x
x

Disekcija aorte

  dr. Zora Sušilović Grabovac , spec. interne medicine

  21.11.2014.

Disekcija aorte je raslojavanje stijenke aorte koje može zahvatiti bilo koji dio aorte od korijena aorte, uzlazne aorte, luka, torakalne i abdominalne aorte. Stvara se lažni lumen između intime i medije, koji se može širiti u bilo kojem smjeru proksimalno ili distalno i kompromitirati pravi lumen. Mogu se javiti simptomi zbog gubitka cirkulacije u bilo kojem segmentu opskrbe, a moguća je i ruptura aorte kao situacija pogibeljna po život.

Disekcija aorte
Simptomatologiju čini intenzivna, oštra bol u prsima, između lopatica ili u trbuhu, slabost, mučnina i preznojavanje. Može se javiti poremećaj svijesti, neurološki ispadi i paraplegija. Mogu se javiti teškoće disanja i gutanja.

Faktori rizika su ateroskleroza, nekontrolirana hipertenzija, pušenje, genetska predispozicija, bikuspidna valvula aorte, dilatacija u sklopu Marfanovog sindroma.

Po vremenu nastanka razlikujemo akutnu i kroničnu disekciju aorte. Akutna aortna disekcija nastaje unutar petnaest dana od inicijalnog događaja i zahtijeva hitno kirurško liječenje, osobito zbog prijeteće rupture. Kronična aortna disekcija traje duže od 15 dana od inicijalnog događaja, sa bolovima u prsima, leđima, trbuhu ili pak bezbolno, a zahtijeva praćenje u smislu isključenja progresije disekcije.

Tipovi disekcije po Stanfordu su tip A koji zahvaća ascedentnu aortu i tip B koji zahvaća descedentnu aortu. Po De Bakey tip I zahvaća ascedentnu i descedentnu aortu, tip II ascedentnu i tip III descedentnu aortu.

Simptomatologiju čini intenzivna, oštra bol u prsima, između lopatica ili u trbuhu, slabost, mučnina i preznojavanje. Može se javiti poremećaj svijesti, neurološki ispadi i paraplegija. Mogu se javiti teškoće disanja i gutanja.

Fizikalnim statusom dominira deficit pulsa na periferiji i razlika tlakova na ekstremitetima veća od 20mmHg, te ponekad šum nad prekordijem.

Elektrokardiogram može pokazivati znakove ishemije ukoliko su disekcijom zahvaćena polazišta koronarnih arterija, inače je uredan. RTG pluća je najjednostavnija početna metoda kod sumnje na disekciju i pokazuje široku sjenu medijastinuma. TTE (transtorakalni ehokardiogram) ultrazvuk je veoma važan, ali ne prikazuje sve segmente aorte, stoga prednost ima TEE / transezofagusni ehokardiogram. Definitivna potvrda se postiže CT-om.

Liječenje je medikamentozno, beta blokatorima i vazodilatatorima s ciljem stroge regulacije tlaka. Kod tipa A disekcije preferira se kirurško liječenje, a kod tipa B descedentne aorte medikamentozno liječenje. Kirurško liječenje podrazumijeva implantaciju tubus grafta, sa ili bez zamjene aortne valvule.

Mortalitet je 30% kod disekcije tipa A i 10% tipa B, dok je kod rupture aorte 80%.

Prikaz pacijenta sa disekcijom

Na hitni interni prijem je zaprimljen pacijent u dobi od 44 godine, s pritiskom u prsištu i vratu, zatiljnom glavoboljom, općom slabošću i adinamijom. U anamnezi nije imao ozbiljnijih bolesti. Postoji jedino podatak o epizodi hematurije i povremenoj glavobolji. Nije uzimao nikakve lijekove. Prestao je pušiti unatrag pet godina. U fizikalnom statusu na plućima je imao obostrano vlažne hropce pri bazama i bronhitične šumove. Srčana akcija je bila pravilna, tonovi jasni, a drugi ton cijepan, uz tlak 140/90 mmHg. Elektrokardiogram je pokazao sinusni ritam frekvencije 106/min, uz horizontalnoascedentnu ST denivelaciju 1,5 mm inferolateralno i 1 VES.

U laboratorijskim nalazima našao se blagi porast CK uz urednu MB frakciju, uredan troponin i minimalno povišeni D-dimeri (L 8,3 E 4,9 HGb 136 Htc 0,39 Tr 198 AST 19 ALT 16 CPK 297 CK-MB 11,2 GGT 14 Na 138 K 3,7 Cl 99 CRP 1,5 Troponin 0,000, D-dimeri 0,8 (n do 0,5 mg/L)). Acidobazni status je bio uredan. Rendgen pluća je očitan kao uredan.        

Pacijent je pod radnom dijagnozom angine pektoris hospitaliziran na odjel kardiologije. Ordinira se anksiolitik i nitroglicerin prema potrebi.

Zbog opetovane epizode boli i zaduhe, sljedećeg dana premješta se u koronarnu jedinicu. Reevaluacijom fizikalnog statusa pacijent je visoko febrilan 38,5˚C, dispnoičan, s hropcima do razine skapula, dijastoličkim šumom 2-3/6 na Erbu i sistoličkodijastoličkim na iktusu. Kontrolni RTG pluća pokazuje opsežnu konsolidaciju desno bazalno i manju lijevo uz komentar da se može raditi o upalnoj infiltraciji ili razvoju edema pluća.

Pacijent se liječi dalje kao bronhopneumonija i edem pluća. U terapiju se uvode cefuroksim, furosemid, morfij, enoksaparin i bisoprolol u minimalnoj dozi. Učini se ehokardiografija kojom se opisuje blaga ekscentrična hipertrofija lijeve klijetke (IVSDd i LVPWDd po 12mm, LVIDd 59mm) uz urednu ejekcijsku frakciju od 59%. Opisuje se aneurizma aorte 52mm i opisuju se flotirajući aortni zalisci s umjerenom aortnom regurgitacijom AR+2-3. Isto tako se opisuje umjerena mitralna regurgitacija MR +2-3 i blaga trikuspidna regurgitacija TR +1-2 uz RVSP 41 mmHg.

Ponovnim pogledom na RTG snimci jasno je proširena sjena medijastinuma što govori u prilog aneurizme, a što nije komentirano u očitanju RTG nalaza.

Trećeg dana boravka pacijent je i dalje ugrožen, kontrolira se ehokardiografski od strane drugog liječnika koji opisuje jaču dilataciju aorte od 66mm i sada tešku aortnu regurgitaciju AR+3-4 gotovo cijelom širinom izgonskog trakta i tijekom cijele dijastole u descedentnoj aorti. Opisuju se vegetacije na nekoronarnom kuspisu aortne valvule. Pacijentu se pripisuje dijagnoza endokarditisa i teške aortne insuficijencije. Iz terapije se isključuje cefuroksim, a uključuje gentamicin i vankomicin, kao terapijska shema u liječenju endokarditisa.

Pacijenta se potom zbog prisutne aneurizme uputi i na MSCT angiografiju. Potvrđuje se aneurizmatski proširena aorta 6,7x6,5cm, bez sigurnih znakova disekcije uz prisutne pulzacijske artefakte koji otežavaju analizu. Uredan je luk aorte i descedentna aorta uz blago dilatirane zajedničke ilijačne arterije. Potvrđuje se edem pluća.

Kontrolni laboratorijski nalazi bilježe dinamiku parametara upale, značajan porast pro BNP-a, ali i porast srčanih enzima i azotemiju (L 8-10-20-25-17 CRP1 5-25-47-121 AST 10-24-26-32-48-41 CK 297-272-307-475-829-551 CK- MB 11-18-20-44 LDH 211- 351-358-388 troponin 0-2,228- 3,651 urea 17-26 kreatinin 102-106-189-146-117 D-dimeri 0,8-1,25-0,95 Pro BNP 3864 (n 0-15pmol/L)).

Nalazi upućuju na razvoj akutnog infarkta miokarda i akutno bubrežno zatajenje, a u terapiju se uključuje klopidogrel i acetilsalicilna kiselina.

Četvrtog dana boravka po treći put se radi ehokardiografija, opet od strane novog liječnika i opisuje se hiperkinetska akcija srca uz EF od 90%, a flotirajuće tvorbe koje se odvajaju 3 cm od zalistaka opisuju se kao moguća intima koja u dijastoli prolabira kroz aortni zalistak uz tešku aortnu regurgitaciju. Stoga se pacijenta ponovno uputi na MSCT angiografiju aorte. Novi nalaz MSCT angiografije opisuje dva linearna ispada u kontrastu koji mogu diferencijalno dijagnostički odgovarati anomaliji zaliska (dvostruki zalistak, membrana), ali i intimi u smislu kratke disekcije koja zahvaća i izlazište lijeve koronarne arterije.

Konačno se ispravno zaključuje da se u pacijenta radilo primarno o kratkoj proksimalnoj disekciji aneurizme ascedentne aorte s posljedičnom teškom aortnom insuficijencijom, posljedičnim infarktom miokarda, edemom pluća, pneumonijom i akutnom bubrežnom insuficijencijom. Svih pet pristiglih hemokultura je bilo negativno, što definitivno isključuje sumnju na endokarditis.

Pacijent se premješta na odjel kardiokirurgije gdje se desetog dana operira po Bentalu. Zamijeni se aortna valvula, rekonstruira uzlazna aorta i reimplantiraju koronarne arterije. Dvadesetprvog dana se pacijent otpušta uz terapiju: varfarin, metildigoksin, bisoprolol i ranitidin. Pomnijom naknadnom analizom ehokardiografskih zapisa vidljivo je da je pacijent imao i prirođenu bikuspidnu aortnu valvulu.

Slučaj ovog pacijenta je jedan od primjera naknadno prepoznate disekcije aorte. Od početne sumnje da se radi o obilnim flotirajućim kuspisima, potom sumnje na endokarditis, sumnje na duplikature zalistaka ili membranu, na kraju se ipak ispravno zaključilo da se radi o disekciji. Naš pacijent je unatoč nešto kasnijem dijagnosticiranju imao uspješan ishod, no ne smijemo zaboraviti koliko je u ovakvim urgentnim slučajevima pogibeljnim za život bitno i što urgentnije prepoznavanje.

Literatura

1. Bonow RO, Mann LD,  Zipes PD, Libby P. Braunwald´s  Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 9th. Edition. Philadelphia: PA Saunders 2012; 60:1309-1337. 
2. Karthikesalingam A1, Holt PJ, Hinchliffe RJ, Thompson MM, Loftus IM. The diagnosis and management of aortic dissection. Vasc Endovascular Surg. 2010 Apr;44(3):165-9. doi: 10.1177/1538574410362118.   
3. Lacro RVGuey LTDietz HC, i sur. Characteristics of Children and Young Adults With Marfan Syndrome and Aortic Root Dilation in a Randomized Trial Comparing Atenolol and Losartan Therapy Am Heart J. 2013;165(5):828-835. 
4. Fattori RCao PDe Rango P, i sur. Interdisciplinary Expert Consensus Document on Management of Type B Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol. 2013;61(16):1661-1678.  
5. Appoo JJPozeg Z. Strategies in the Surgical Treatment of Type A Aortic Arch Dissection. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(2):222-228. 
 

OGLASI
Andol PROMaxirinoMaxflu
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: