x
x

Neurološke manifestacije u hipertenzivnoj krizi

  doc. dr. sc. Marijan Kirin, dr.med. spec. interne medicine

  18.12.2013.

Hipertenzivna kriza je često životno ugrožavajući sindrom. Ovaj skok vrijednosti krvnog tlaka može biti asimptomatski, što je rjeđe, ili simptomatski, što je puno češće.

Neurološke manifestacije u hipertenzivnoj krizi
Kod hipertenzivne urgencije nema oštećenja ciljnih organa, dok je stanje hipertenzivne emergencije obilježeno oštećenjem ciljnih organa, srca, mozga, bubrega ili oka.

Tijekom jedne godine približno svakom stotom bolesniku s povišenim krvnim tlakom dogode se „krizne vrijednosti“ krvnog tlaka, hipertenzivna kriza.

Ona predstavlja akutno, ekstremno i protrahirano povećanje vrijednosti krvnog tlaka, sistolički tlak raste iznad 220 mmHg, a dijastolički na vrijednosti više od 120 mmHg, uz prisutnost ili odsutnost simptoma oštećenja ciljnih organa.

Za tijek i prognozu hipertenzivne krize važnija je brzina porasta tlaka i trajanje negoli njegove apsolutne vrijednosti.

Razlikuju se dva stanja pri pojavi hipertenzivne krize:

1) stanje hipertenzivne hitnosti (hipertenzivna uregencija) i

2) kritično hipertenzivno stanje (hipertenzivna emergencija).

Kod hipertenzivne urgencije nema oštećenja ciljnih organa, dok je stanje hipertenzivne emergencije obilježeno oštećenjem ciljnih organa (srca, mozga, bubrega ili oka).

Samo na temelju trenutačne vrijednosti krvnog tlaka ne može se zaključiti koji će se oblik hipertenzivne krize dogoditi.

U trenutku prijama u bolnicu gotovo 80% bolesnika s moždanim udarom ima povišeni krvni tlak.

Ovdje iznosimo primjer pedesetgodišnje bolesnice s dugogodišnjom i gotovo zanemarenom arterijskom hipertenzijom.

Prikaz bolesnice

Tegobe su se pojavile dva dana ranije: jaka glavobolja, mračenje pred očima, oslabljen vid na desnom oku, povraćanje, slabost lijeve strane tijela, spušten lijevi usni kut, diskretno spušten lijevi očni kapak, vrtoglavica i gubitak ravnoteže.

Medicinska sestra u dobi od 48 godina, primljena je u kliniku zbog iznimno visokih vrijednosti krvnog tlaka ( RR 240/170) i moždanog krvarenja s lijevostranom hemiparezom.

Tegobe su se pojavile dva dana ranije: jaka glavobolja, mračenje pred očima, oslabljen vid na desnom oku, povraćanje, slabost lijeve strane tijela, spušten lijevi usni kut, diskretno spušten lijevi očni kapak, vrtoglavica i gubitak ravnoteže. U gradskoj hitnoj službi izmjerene su ekstremno visoke vrijednosti krvnog tlaka (RR 260/190). Odmah je ordiniran nitrogliceinski aerosol, što je neznatno snizilo tlak do dolaska u hitnu službu bolnice.

Učinjenim hitnim pretragama potvrđene su elektrokardiografski znaci hipertrofije i opterećenja lijeve klijetke, a na CT-u mozga supratentorijalno desno u glavnim ganglijima intracerebralni hematom 30x16 mm s prodorom krvarenja u ventrkulski sustav i pomakom medijalne linije za 2 mm.

UZ bubrega b.o.

Fundus oculi hypertonicus gr. III.- IV. s difuznim plamičastim krvarenjima po fundusu. PNO nejasnih granica.

U hitnoj službi bolnice: sat kisikom 92%, GUK 5 mmol/l, kolesterol 7,1; BMI 30 kg/kvadratnom metru

Holter tlaka- izrazito visoke vrijednosti u svim smjerovima(maks. 234/155 mmHg, min. 185/104, srednja vrijednost 212/129 mmHg), "non dipper" (  sistolički 5.7%, dijastolički  8.4%).

Prvi put je povišen krvni tlak zabilježen 1994. godine, u dobo od trideset godina. Liječenje je započela 2005. godine. Tada je bolnički liječena i nije dokazana sekundarna arterijska hipertenzija. Zadnja kontrola bila je 2006. godine (RR 210/130).

Obiteljska anamneza:majka je bolovala od hipertenzije i preminula od moždanog udara u 61. godini života. Brat je također imao povišen krvni tlak i umro od srčanog infarkta u dobi od 47 godina. Još dvije sestre boluju od hipertenzije.

Liječenje

Nakon započetog liječenja u neurološkom odjelu treći dan je premještena u Odjel intenzivne skrbi (OIS). Unatoč antihipertenzivnoj terapiji (kombinaciji 3-4 antihipertenziva) vrijednosti krvnog tlaka bile su i dalje ekstremno visoke (>220/130) uz kliničke znakove hipertenzivne encefalopatije. Intenzivirana je terapija: urapidil 400-600 mg iv./24 sata (0,125-0,5mg/min.), perindopril/amlodipin 8/10 , indapamid 1,5 mg, nebivolol 5 mg, diazepam 5 mg. Normalne vrijednosti tlaka polučene su pridodavanjem moksonidina i spironolaktona.

Od trećeg dana liječenja u OIS nije bila potrebna parenteralna primjena urapidila. Nakon tjedan dana premještena je na neurologiju. Nakon 2 tjedna otpuštena je iz bolnice i upućena na stacionarno rehabilitacijsko liječenje sa sljedećom terapijom: urapidil 3x30 mg; perindopril/amlodipin 8/10 mg; nebivolol 5 mg; indapamid 1,5 mg; moksonidin 0,4 mg; spironolakton 50 mg; rosuvastatin 10 mg.

Hipertenzija i intracerebralno krvarenje

U podlozi hipertenzivne krize uglavnom je teži oblike hipertenzije.

Visok krvni tlak može prouzročiti ili potaknuti intracerebralno krvarenje, subarahnoidlano krvarenje, infarkt mozga ili hipertenzivnu encefalopatiju. Intracrebralna hemoragija predstavlja 10-15% moždanih udara i ima znatno lošiji ishod negoli ishemijski moždani udar.

Brojni su uzroci povišenog krvnog tlaka u osoba s akutnim moždanim udarom: ranija hipertenzija, bol, povećan intrakranijski tlak, anksioznost, psihički stres (oslobađanje „stresnih“ hormona – kateholamini, kortizol).

Normotenzivna osoba može doživjeti hipertenzivnu krizu i pri manjem skoku tlaka u kratkom vremenu. Ipak iznimno se rijetko pojavljuje u normotenzivnih osoba.

Etiopatogeneza hipertenzivne krize

Etiopatogeneza hipertenzivne krize nije potpuno razjašnjena. Ovisi o osnovnoj bolesti koja je uzrok hipertenzije. Kod feokromocitoma je to višak katekolamina, porast renina i angiotenzina je kod stenoze bubrežnih arterija, vaskulitisa, kraniocerebralnih ozljeda, a preopterećenje volumenom kod eklampsije, primarnog aldosteronizma, akutnog glomerulonefritisa..

U podlozi hipertenzivne krize uglavnom je teži oblike hipertenzije (stadij 3 prema europskim preporukama, odnosno stadij 2 prema američkim preporukama) s vrijednostima dijastoličkog tlaka>110mmHg.

Kako pomoći bolesniku s hipertenzivnom emergencijom?

Kod intracerebralnog krvarenja ciljnu vrijednost od približno 160/110 mmHg treba ih postići postupno tijekom 6 sati.

Bolesnik s hipertenzivnom emergencijom treba biti liječen u jedinici intenzivne skrbi, uz trajno monitoriranje i invazivno (intraarterijsko) mjerenje krvnog tlaka. Lijekovi se uglavnom primjenjuju parenteralno (intravenski): cilj je sniženje srednjeg arterijskog tlaka za 25% od početne vrijednosti, a vrijednosti dijastoličkog arterijskog tlaka ne manje od 100-110 mmHg, najbolje unutar prvog sata, kako bi se spriječilo daljnje oštećenje ciljnih organa.

Najčešće se kao antihipertenzivi u ovom stanju upotrebljavaju nitroprusid, labetolol, hidralazin, fenoldapam, nitroglicerin, urapidil, enalaprilat, nikardipin i esmolol.

Hipertenzivna se kriza nikada ne može pravilno liječiti samo jednim već sa 2-3 ili više antihipertenzivnih lijekova. U iznesenom primjeru čak sedam.

Teži se postupnom normaliziranju krvnog tlaka. Iznimke su akutna disekcija aorte i akutni edem pluća. U tim slučajevima vrijednosti krvnog tlaka treba vratiti na normalne vrijednosti tijekom 1 sata. Kod intracerebralnog krvarenja ciljnu vrijednost od približno 160/110 mmHg treba ih postići postupno tijekom 6 sati.

Zaključak

Ciljevi su da gotovo 90% onih koji imaju povišen krvni tlak budu prepoznati, da se 80% liječi, a 75% uspješno.

Arterijska je hipertenzija čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti. Unatoč brojnih akcija upoznavanja pučanstva s rizicima neliječenja ili neodgovarajućeg liječenja, postotak dobro kontroliranog tlaka vrlo je nizak. Riječ je o globalnom problemu.                                                                                                                         

Ciljevi su da gotovo 90% onih koji imaju povišen krvni tlak budu prepoznati, da se 80% liječi, a 75% uspješno. U stvarnosti to se čini utopističikm ciljem. Naime, u našoj se državi uspješno liječi dvadesetak posto hipertoničara.

I ovaj prikaz trebao bi dijelom posvijestiti tu potrebu da bi se izbjegle posljedice koje izravno ugrožavaju život ili umanjuju njegovu kvalitetu.

Poteškoće u kontroli hipertenzije su: često neprepoznavanje (tlak se ne mjeri redovito), vrlo često oboljeli se ne žele liječiti i/ili se nepridržavaju dugotrajnog režima liječenja.

Saznanja temeljena na više od 50 godina epidemioloških istraživanja potvrđuju hipertenziju kao izrazit čimbenik rizika srčanožilnih bolesti, uključujući koronarnu bolest, cerebrovaskularne bolesti, perifernu arterijsku bolest, bubrežno i srčano zatajivanje.

Doc. dr. sc. M. Kirin, Odjel intenzivne skrbi, Klinika za unutarnje bolesti, KB Dubrava

OGLASI
GastalAndol PROMaxflu
OGLAS
Ibuxin Rapid
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: