iz kinolonske skupine ciproflok-
sacin ima neštomanju aktivnost prema pneumokoknim infek-
cijama od moksifloksacina i levofloksacina (slika 2).
Teške egzacerbacije koje zahtijevaju hospitalizaciju ili meha-
ničku ventilaciju (invazivnu ili neinvazivnu), a uz to su prisut-
na neka od obilježja kao što su visoka životna dob (>65 godina),
izrazito snižen FEV1 (<50%), komorbiditet (kardijalna bolest,
dijabetes, bubrežna insuficijencija), >3 egzacerbacije na godi-
nu, antibiotsku terapiju dobivaju parenteralno: beta-laktami
(amoksicilin-klavulanat, ceftriakson, cefotaksim) + makrolidi
(azitromicin) ili beta-laktami + kinoloni (moksifloksacin, ci-
profloksacin). Ondje gdje postoji rizik od infekcije
Pseudomo-
nasom
terapiju treba provoditi s dva antipseudomonasna an-
tibiotika (cefepim, ceftazidim, ciprofloksacin, piperacilin-ta-
zobaktam, imipenem, meropenem), a kolistin u dokazanoj in-
fekciji multirezistentnim sojevima
P. aeruginosa
. Uobičajeno
trajanje antibiotske terapije je 7-10 dana, ovisno o odgovoru na
provođenu terapiju (slika 3) (10, 28).
Ostali terapijski postupci
Oksigenoterapija je od kritične važnosti u teškoj egzacerbaci-
ji KOPB-a i ima za cilj saturaciju oksihemoglobina 90-94% (1,
29), s vrijednostima parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi
od 60 do 70 mmHg. Primjenjuje se na više načina: nosni ka-
teteri, Venturi maska, maske s rezervoarom i jednosmjernim
ventilom. Potrebno je postići adekvatnu oksigenaciju čak ako
to vodi i akutnoj hiperkapniji.
Inhalirajući kratkodjelujući bronhodilatatori (betaadrenergič-
ni agonisti i antikolinergici) i kortikosteroidi uz antibiotike su
glavne komponente tretmana akutne egzacerbacije KOPB-a
(30). Metilksantini se tradicionalno daju i premda u literaturi
ne postoje čvrsti dokazi o njihovoj učinkovitosti kada bolesni-
ci već dobivaju bronhodilatatore i kortikosteroide, međutim
subjektivni doživljaji bolesnika su pozitivni na primijenjenu
intravensku terapiju aminofilinom.
Za mukolitike nema dokaza o njihovoj učinkovitosti, ali su
moguće neželjene reakcije poput bronhospazma (31, 32).
Tehnike prsne fizioterapije s idejom olakšanja iskašljavanja
sputuma, kao što su perkusija i vibracija prsnog koša i postu-
ralna drenaža mogu provocirati bronhokonstrikciju, pa stoga
nisu indicirane u akutnoj egzacerbaciji KOPB-a (1, 31).
Prevencija
Vakcinacija protiv influence provodi se jedanput na godinu,
a pneumokoknom vakcinom nakon inicijalne doze pet godi-
na kasnije (33). Profilaktička primjena antibiotika je kontro-
100
Rakušić N.
