x
x

Nove Europske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti

  akademik Željko Reiner

  25.12.2012.

Po čemu se nove Europske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi razlikuju od prethodnih? Odgovor potražite u članku akademika Željka Reinera prenesenog iz časopisa Cardiologa Croatica.

Nove Europske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti
U novim smjernicama postoje četiri razine rizika: vrlo veliki, veliki, umjereni i mali. Nove smjernice preporučuju da se procjene čimbenici rizika u svih muškaraca starijih od 40 godina i svih žena starijih od 50 godina, ali i mlađih ako su u postmenopauzi.

Nove europske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti (KVB) rezultat su zajedničkog rada devet glavnih europskih stručnih društava koja se bave tom tematikom. Najvažnije razlike u usporedbi sa prethodnim Europskim smjernicama o prevenciji KVB koje su bile objavljene 2007. godine su, da za razliku od njih u kojima su asimptomatske osobe bile podijeljene u svega dvije skupine - one s velikim i one s malim rizikom za KVB, u novim smjernicama postoje četiri razine rizika: vrlo veliki, veliki, umjereni i mali. Nove smjernice preporučuju da se procjene čimbenici rizika u svih muškaraca starijih od 40 godina i svih žena starijih od 50 godina, ali i mlađih ako su u postmenopauzi.

Naglašeno je da bi sve osobe s povišenim arterijskim tlakom (AT) trebale promijeniti način života u zdraviji, da su svi glavni antihipertenzivi zapravo otprilike podjednakih učinaka u kliničkoj primjeni te da je za sve osobe ciljni AT <140/90 mmHg.

U ovim je smjernicama više europskih zemalja nego u prethodnim svrstano među zemlje s niskim rizikom, a naglašena je također važnost psihosocijalnih čimbenika rizika. Novost je i koncept tzv. “dobi rizika”. Naime, rizik mlađe osobe koja ima nekoliko čimbenika rizika za KVB je jednak onom kojeg ima znatno starija osoba ali koja nema čimbenike rizika. Naglašeno je da bi sve osobe s povišenim arterijskim tlakom (AT) trebale promijeniti način života u zdraviji, da su svi glavni antihipertenzivi zapravo otprilike podjednakih učinaka u kliničkoj primjeni te da je za sve osobe ciljni AT <140/90 mmHg. U bolesnika s dijabetesom, kada se radi o prevenciji KVB, ciljna vrijednost HbA1c je <7,0% (<53mmol/mol), ciljna vrijednost AT je <140/80 mmHg i preporučuje se uzimanje statina kako bi se smanjio rizik. Za bolesnike s vrlo velikim rizikom ciljna vrijednost LDL-kolesterola je <1,8mmol/l (<80mg/dl), za one s velikim rizikom <2,5mmol/l (<100mg/dl), a za sve ostale je <3,0mmol/l (<115mg/dl). Naravno da nitko ne bi trebao pušiti, ali je novost to što se preporučuje i izbjegavanje pasivnog pušenja jer i ono povećava rizik od KVB.

Nove Europske smjernice o prevenciji KVB iz 2012. godine

Sažetak ovih smjernica objavljen je na jednoj stranici što je posebno korisno liječnicima obiteljske medicine koji su izloženi brojnim smjernicama iz različitih područja medicine i nemaju vremena čitati opširne tekstove.

Na Europskom kardiološkom kongresu u Munchenu krajem kolovoza 2012. godine predstavljene su nove Europske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti (KVB) u kliničkoj praksi koje su istodobno tiskane u službenim glasilima Europskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog društva za aterosklerozu - European Heart Journal i Atherosclerosis (1,2).
Vjerojatno će smjernice ubrzo biti objavljene i u časopisima ostalih najznačajnijih europskih stručnih i znanstvenih društava iz tog područja koja su sudjelovala u njihovom stvaranju (a bilo ih je ukupno devet), od onog za arterijsku hipertenziju do onog za dijabetes ili pak onih za moždani udar i opću/obiteljsku medicinu. Da se odgovori na pitanje iz naslova članka valja usporediti ove smjernice s prethodnim zajedničkim europskim smjernicama za prevenciju KVB koje su bile objavljene 2007. godine (3).

Osim činjenice da su ove smjernice po opsegu jednake tzv. "executive summary" prethodnih smjernica, odnosno da su značajno kraće te da su popraćene s još kudikamo značajnije sažetom džepnom verzijom, ali i sažetkom na jednoj stranici koji će biti posebno koristan liječnicima obiteljske medicine koji izloženi brojnim smjernicama iz različitih područja medicine nemaju vremena čitati opširne tekstove.

Što treba spomenuti od novosti?

GRADE sustav ima samo dvije kategorije preporuka koje bi se pojednostavljeno mogle objasniti kao: "to treba raditi" ili "to ne treba raditi".

Od novosti najprije treba spomenuti način evaluacije podataka. Naime, osim stupnjevanja preporuka i razine dokaza kakvi postoje i u drugim preporukama ESC, u ovim je preporukama po prvi puta primijenjeno stupnjevanje prema GRADE sustavu (4). Taj sustav ima samo dvije kategorije preporuka koje bi se pojednostavljeno mogle objasniti kao: "to treba raditi" ili "to ne treba raditi". Pritom taj sustav razlikuje kvalitetu dokaza od snage preporuka, jer jaki i uvjerljivi dokazi temeljeni na kriterijima ESC ne moraju, iako to može u prvi mah zvučati čudno, odmah nužno voditi do jake preporuke i obrnuto. Takav je pristup u ovim smjernicama prihvaćen jer se pri uobičajenom stupnjevanju ESC daleko najveća pozornost posvećuje randomiziranim kontroliranim ispitivanjima koja su u pravilu orijentirana ka ispitivanju učinaka lijekova, dok su populacijska istraživanja slabo vrednovana, a ona su, kada je riječ o prevenciji KVB, itekako značajna i važna. Primjer za to može biti činjenica da razinu dokaza A sukladno kriterijima ESC mogu dobiti samo preporuke temeljene na podacima više velikih randomiziranih kliničkih ispitivanja pa slijedom toga zabrana pušenja nikad ne bi mogla dobiti tu razinu dokaza jer u svezi s pogibelji od pušenja naprosto takva ispitivanja ne postoje niti će ikada biti načinjena i to iz cijelog niza razloga, od onih etičkih pa do mnogih drugih.

Četiri kategorije rizika

Uvidjelo se da pozornost ne treba posvećivati samo osobama s visokim rizikom i samo njih liječiti već je itekako valja posvetiti i onima s umjerenim rizikom, koji su zapravo u većini, pa slijedom toga i oni trebaju barem dobiti ozbiljan i kvalificiran savjet o promjeni nezdravog načina života a neki od njih i lijekove

Druga je bitna novost i razlika prema prošlim zajedničkim europskim smjernicama za prevenciju KVB podjela stupnjeva rizika na četiri razine sukladno SCORE sustavu: vrlo visoki, visoki, umjereni i niski rizik. Doduše, ta se podjela već pojavila u Europskim smjernicama za liječenje disipidemija objavljenim prošle godine, s kojima su ove nove zajedničke smjernice za prevenciju KVB u potpunom suglasju (5,6). Ta je nova podjela važna zato jer je, iako je rizik zapravo dio kontinuuma, iz praktičnih razloga u svakodnevnom radu potrebno imati neke uporišne točke odnosno razdjelnice. Podjela kakva se rabila u prethodnim zajedničkim europskim smjernicama za prevenciju KVB za osobe bez dokazane KVB samo na dvije skupine: one s povećanim rizikom (SCORE >5%) koje treba liječiti (što su liječnici pod snažnim utjecajem farmaceutske industrije u pravilu tumačili isključivo potrebom za propisivanjem lijekova) i one s rizikom <5% koje se uopće nije liječilo, nije više bila prihvatljiva. Upravo je stoga u ovim novim smjernicama primijenjen sustav stupnjevanja ukupnog rizika KVB u četiri kategorije. Naime, uvidjelo se da pozornost ne treba posvećivati samo osobama s visokim rizikom i samo njih liječiti već je itekako valja posvetiti i onima s umjerenim rizikom, koji su zapravo u većini, pa slijedom toga i oni trebaju barem dobiti ozbiljan i kvalificiran savjet o promjeni nezdravog načina života a neki od njih i lijekove

Spomenute su četiri kategorije rizika definirane na slijedeći način.
Vrlo veliki rizik imaju oni koji imaju bilo što od navedenoga: dokazanu KVB i to bilo invazivnim bilo neinvazivnim metodama (koronarna angiografija, nuklearne metode oslikavanja, stres ehokardiografija, karotidni plak dokazan ultrazvučno), preživjeli infarkt miokarda, akutni koronarni sindrom, koronarnu revaskularizaciju (perkutana koronarna intervencija ili operacija premoštenja) i ostali postupci arterijske revaskularizacije, preživjeli ishemijski mo.dani udar, perifernu arterijsku bolest, dijabetes (tip 1 ili tip 2) s jednim ili više čimbenika rizika i/ili oštećenjem ciljnih organa (primjerice mikroalbuminurija: 30-300mg/24h), tešku kroničnu bubrežnu bolest (glomerulska filtracija <30 mL/min/1,73m kvadratnom) ili pak SCORE ≥ 10%.
Veliki rizik imaju oni koji imaju značajno izražen jedan čimbenik rizika, primjerice imaju nasljednu obiteljsku dislipidemiju ili tešku arterijsku hipertenziju ili dijabetes (tip 1 ili tip 2) ali bez čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa ili umjereno izraženu kroničnu bolest bubrega (glomerulska filtracija 30-59 mL/min/1,73m kvadratnom) ili pak SCORE ≥ 5%.
Umjereni rizik imaju oni sa SCORE ≥ 1 a <5%, a
mali rizik oni sa SCORE <1% koji nemaju nikakvih drugih obilje.ja koja bi ih svrstala u skupinu s umjerenim rizikom.

Procjena ukupnog rizika

Ukupan rizik treba procjenjivati na temelju, u praksi već godinama primjenjivanih i dobro provjerenih u nizu europskih zemalja, SCORE tablica koje se temelje na podacima o ukupnom kolesterolu, arterijskom tlaku (AT), pušenju, životnoj dobi i spolu.

U ovim je novim smjernicama još jače nego u prethodnim naglašena potreba da kada se procjenjuje rizik KVB uvijek treba procjenjivati ukupni rizik, a ne samo obraćati pozornost na jedan čimbenik rizika. Pritom je naglašeno da je prevencija KVB cjeloživotni proces koji se itekako isplati, ne samo jer se time spašavaju ljudski životi, već je i financijski isplativ za zdravstvene sustave. Ukupan rizik treba procjenjivati na temelju, u praksi već godinama primjenjivanih i dobro provjerenih u nizu europskih zemalja, SCORE tablica koje se temelje na podacima o ukupnom kolesterolu, arterijskom tlaku (AT), pušenju, životnoj dobi i spolu. U njima je apsolutni rizik izražen kao rizik da osoba umre od nekog kardiovaskularnog događaja u sljedećih deset godina. Jedna od novosti u ovim smjernicama su dodatne tablice u koje je uvršten i HDL-kolesterol kao pokazatelj koji značajno doprinosi procjeni ukupnog rizika što je također potpuno sukladno sa Europskim smjernicama o liječenju dislipidemija (5,6).
Tablice su dostupne u elektroničkoj verziji i to u interaktivnom obliku na www.heartscore.org.
Na temelju epidemioloških podataka došlo je i do novog svrstavanja zemalja u SCORE tablicama rizika, ovisno o riziku za KVB kojem je njihovo pučanstvo izloženo, a koje je drugačije nego ono u prethodnim smjernicama. Tako su neke zemlje zbog poboljšane situacije u njima tijekom proteklih godina promijenile svoj status i prešle iz kategorije velikog rizika u kategoriju malog rizika, primjerice nama susjedna Slovenija, ali također i Irska te Velika Britanija. Hrvatska je, na žalost, ostala i dalje među zemljama velikog rizika za KVB. Stanje u nas je, naravno, bolje nego ono u nekim zemljama koje se ubrajaju u zemlje vrlo velikog rizika, kao što su primjerice Rusija i većina zemalja bivšeg Sovjetskog Saveza te Bugarska i Makedonija, no to nas nikako ne može i ne smije zadovoljavati. To je svrstavanje vrlo va.no jer se, ovisno o stupnju rizika zemlje, uporabom odgovarajuće vrste SCORE tablica (za zemlje s niskim ili one s visokim rizikom) na temelju postojanja čimbenika rizika za KVB izračunava kardiovaskularni rizik pojedinaca u toj zemlji.

Koncept "dobi rizika"

Pretraživanje populacije na čimbenike kardiovaskularnog rizika trebalo bi provoditi u svih muškaraca starijih od 40 godina i u žena starijih od 50 godina, ali i u onih mlađih ako su već ušle u postmenopauzu.

Jedna od važnih novosti je i koncept tzv. "dobi rizika". O čemu se zapravo radi? Naime, uočeno je da je životna dob rizika mlađe osobe koja ima nekoliko čimbenika rizika podjednaka značajno starijoj osobi ali koja nema tih čimbenika rizika.
Tako je, primjerice, iz tablica rizika koje su kao novost uklopljene u ove nove smjernice razvidno da muškarac pušač u dobi od četrdeset godina s vrijednostima ukupnog kolesterola 6mmol/l i sistoličkog AT 180 mmHg ima podjednaki rizik smrti od KVB u sljedećih deset godina kao muškarac star 60 godina ali koji ne puši, ima vrijednost ukupnog kolesterola 4 mmol/l, a sistolički AT 120 mmHg. Dakle, dob rizika mlađeg muškarca, iako ima 40 godina je zapravo 60 godina.
Sukladno novim smjernicama pretraživanje populacije na čimbenike kardiovaskularnog rizika trebalo bi provoditi u svih muškaraca starijih od 40 godina i u žena starijih od 50 godina, ali i u onih mlađih ako su već ušle u postmenopauzu. To je novi pristup koji nije bio spomenut u ranijim smjernicama.

Psihosocijalni čimbenici kardiovaskularnih bolesti

Osim što ti čimbenici izravno doprinose razvitku KVB te pogoršavaju klinički tijek i prognozu KVB, oni također ometaju promjenu načina života na bolje.

Značajna novost u novim smjernicama je i u tome što je mnogo veća pozornost posvećena psihosocijalnim čimbenicima kardiovaskularnog rizika (osim što pozornost, naravno, i dalje treba posvećivati poznatim čimbenicima kao što su poremećaji serumskih lipida, povišeni AT, pušenje, dijabetes, debljina i sl.). To su poglavito niski socioekonomski status, stres na poslu i u obitelji, nedostatak društvene potpore, nezaposlenost i strah od gubitka posla, depresija i sl.
Osim što ti čimbenici izravno doprinose razvitku KVB te pogoršavaju klinički tijek i prognozu KVB, oni također ometaju promjenu načina života na bolje (primjerice te osobe češće puše) te ustrajnost u liječenju kao i uzimanje lijekova pa i time negativno utječu na KVB. što se tiče pušenja, nove smjernice ne ukazuju samo na pogibelj pušenja i potrebu prestanka pušenja radi prevencije KVB već navode i niz dokaza o opasnosti izloženosti pasivnom pušenju za nastanak KVB pa bi stoga i pasivno pušenje svakako trebalo izbjegavati.

Treba li određivati nove čimbenike rizika?

Iako se mnogo očekivalo od tzv. novih čimbenika rizika kao što su visoko osjetljivi CRP, fibrinogen, homocistein i sl., na temelju analize svih do sada objavljenih istraživanja nove smjernice upućuju da ti čimbenici relativno skromno doprinose procjeni rizika te da ih ne treba rutinski određivati u osoba koje imaju mali rizik, ali niti u onih s velikim rizikom s ciljem procjene 10-godišnjeg rizika od KVB.

Poremećaji koji se povezuju s rizikom KVB

Novost je i to da bi, budući se ti poremećaji povezuju s rizikom KVB, svakako trebalo procijeniti rizik te načiniti određivanje lipida i i izmjeriti AT svima koji imaju apneje u snu, muškarcima koji imaju erektilnu disfunkciju, bolesnicima s autoimunim bolestima, periodontitisom, a posebno onima s kroničnom bolešću bubrega.

Koliko treba snižavati povišeni tlak?

Nije točno, kao što neki često površno navode, da se ciljne vrijednosti određenih pokazatelja u svakim novim smjernicama stalno samo snižavaju, već se one mijenjaju isključivo utemeljeno na znanstvenim dokazima koji su se pojavili nakon objave prethodnih smjernica.

Kako su novija istraživanja ukazala da nije potrebno toliko jako snižavati povišeni AT kao što se to mislilo na temelju nekih ranijih istraživanja, novost je i to da se smatra da je povišeni AT samo onaj viši od 140/90 mmHg, no svatko bi trebao imati tlak niži od toga. To vrijedi i za bolesnike s dijabetesom za koje se ranije preporučivalo da im AT treba smanjivati lijekovima na vrijednosti značajno niže od ove. Dijabetičarima se u ovim smjernicama preporučuje AT niži od 140/80mmHg dok bi im HbA1c trebao biti ni.i od 7%.
Prema tome, to je najbolji dokaz da nije točno (kao što neki često površno navode) da se ciljne vrijednosti određenih pokazatelja u svakim novim smjernicama stalno samo snižavaju, već se one mijenjaju (ako se uopće mijenjaju) isključivo utemeljeno na znanstvenim dokazima koji su se pojavili nakon objave prethodnih smjernica. Primjena acetilsalicilatne kiseline se ne preporučuje bolesnicima s dijabetesom koji nemaju klinički dokazno aterosklerotsko suženje arterija.

Poremećaj lipida

Budući da mnogi bolesnici imaju poremećaje lipida kod kojih su uz LDL-kolesterol povećani i trigliceridi te smanjen HDL-kolesterol ili im se davanjem samo statina čak i u većim dozama ne uspijeva postići ciljna vrijednost LDL-kolesterola, značajna je pozornost u ovim smjernicama posvećena i liječenju dislipidemija kombinacijama više lijekova.

Kada je riječ o poremećajima lipida ove su smjernice, kako je već i ranije spomenuto, u potpunom suglasju s Europskim smjernicama za liječenje dislipidemija (5-7). Slijedom toga u bolesnika s vrlo velikim rizikom KVB, LDL-kolesterol treba smanjiti na ispod 1,8mmol/l odnosno za najmanje 50% ako se ova ciljna vrijednost nikako ne može postići. U osoba s velikim rizikom za KVB valja postići LDL-kolesterol manji od 2,5 mmol/l. Osobe s umjerenim i one s malim rizikom za KVB trebaju imati LDL-kolesterol manji od 3,0 mmol/l.
Bolesnici s obiteljskom hiperkolesterolemijom neovisno o koncentraciji LDL-kolesterola trebaju biti shvaćeni kao bolesnici s velikim rizikom i mora ih se liječiti lijekovima kako bi se postigla koncentracija LDL-kolesterola manja od 2,5 mmol/l, a ako imaju i dokazanu KVB treba ih liječiti kao osobe s vrlo velikim rizikom i postići vrijednosti LDL-kolesterola manje od 1,8 mmol/l.
Bolesnici s dijabetesom, osobito oni s tipom 2 trebali bi, bez obzira na razinu LDL-kolesterola, dobivati statine da smanje svoj kardiovaskularni rizik. Posebno se ističe da su okluzivna arterijska bolest nogu i aterosklerotska bolest karotida te kronična bubrežna bolest (stupnjevi 2-4, tj. glomerulska filtracija <90 ml/min/1,73m kvadratnom) zapravo stanja koja predstavljaju jednak rizik kao i dokazana koronarna bolest srca, pa i ti bolesnici trebaju dobivati lijekove za dislipidemije.
Budući da mnogi bolesnici imaju poremećaje lipida kod kojih su uz LDL-kolesterol povećani i trigliceridi te smanjen HDL-kolesterol ili im se davanjem samo statina čak i u većim dozama ne uspijeva postići ciljna vrijednost LDL-kolesterola, značajna je pozornost u ovim smjernicama posvećena i liječenju dislipidemija kombinacijama više lijekova (8).

Utjecaj i važnost smjernica

Što se tiče smjernica nacionalnih zdravstvenih osiguravajućih sustava, one su nešto potpuno različito od smjernica koje donosi bilo europsko bilo neko nacionalno kardiološko društvo, jer su one utemeljene prvenstveno na financijskim mogućnostima osiguravatelja, a ne na znanstvenim spoznajama na kojima se temelje smjernice kardioloških društava. Stoga je potpuno ispravan stav o neprimjerenosti izravnog preuzimanja smjernica osiguravatelja od strane strukovnih organizacija

Kao i kod svih drugih smjernica, utjecaj i važnost ovih smjernica ovisit će isključivo o tome koliko će ih kardiolozi primjenjivati u svakodnevnoj praksi i koliko će ih se njihovi bolesnici pridržavati. Budući se radi o smjernicama za prevenciju KVB, one bi trebale imati bitan utjecaj i na prevenciju KVB u pučanstvu uopće, no i to će ovisiti isključivo o tome koliko će ih primjenjivati poglavito liječnici obiteljske/opće medicine, ali i dijabetolozi, internisti, kardiolozi i svi ostali liječnici, jer su one itekako i njima namijenjene.
Naravno da svaka zemlja, pa tako i naša, može ako to želi načiniti vlastite smjernice koje, međutim, ne bi trebale biti u bitnom nesuglasju s ovim europskim smjernicama.
Što se pak tiče smjernica nacionalnih zdravstvenih osiguravajućih sustava, one su nešto potpuno različito od smjernica koje donosi bilo europsko bilo neko nacionalno kardiološko društvo, jer su one utemeljene prvenstveno na financijskim mogućnostima osiguravatelja, a ne na znanstvenim spoznajama na kojima se temelje smjernice kardioloških društava. Stoga je potpuno ispravan stav o neprimjerenosti izravnog preuzimanja smjernica osiguravatelja od strane strukovnih organizacija koji je nedavno izražen u uvodniku objavljenom u Easopisu Cardiologia Croatica (9).

akademik Željko Reiner
Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12,
10000 Zagreb, Hrvatska
zreiner@kbc-zagreb.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxirinoZipantola PROTECTGastal
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxflu
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: