x
x

Bioabsorbirajući stentovi – sadašnjost i budućnost

  Tomislav Krčmar, dr. med. specijalist internist

  02.10.2014.

Savršen ljudski prostetički implantant trebao bi se jednostavno ugraditi, odraditi svoj posao i nakon nekog vremena nestati bez eventualnih rezidualnih efekata. Te karakteristike bi bile idealne za kroronarni ili drugi vaskularni stent. Navedena svojstva su zapravo nešto što prvo padne na pamet kad razmišljamo o bioapsorbirajućim stentovim (bioapsorbable vascular scafolds - BVS). Nažalost, realnost je ipak nešto drugačija.

Bioabsorbirajući stentovi – sadašnjost i budućnost

Trenutak u kojem implantirani BVS postaje idealan je vremenski proces i traje zapravo nekoliko godina. Ako se BVS implantira sada tek kroz slijedećih godinu pa i dvije dobit ćemo u stvari benefit kao što je potpuni oporavak normalne vazomotrone funkcije arterije, oporavak endotelne funkcije te neće biti potrebe za dvojnom antiagregacijskom terapijom, a remodelacija arterije neće biti inhibirana „metalnim kavezom“. Povrh svega ukoliko i dalje postoji potreba za eventualnom kirurškom revaskularizacijom mjesto distalne anamstomoze premosnice neće biti kompromitirano metalom.

Postoji i psihološka strana priče. Slažemo se da većina ljudi ne voli trajno u tijelu imati implantiran nekakav metalni umetak. Obećanje biopasorbirajućeg stenta da će uspješno riješit opstruktivnu bolest koronarnih arterija i potom nestati bez traga svakako je primamljiva, ali pogledajmo zapravo gdje smo danas u „realnom“ svijetu.

Stent

Opsežna implantacija metalnih stentova svakako otežava, ako ne i onemogućava eventualno buduće kardiokirurško liječenje premosnicama.

Ako se ukratko prisjetimo povijesti stentiranja – prvi običan metalni stent je u koronarnu arteriju impalntiran 1988. godine i u prvo vrijeme bio je rezerviran za slučajeve eventualne disekcije koja limitra protok ili eventualne nagle okluzije arterije tijekom procedure. U početku dugotrajna antikoagulantna terapija varfarinom bila je nužna. Ubrzo se uvidjelo ako je stent idealno ekspandiran i pozicioniran uz rub arterije da je dovoljna dvojna antiagregacijska terapija (u početku acetilsalicilna kiselina (ASK) i tiklopidin, sada klopidogrel ili tikagrelor ili prasugrel). Prva generacija običnih metalnih stenotova imala je debele metalne okvire i bila je vrlo neflekisbilna, ali je uspjela reducirati postotak restenoze u odnosu na angioplastiku samo koristeći balonsku dilataciju. Druga i treća generacija BMS-a dalje je pokazala dodatne benefite, a dolaskom metalnih stenotva koji otpuštaju citostatik (DES) problem restenoze je smanjen na svega nekoliko postotaka.

Unatoč velikim prednostima današnje generacije DES-ova što se tiče restenoze postoje i značajne mane kao što su rana i kasna tromboza stenta, dugotrajna dvojna antiagregacijska terapija, otežano pozitivno remodeliranje stijenke arterije, onemogućena normala vazomotorika i endotelna funkcija te onemogućena točna analiza stentiranog dijela arterije CT-om ili MR-om. Opsežna implantacija metalnih stentova svakako otežava, ako ne i onemogućava eventualno buduće kardiokirurško liječenje premosnicama.  

Bioapsorbirajući stentovi

Bioapsorbirajući stentovi bi trebali izbjeći gubitak ili oporaviti normalno svojstvo arterije da se kontrahira i relaksira i oporavlja normalnu funkciju endotela te omogući arteriji da se remodelira što je sve onemogućeno ukoliko se arterija nalazi u „metalnom kavezu“.

U posljednjih desetak godina postoje intenzivna istraživanja s različitim biopasorbirajućim konceptima u nadi da će popraviti negativne strane metalnih stentova. Bioapsorbirajući stentovi bi trebali izbjeći gubitak ili oporaviti normalno svojstvo arterije da se kontrahira i relaksira i oporavlja normalnu funkciju endotela te omogući arteriji da se remodelira što je sve onemogućeno ukoliko se arterija nalazi u „metalnom kavezu“.

Pozitivni rezultati studije ABSORB I u kojoj je korišten stent napravljen od poli-L-laktida i presvučen je everolimusom predstavljeni su 2011. godine na sastanku Američkog kardiološkog društva. Stent ima neke specifične karakteristike u odnosu na metalni stent kao što su deblji stratumi, manja tolerancija na ekspanziju, a sama opseg i brzina apsorpcije je sklona varijaciji. U prvoj fazi istraživanja u 30 bolesnika su implantirani BVS, a bolesnici su praćeni tijekom 5 godina. Nije zabilježena niti jedna kardijalna smrt, stent tromboza ili potreba za reintervencijom. U drugoj fazi istraživanja u 44 bolesnika se pratilo samo ponašanje stenta u koronarnoj arteriji. Nije pronađena niti jedna značajna restenoza, a nakon dvije godine u većoj mjeri je obnovljena vazomotorna funkcija arterije.

Tijekom narednih godina navedeni stent puno obećava te su mnoge kliničke studije u tijeku i daljnja klinička primjena u ispitivanju. Postoje određena ograničenja koja se nameću, a to su debljina samih stratuma stenta, deblji profil i manja elastičnost kod implantacije što onemogućuje ili značajno otežava implantaciju stenta u izrazito kalcifiranim i distalnije pozicioniranim lezijama. Drugi problem je vrijeme od 2 do 4 godine potrebno za potpunu apsorpciju stenta, a s tim je u vezi ipak i dugotrajna dvojna antiagregacijska terapija. Prema mišljenjima nekih eksperata kod 10 do 20% bolesnika ovaj tip stenta neće bit u mogućnosti ugraditi obzirom na izrazite kalcifikate i otežanu mogućnost prolaska stenta koroz izrazito promijenjene arterije.

Najnoviji rezultati APSORB II studije koja je prava randomizirana prospektivna studija i uključila je 501 bolesnika, a uspoređivala je rezultate najboljeg u klasi DES-a i navedenog BVS-a pokazala (rezultati recentno predstavljeni na TCT 2014) je podjednake rezultate što se tiče velikih kardijalnih događaja, ali znatno manje angionznih tegoba i značajnije manje hospitalizacija zbog ishemije miokarda.

Unatoč svojim ograničenjima BVS imaju jasnu prednost, a sa budućim unapređenjima postupno će vjerojatno i u potpunosti zamijeniti metalne stentove. Za sada pogotovo u našim uvjetima rada preostaje nam da koristimo obične metalne stentove i metalne stentove sa otpuštanjem citostatika u većini slučajeva vodeći se zdravim razumom i točnim indikacijama te zainteresirano promatramo ostatak razvijenog svijeta kako postepeno u svoju praksu implementira ovu najnoviju tehnologiju učeći na njihovim greškama.

Literatura

  1. Kern. Bioapsorbable stents – Where are we now. Cath Lab Digest 2012
  2. Ormiston JA, Serruys PW.  Contemporary reviews in intrventional cardiology: bioabsorbable coronary stents. Circ Cardiovasc Interv 2009; 2: 255-260.
  3. TCT 2014 – APSORB II report

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Ibuxin RapidZipantola PROTECTMaxflu
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: