x
x

Uloga ljekarnika u liječenju astme - osnovne informacije i patofiziologija

  Katarina Fehir Šola, univ.mag.pharm

  10.04.2013.

U liječenju astme ljekarnička skrb obuhvaća prepoznavanje bolesti i neadekvatnu kontrolu, sustavno informiranje o lijekovima, prepoznavanje nesuradljivosti i mogućih nuspojava, edukaciju bolesnika o svrsi i načinu samokontrole i praćenju rezultata terapije. Ljekarnik je zbog svoje dostupnosti često u prilici davati stručne savjete o kroničnim bolestima dišnih putova. U nekoliko nastavaka objavit ćemo članke o ulozi ljekarnika u liječenju astme.

Uloga ljekarnika u liječenju astme - osnovne informacije i patofiziologija

Uvod

Nezarazne kronične bolesti, osobito astma, u stalnom su porastu, posebice kod djece i mladeži. Tom važnom zdravstvenom problemu Svjetska zdravstvena organizacija je u suradnji s Američkim nacionalnim institutom za bolesti srca, pluća i krvi, te vodećim svjetskim pulmolozima, razvila međunarodni program GINA (engl. Global Initiative for Asthma).

Europski forum nacionalnih farmaceutskih udruga (EuroPharm Forum) izradio je projekt „Pharmacy- based Asthma Services". Svrha projekta i protokola jest pomoći ljekarnicima pri savjetovanju osoba oboljelih od astme.

Protokol se sastoji od tri nivoa:
• savjetovanje o tehničkim pitanjima,
• savjetovanje usmjereno na ishod terapije i
• praćenje kontrole astme.

Glavni ciljevi su:
• bolje upoznavanje osoba o samoj bolesti i liječenju,
• poboljšanje općeg zdravstvenog stanja,
• sprječavanje nuspojava izazvanih lijekovima,
• edukacija obitelji oboljelih od astme.

Što sve podrazumijeva sveobuhvatna ljekarnička skrb?

Za potpun uspjeh liječenja astme nužna je dobra suradljivost s bolesnikom i dodatna edukacija ljekarnika.

Sveobuhvatna ljekarnička skrb podrazumijeva sudjelovanje ljekarnika u aktivnostima za očuvanje zdravlja i prevenciji bolesti. Provođenje ljekarničke skrbi posebno je važna za kronične bolesnike, starije osobe i djecu. U liječenju astme ljekarnička skrb obuhvaća:
- prepoznavanje bolesti postavljanjem pitanja: Ostajete li bez daha? Čujete li „zviždanje"? Osjećate li pritisak u prsima? Kašljete li često? Ako postoji i jedan potvrdni odgovor pacijenta moramo uputiti liječniku.
- prepoznavanje neadekvatne kontrole: U razgovoru možemo provjeriti učinak terapije postavljenjem pitanja, primjerice: Bude li vas simptomi noću? Koristite li lijek više nego vam je propisano? Obavljate li normalno sve fizičke aktivnosti? U ovom slučaju potrebno je savjetovanje o ispravnoj upotrebi inhalatora i pomagala za inhalaciju.
- sustavno informiranje o lijekovima: upozoriti na pravilnu primjenu, pokazati pacijentu kako se koriste inhalacijski lijekovi.
- prepoznavanje nesuradljivosti: strah od nuspojava (objasniti pacijentu kako spriječiti nuspojave), komplicirana upotreba inhalatora (objasniti i pokazati primjenu).
- prepoznavanje i sprečavanje nuspojava: upozoriti pacijenta na acetilsalicilnu kiselinu (lijek izbora za astmatičare je paracetamol jer ne djeluje preko prostaglandina).
- edukacija pacijenata o svrsi i načinu samokontrole: pokazati pravilnu upotrebu mjerača PEF-a, (engl. peak expiratory flow) tj. mjerača vršnog protoka zraka.
- praćenje rezultata terapije.

Ljekarnik je zbog svoje dostupnosti, često u prilici davati stručne savjete o kroničnim bolestima dišnih putova osobama koje već boluju ili osobama koje imaju povećan rizik od oboljenja. Stoga ljekarnik mora pružiti korisne i točne informacije o liječenju i mogućoj prevenciji bolesti. Razumljivo je da je za potpun uspjeh nužna dobra suradljivost s bolesnikom i dodatna edukacija ljekarnika.

Definicija i osnovne informacije o astmi

Cilj liječenja stme je nestanak simptoma, održavanje maksimalne plućne funkcije, postizanje veće kvalitete života oboljelog, smanjenje morbiditeta i mortaliteta te sprječavanje trajnih oštećenja plućne funkcije.

Astma je kronična upalna bolest koju karakterizira preosjetljivost bronha na različite podražaje čiji je rezultat bronhospazam. Osnovni patofiziološki mehanizam astme jest upala dišnih putova. Astma je kronična nezarazna bolest čiji su glavni simptomi kašalj, sviranje (piskanje) u prsima i pritisak u prsnom košu, koji se javlja navečer ili rano ujutro. Za nastanak simptoma odgovorna je bronhoopstrukcija koju uz bronhospazam uzrokuju pojačana mukozna sekrecija i edem sluznice dišnih putova.

Cilj liječenja astme je potpuna kontrola bolesti. Pod kontrolom bolesti podrazumijevamo nestanak simptoma, održavanje maksimalne plućne funkcije, postizanje veće kvalitete života oboljelog, smanjenje morbiditeta i mortaliteta, sprječavanje trajnih oštećenja plućne funkcije.

GINA (engl. Global Initiative for Asthma) daje globalne smjernice za liječenje i prevenciju astme koje su prihvaćene i u Hrvatskoj. Informacije u ovom pregledu su u skladu s GINA smjernicama.

Prevalencija astme u svijetu

Prevalencija astme u svijetu se kreće između 1-18%, ovisno o zemljopisnim područjima.

Astma je jedna od najčešćih kroničnih bolesti u svijetu, te je veliki socijalni i ekonomski teret za gospodarstvo svake zemlje. Procjenjuje se da od astme boluje više od 300 milijuna ljudi. U zemljama u razvoju prevalencija oboljenja je manja, ali se bilježi porast incidencije što se može povezati s povećanom urbanizacijom. Astma se može javiti u bilo kojoj životnoj dobi, ali se najčešće javlja u djece. Prevalencija astme u svijetu se kreće između 1-18%, ovisno o zemljopisnim područjima. Procjena je da bi do 2020. godine moglo biti još 100 milijuna novih bolesnika s astmom.

Najopsežnija epidemiološka studija o prevalenciji atopijskih bolesti i astme u djece je studija ISAAC (engl. International Study of Asthma and Allergies in Childhood) koja je započeta prije dvadesetak godina. Studija je provedena u 3 faze. U prvu fazu studije bilo je uključeno 56 zemalja i 156 centara širom svijeta sa 304.796 djece u dobi od 6 do 7 godina i 463.801 dijete u dobi od 13 do 14 godina. Prema rezultatima ove studije, prevalencija piskanja tijekom 12 mjeseci u skupini djece u dobi od 13 do 14 godina varira od 2,1% do 32,2% u različitim populacijama, s najnižom prevalencijom u Indoneziji, Albaniji, Rumunjskoj i Grčkoj, a najvišom u Velikoj Britaniji, Novom Zelandu i Australiji. Prva faza studije pokazala je postojanje velikih razlika u prevalenciji simptoma, sugerirajući da su čimbenici okoliša vrlo važni kao podloga bolesti. Druga faza studije nije uspjela jasno odrediti čimbenike okoliša direktno vezane za etiopatogenezu tih bolesti. Završna treća faza dokazala je da tijekom nekoliko posljednjih desetljeća u većini zemalja prevalencija astme i dalje raste. U novije vrijeme u svijetu bilježi se plato porasta astme, postoje pokazatelji da je dalji porast prevalencije zaustavljen, barem u zemljama s visokom prevalencijom.

Epidemiološka istraživanja astme u odrasloj populaciji također pokazuju porast prevalencije, ali ne tako značajan kao u djece. Studija ECRHS (engl. European Community Respiratory Health Survey), koja je jedina usporediva međunarodna epidemiološka studija o astmi u odraslih i koja je obuhvatila odrasle osobe u dobi od 20 do 44 godina, iz 13 centara u 10, pretežno europskih zemalja, pokazala je slične rezultate. Najviša prevalencija astme u odraslih zabilježena je u Australiji, Novom Zelandu i Velikoj Britaniji (8 - 11,9 %), a najniža u Estoniji, Italiji i Grčkoj (2 - 2,9%).

Prevalencija astme u Hrvatskoj

Astma je danas najčešća kronična bolest dječje dobi. Kod djece i mladeži prevalencija astme kreće se između 5-8%.

Prevalencija astme u Hrvatskoj smatra se srednje visokom oko 5-8 %. ISAAC studija provedena u Hrvatskoj svrstala je našu zemlju u područje umjerene prevalencije. Kao problem u statističkoj obradi navodi se velik broj bolesnika koji nema postavljenu dijagnozu. Astma je danas najčešća kronična bolest dječje dobi. Kod djece i mladeži prevalencija astme kreće se između 5-8%. Na temelju upitnika, modificiranog prema kriterijima studije ISAAC, prevalencija piskanja za 12 posljednjih mjeseci u školske djece u Zagrebu, u dobi od 10 do 14 godina, iznosi 6,02%, dok je u Primorsko-goranskoj županiji u djece u dobi od 6 do 7 godina prevalencija piskanja 9,7%, a u djece u dobi od 13 do 14 godina 8,4%.

Morbiditet i mortalitet

Astma kao kronična bolest uvelike ograničava fizički, emocionalni i socijalni aspekt života bolesnika, utječe na obitelj, školovanje i karijeru. Loše ili neadekvatno kontrolirana astma često uzrokuje izostanke iz škole ili s radnog mjesta i smanjenu radnu produktivnost.

Iz svakodnevne prakse postoje brojni dokazi o značajnom utjecaju astme na mnoge aspekte bolesnikova života, o čemu svjedoče istraživanja o utjecaju astme na kakvoću života. Astma kao kronična bolest uvelike ograničava fizički, emocionalni i socijalni aspekt života bolesnika, utječe na obitelj, školovanje i karijeru. Loše ili neadekvatno kontrolirana astma često uzrokuje izostanke iz škole ili s radnog mjesta i smanjenu radnu produktivnost.

Zbog čestih izostanaka iz škole ili s radnog mjesta, ograničenja tjelesnih aktivnosti bolesnika, smanjene produktivnosti, prijevremenog mortaliteta i hospitalizacija, astma ima važan socioekonomski utjecaj na svaku zemlju. Iako se troškovi preventivnog liječenja astme čine visokima, cijena neodgovarajućeg zbrinjavanja astme još je mnogo veća (smatra se do 3000 eura više po bolesniku godišnje). Troškovi liječenja astme individualni su za svakog pacijenta. Hitno liječenje je skuplje nego planirano liječenje astmatičara. Gledajući iz perspektive pacijenta i društva, troškovi kontrolirane astme čine se visoki, ali troškovi neliječene astme su čak i veći. Astma je prema zdravstvenim troškovima na 5. mjestu. Analize troškova pokazale su da je trošak za liječenje astme veći nego u prošlom stoljeću iako je smanjen broj hospitalizacija i hitnih intervencija. Ovim smanjenjima pridonijeli su bolji lijekovi.

Smrtnost u astmi se značajno smanjila, ali ipak i dalje postoji. Mortalitet na globalnoj razini je 0,23/100 000. Mortalitet u slučaju astme u Europi je procijenjen na 180 000 smrti godišnje.

Patofiziologija astme

Za nastanak simptoma astme odgovorna je bronhoopstrukcija koju uz bronhospazam uzrokuju pojačana mukozna sekrecija i edem sluznice dišnih putova.

Osnovni patofiziološki mehanizam astme je upala dišnih putova, a povremena i varijabilna opstrukcija dišnih putova i bronhalna hiperreaktivnost (BHR) njezine su izravne i mjerljive manifestacije. Za nastanak simptoma odgovorna je bronhoopstrukcija koju uz bronhospazam uzrokuju pojačana mukozna sekrecija i edem sluznice dišnih putova.

Upalna reakcija u dišnim putovima uključuje interakciju velikog boja stanica i medijatora i dovodi do:
1. hiperreaktivnosti - preosjetljivosti bronha na različite stimulanse,
2. edema sluznice dišnih putova,
3. hipersekrecije bronhijalnih žlijezda i povećanog stvaranja sluzi,
4. hipertrofije glatkih mišića,
5. remodeliranja (trajne promjene strukture) dišnih putova.

Limfociti su ključne stanice alergijske upale. Dijelimo ih u dvije grupe T i B. Limfociti B stvaraju imunoglobuline (IgG, M, A, D i E) čime postaju nositelji humoralne imunosti. Limfociti T, sazrijevaju u timusu, glavne su stanice celularnog imunološkog odgovora. Limfociti T se obično dijele u pomoćničke (Th, CD4+) i citotoksične (Tc, CD8+). Aktiviranjem limfocita oslobađaju se kemijski vrlo aktivni medijatori, citokini koje s obzirom na podrijetlo nazivamo limfokinima. Th limfociti se s obzirom na vrstu citokina koje oslobađaju mogu podijeliti na: Th0, Th1,Th2 limfocite. Najvažniji citokini koje oslobađaju Th1 limfociti su INF-ϒ i IL-2 dok Th2 limfociti luče IL4 koji stimulira limfocite B i odatle sintezu IgE, te IL3 i IL5 koji stimulira aktivnost drugih upalnih stanica, prvenstveno eozinofila.
Mastociti i bazofili također sudjeluju u alergijskoj upali u dišnim putovima astmatičara. Na površini ovih stanica nalaze se receptori za IgE. Vezanjem molekula IgE za te receptore upalne stanice postaju aktivirane. Ako molekula alergena koji je uzrokovao stvaranje IgE poveže dvije susjedne molekule IgE na površini mastocita ili bazofila doći će do aktivacije te upalne stanice i oslobađanja različitih upalnih medijatora u njezinu okolinu. Neki od oslobođenih medijatora, histamin, triptaza, leukotrijeni uzrokuju akutne simptome alergijske astme. U roku od nekoliko sati stvaraju se medijatori kasne alergijske reakcije - citokini (interleukini, faktor nekroze tumora - TNF i faktori stimulacije kolonija granulocita i makrofaga) koji imaju važnu ulogu u nastajanju i održavanju kronične upale dišnih putova kod bronhijalne astme.

Bronhalna hiperreaktivnost (BHR) je jedno od osnovnih obilježja astme. U širem smislu BHR znači povećanu preosjetljivost i povećan stupanj suženja dišnih putova kao odgovor na različite podražaje koji u normalnim uvjetima ne mogu proizvesti takav odgovor. Tu su važni okolišni činitelji (npr.virusna infekcija) i genetska predispozicija. Glavni uzrok hiperreaktivnosti bronha je upala. Upalni medijatori obično mijenjaju aktivnost autonomnog živčanog sustava u traheobronhalnom stablu i to prvenstveno povećavajući tonus simpatikusa koji uzrokuje suženje dišnih putova. Hiperreaktivnost bronha se može objektivno dokazati različitim provokacijskim testovima. Pozitivan rezultat tog testa je vrijedan, katkada i odlučujući dijagnostički kriterij.

Literatura

1. Francetić I. i suradnici Farmakoterapijski priručnik, 2010.
2. Guyton A. C, Hall J. E. Medicinska fiziologija, 1995.
3. Francetić I, Vitezić D. Osnove kliničke farmakologije, 2007.
4. Rang H. P, Dale M. M, Ritter J. M, Moore P. K. Farmakologija, 2006.
5. Plavec D, Turkalj M, Erceg D. Funkcionalna dijagnostika astme, Medicus 2011; 20(2):145-149.
6. Plavec D, Turkalj M, Erceg D. Procjena alergijskog statusa u bolesnika s alergijskom bolestima dišnog sustava, Medicus 2011;20(2):151-156.
7. GINA smjernice, revizija 2009. godina Dostupno na: http://ginasthma.org/ Datum pristupa: 28.2.2013.
8. Bencarić L. Registar lijekova u Hrvatskoj, 2012.
9. Dhillon S., Raymond R. Pharmacy Case Studies, Pharmaceutical Press, 2009.
10. Bergman Marković B, Vrdoljak D. Zbrinjavamo li ispravno odrasle bolesnike s astmom u obiteljskoj medicini?, Medicus 2011;20(2):181-185.
11. Vukić Dugac A. Pravilno korištenje inhalera-put kontroli astme, Medicus 2013. u tisku.
12. Grle Popović S.Epidemiologija i značaj astme, Medicus 2013. u tisku.
13. Banac S. Epidemiološki aspekti alergijskih bolesti u djece, Pediatr Croat.2012;56:71-76.

OGLASI
BisolexMaxirinoAndol PRO
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: