x
x

Brugadin sindrom – kada liječiti?

  Damir Raljević, dr. med.

  12.01.2015.

Brugadin sindrom je zaslužan za 20 % iznenadnih srčanih smrti kod bolesnika bez strukturne bolesti srca te 4 – 12 % svih iznenadnih srčanih smrti.

Brugadin sindrom – kada liječiti?

Uvod

Za Brugadin sindrom je karakterističan izostanak veće strukturne bolesti srca uz prisutne promjene u elektrokardiografskom zapisu, te povećanu incidenciju iznenadne srčane smrti1. Pojavnost Brugadinog sindroma procjenjuje se na 5/10.000 2 s većom učestalošću kod muškaraca, uz mogućnost podcijenjenosti prevalencije s obzirom na veliki broj asimptomatskih pacijenata te pacijenata s maskiranim elektrokardiografskim uzorkom. Brugadin sindrom je zaslužan za 20 % iznenadnih srčanih smrti kod bolesnika bez strukturne bolesti srca te 4 – 12 % svih iznenadnih srčanih smrti2.  

Prikaz slučaja

Šezdesetčetvorogodišnji pacijent hospitaliziran je u Zavodu za kardiologiju u našoj ustanovi radi obrade suspektnog Brugadinog sindroma. Riječ je o pacijentu s višegodišnjom anamnezom arterijske hipertenzije koji se redovito ambulantno kontrolira u našoj ustanovi. Osobna anamneza nije opterećena značajnijim komorbiditetima, a obiteljska anamneza nije opterećena iznenadnom srčanom smrću. Sam se pacijent ne žali na smetnje. Negira bolove u prsima, napor dobro podnosi, a svijest nikada nije gubio.

Prilikom rutinskog kardiološkog pregleda u listopadu 2013. godine temeljem elektrokardiografskog zapisa postavi se sumnja u postojanje Brugadinog sindroma. Hospitalizira se u Zavodu za kardiologiju naše ustanove radi daljnje obrade. U laboratorijskim nalazima nije zabilježeno značajnih odstupanja od referntnih vrijednosti. Ehokardiografski su ustanove uredne dimenzije srčanih šupljina, primjerenih debljina miokarda bez segmentalnih ispada kontraktiliteta uz očuvanu sistoličku i dijastoličku funkciju lijeve klijetke. Ergometrijskim testiranjem nije zabilježeno smanjenje koronarne rezerve te nije verificirana disritmija. Nakon što je ustanovljena prikladnost zahvata, učinjen je ajmalinski test po protokolu 1 mg po kg tjelesne težine tijekom 10 minuta. Prilikom administracije 50 mg ajmalina prati se promjena u elektrokardiografskom zapisu koja se podudara s morfologijom Brugadinoga sindroma te se test prekida. Test je protekao bez komplikacija, bez disritmija ili smetnji u provođenju. U daljnjem tijeku boravka, pacijent je dinamički i nedinamički elektrokardiografski praćen, ali nisu verificirani značajni poremećaji ritma. S obzirom da je pacijent bez subjektivnih smetnji te da nisu verificirane značajne disritmije odlučuje se na, uz ekspektativni stav, periodičko praćenje pacijenta uz upute o načinu ponašanja, izbjegavanju febriliteta te popis rizičnih lijekova. 

Brugadin sindrom

Etiologija

Razlog sve većeg pronalaska minimalnih strukturnih promjena u Brugadin sindromu prvenstveno moramo tražiti u sve većem napretku modernih slikovnih tehnika. Brugadin sindrom se prenosi autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja.

Sama je etiologija Brugadin sindroma i nastanka ventrikularne ekscitabilnosti još nepoznata. Postoji više hipoteza od kojih nijedna nije do kraja dokazana. Prema repolarizacijskoj hipotezi poremećaj je u fazi 1 akcijskog potencijala prvenstveno u epikardu desne klijetke3. Depolarizacijska hipoteza navodi veću mogućnost ventrikularne ekscitabilnosti uslijed produljene provodnosti u izgonskom traktu desne klijetke4. Iako se općenito smatra da je Brugadin sindrom poremećaj bez strukturne bolesti srca, sve je više dokaza o postojanju minimalnih promjena, prvenstveno manjih fibroznih promjena te miokarditisa u desnoj klijetki5,6. Razlog sve većeg pronalaska minimalnih strukturnih promjena u Brugadin sindromu prvenstveno moramo tražiti u sve većem napretku modernih slikovnih tehnika. Brugadin sindrom se prenosi autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja7. Poremećaj se povezije s mutacijom gena SCN5A koji se nalazi na kratkom kraku kromosoma 3 (3p21) koji kodira α jedinicu natrijskog kanala8.  Još je jedan gen, lociran na kromosomu 3, povezan s Brugadinim sindromom, a to je GPD1-L koji također sudjeluje u stvaranju Na struje9

Klinička slika

Tegobe se obično javljaju iza četvtog desetljeća života, a počinju s palpitacijama, sinkopama, noćnim agonalnim disanjem te kulminiraju iznenadnom srčanom smrću

Klinička prezentacija Brugadinog sindroma je šarolika. Većina pacijenata ostaje asimptomatična. Tegobe se obično javljaju iza četvtog desetljeća života, a počinju s palpitacijama, sinkopama, noćnim agonalnim disanjem te kulminiraju iznenadnom srčanom smrću10. Kod 23 % pacijenata s epizodom iznenadne srčane smrti anamneza je opterećena ranijom sinkopom11. Većina pacijenata ostaje asimptomatična, ipak 17 – 42 % pacijenata dožive sinkopu ili srčani arest uzrokovan polimorfnom ventrikularnom fibrilacijom ili tahikardijom1.

Dijagnostika

Iako je Brugadin sindrom kod velikog broja pacijenata maskiran, s urednim ili nespecifičnim elektrokardiografskim zapisom, prepoznata su tri elektrokardiografska obrasca. Tip 1 predstavlja konveksnu elevaciju ST spojnice od više od 2 mm koju prati inverzni T val u jednom ili više prekordijalnih odvoda. Ovaj obrazac može postojati samostalno ili provociran testom natrijskim blokatorima te ima dijagnostičku važnost. Tip 2 predstavlja sedlastu elevaciju ST spojnice od više od 2 mm, dok tip 3 može imati obrazac tipa 1 ili tipa 2 s elevacijom ST spojnice od 1 do 2 mm. Dok tip 2 i 3 ne moraju imati dijagnostičko značenje, oni mogu poprimiti obrazac tipa 1 uz test natrijskim blokatorom7.

Liječenje

Kod pacijenata kod kojih se nije provocirala ventrikularna aritmija te kod pacijenata s demaskiranim tip 1 obrascem testom natrijskim blokatorom, bez pozitivne obiteljske anamneze preporučuje se daljnje praćenje.

Temelj liječenja Brugadinog sindroma kojem treba podvrći sve bolesnike jest edukacija koja se zasniva na promjeni životnih navika što pretpostavlja razumijevanje bolesti, edukaciju ukućana mjerama kardiopulmonalne reanimacije, izbjegavanje febriliteta te potencijalno aritmogenih lijekova. Dok su različiti antiaritmijski protokoli pokušavani u liječenju Brugadina sindroma, jedino se implantacija ICD-a pokazala kao djelotvorna strategija u liječenju iznenadne srčane smrti7.

Upravo zbog velike opasnosti od iznenadne srčane smrti te visokih cijena liječenja ICD-om, stratifikacija rizika je neobično važna kod Brugadinog sindroma. Prema Međunarodnom registru Brugadinog sindroma 25 % pacijenata s ovom bolesti tijekom svog života doživi ili iznenadnu srčanu smrt ili ventrikularnu fibrilaciju sa srednjom dobi od 42 godine12. Abortirana, iznenadna srčana smrt dogodi se kod 7,7 % pacijenata, od toga kod 1,9 % pacijenata koji su imali sinkopu, a tek u 0,5 % asimptomatičnih pacijenata13. Implantacija ICD-a indicirana je kod svih simptomatičnih pacijenata (klasa Ia)2,7. Pod simptomatičnim pacijentima podrazumijevaju se pacijenti s abortiranom, iznenadnom srčanom smrću te sinkopom. Kod asimptomatičnih pacijenata stratifikacija rizika je složenija. Kod pacijenta sa spontanim tip 1 te tip 1 EKG obrascom demaskiranim testom natrijskim blokatorom s pozitivnom obiteljskom anamnezom, indikacija za implantaciju ICD-a donosi se nakon induciranja složene ventrikularne aritmije elektrofiziološkim ispitivanjem (klasa IIa)2,7. Doduše, samo je elektrofiziološko ispitivanje tema rasprava u znanstvenim krugovima jer su dokazi o povezanosti inducirane ventrikularne ekscitabilnosti i iznenadne srčane smrti kontroverzni. Kod pacijenata kod kojih se nije provocirala ventrikularna aritmija te kod pacijenata s demaskiranim tip 1 obrascem testom natrijskim blokatorom, bez pozitivne obiteljske anamneze preporučuje se daljnje praćenje2,7. Iz tog je razloga kod našeg asimptomatičnog pacijenata bez pozitivne obiteljske anamneze kod kojeg je prepoznat demaskirani tip 1 obrazac nakon ajmalinskog testa, uz provođenje opće mjere edukacije i prevencije, preporučeno daljnje praćenje. 

Zaključak

Brugadin sindrom je kalanopatija koja se nasljeđuje autosomno dominantnim obrascem, a karakterizira je izostanak strukturne bolesti srca, karakterističan elektrokardiografski zapis te povećana incidencija iznenadne srčane smrti. Poremećaj se povezije s mutacijom gena SCN5A  koji se nalazi na kratkom kraku kromosoma 3 (3p21) koji kodira α jedinicu natrijskog kanala. Prevalencija bolesti procjenjuje se na 5/10.000 i zaslužna je za 20% iznenadnih srčanih smrti kod bolesnika bez strukturne bolesti srca te 4 – 12 % svih iznenadnih srčanih smrti u općoj populaciji. Jedini djelotvoran modalitet liječenja i prevencije iznenadne srčane smrti jest ugradnja ICD-a, što je rezervirano za simptomatične bolesnike. Kod asimptomatičnih pacijenata stratifikacija rizika je neobično važna s obzirom na visoku cijenu terapije te ozbiljnost ishoda bolesti. 

Literatura

1. Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C, Towbin J, Nademanee K, Brugada P. Long-term follow-up of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundle-branch block and ST-segment elevation in precordial leads V1 to V3. Circulation 2002;105:73-8.

2. Benito B, Brugada J, Brugada R, Brugada P. Brugada syndrome. Rev Esp Cardiol 2009;62:1297-315.

3. Link MS, Antzelevitch C, Waldo AL, et al. Clinical cardiac electrophysiology fellowship teaching objectives for the new millennium. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:1433-43.

4. Meregalli PG, Wilde AA, Tan HL. Pathophysiological mechanisms of Brugada syndrome: depolarization disorder, repolarization disorder, or more? Cardiovasc Res 2005;67:367-78.

5. Corrado D, Nava A, Buja G, et al. Familial cardiomyopathy underlies syndrome of right bundle branch block, ST segment elevation and sudden death. J Am Coll Cardiol 1996;27:443-8

6. Frustaci A, Priori SG, Pieroni M, et al. Cardiac histological substrate in patients with clinical phenotype of Brugada syndrome. Circulation 2005;112:3680-7.

7. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005;111:659-70.

8. Chen Q, Kirsch GE, Zhang D, et al. Genetic basis and molecular mechanism for idiopathic ventricular fibrillation. Nature 1998;392:293-6.

9. London B, Michalec M, Mehdi H, et al. Mutation in glycerol-3-phosphate dehydrogenase 1 like gene (GPD1-L) decreases cardiac Na+ current and causes inherited arrhythmias.  Circulation 2007;116:2260-8.

10. Capulzini L, Brugada P, Brugada J, Brugada R. Arrhythmia and right heart disease: from genetic basis to clinical practice. Rev Esp Cardiol 2010;63:963-83.

11. Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation 2002;105:1342-7.

12. Benito B, Brugada J, Brugada R, Brugada P. Brugada syndrome. Rev Esp Cardiol 2009;62:1297-315.

13. Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome: results from the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation 2010;121:635-43.

OGLASI
MaxfluIbuxin RapidMaxirino
OGLAS
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: