x
x

Važnost dijalize, transplantacije i imunosupresije u kroničnoj bubrežnoj bolesti

  Josipa Josipović, dr.med, spec. interne medicine
  Doc. dr. sc. Draško Pavlović, dr.med, spec. interne medicine – nefrolog

  04.06.2012.

Kronična bubrežna bolest (KBB) veliki je javnozdravstveni problem u cijelom svijetu. Na temelju epidemioloških studija procjenjuje se da oko 20 milijuna Amerikanaca boluje od KBB (11% opće populacije), a kod nas oko 150.000 bolesnika (4.5% opće populacije). Uzrok tomu je svakako starenje populacije te porast oboljelih od šećerne bolesti i arterijske hipertenzije – dva vodeće uzroka terminalnog bubrežnog zatajenja u razvijenim zemljama.

Važnost dijalize, transplantacije i imunosupresije u kroničnoj bubrežnoj bolesti
Kod terminalnog zatajenja bubrega postoji nekoliko komplementarnih metoda nadomještanja - hemodijaliza, peritonejska dijaliza i transplantacija.

Unatoč već dobro poznatim preventivnim i terapijskim mjerama, zadnjih desetljeća uočava se porast incidencije i prevalencije bolesnika u terminalnom stadiju KBB.

ESRD (eng. End stage renal disease) ili terminalno zatajenje bubrega jest gubitak bubrežne funkcije koji zahtijeva liječenje jednom od metoda nadomještanja bubrežne funkcije. Na svu sreću, za razliku od zatajenja nekih drugih organa, kod terminalnog zatajenja bubrega postoji nekoliko komplementarnih metoda nadomještanja - hemodijaliza, peritonejska dijaliza i transplantacija. Svaka od ovih metoda ima svoje prednosti i nedostatke, a odluka o najboljem vidu liječenja za pojedinog bolesnika donosi se na temelju zajedničkog dogovora bolesnika i/ ili njegovog skrbnika i liječnika, uzimajući u prvom redu u obzir bolesnikovu želju kao i medicinske i psihosocijalne mogućnosti. Također, liječenje jednom metodom ne isključuje prelazak na drugu u slučaju promjene osobnih afiniteta bolesnika ili drugih okolnosti.

Dijaliza

Nema sigurnih dokaza o prednosti jedne metode u odnosu na drugu na ukupno preživljenje, te izbor ovisi u prvom redu o osobnoj preferenciji samog bolesnika, obiteljskoj potpori kao i pridruženim medicinskim problemima.

Dijaliza je metoda liječenja koja nadomješta veći dio bubrežne funkcije, u prvom redu odstranjivanje viška tekućine i endogenih toksina. Dvije su vrste dijalize: hemodijaliza i peritonejska dijaliza.

Hemodijaliza (HD) je odstranjivanje štetnih tvari i viška tekućine putem krvi i aparata za dijalizu (tzv. dijalizator) i uglavnom se odvija u centrima za dijalizu, ali moguća je i u kućnim uvjetima (to je posebice razvijeno u nekim zemljama s velikim udaljenostima između centara kao npr. u Australiji ili Novom Zelandu). Prosječno trajanje dijalize je 3-5 sati tri ili više puta tjedno.

Kod peritonejske dijalize (PD) izmjena tvari između krvi i dijalizata odvija se u trbušnoj šupljini kroz peritonejsku membranu, a dijalizu obavlja sam bolesnik ručno nekoliko puta dnevno (CAPD-kontinuirana ambulantna peritonejska dijaliza) ili tijekom noći uz pomoć aparata (APD-automatizirana peritonejska dijaliza). Prethodno se implantira kateter u trbušnu šupljinu i provede edukacija bolesnika.

Nema sigurnih dokaza o prednosti jedne metode u odnosu na drugu na ukupno preživljenje, te izbor ovisi u prvom redu o osobnoj preferenciji samog bolesnika, obiteljskoj potpori kao i pridruženim medicinskim problemima.

Kada započeti liječenje dijalizom?

Iako najveći broj bolesnika započinje liječenje dijalizom, transplantacija može biti i prva opcija liječenja- tzv. preemptivna transplantacija) i dokazano je da je povezana s najboljim preživljenjem, kako presatka, tako i samog bolesnika.

Dijalizu je potrebno započeti u fazi uznapredovale bubrežne insuficijencije, ali kada je opće stanje bolesnika još uvijek u relativno dobroj formi kako bi se izbjegle životno ugrožavajuće komplikacije. Dijaliza omogućuje preživljenje bolesnika i kvalitetniji život bez uremijskih simptoma, oporavak i rehabilitaciju bolesnika za sam transplantacijski zahvat, čekanje na imunološki najpodudarnijeg davatelja te preživljavanje razdoblja akutne renalne insuficijencije transplantiranog bubrega koja se može javiti u ranom posttransplantacijskom periodu. Postavlja se pitanje o utjecaju modaliteta dijalize na preživljenje bolesnika i presatka nakon transplantacije. Dokazano je da na ukupno preživljenje bolesnika i bubrežnog presatka ne utječe vrsta dijalize (HD ili PD), nego duljina vremena provedenog na dijalizi prije transplantacije, odnosno bolji su rezultati ako je period liječenja dijalizom bio kraći prije transplantacije. No, dokazana je povezanost između vrste dijalize i nekih posttransplantacijskih komplikacija (npr. odgođeni početak funkcije presatka manji je kod prethodne PD u odnosu na prethodnu HD, ali s druge strane, veća je učestalost tromboze presatka). Iako najveći broj bolesnika započinje liječenje dijalizom, transplantacija može biti i prva opcija liječenja- tzv. preemptivna transplantacija) i dokazano je da je povezana s najboljim preživljenjem, kako presatka, tako i samog bolesnika. Konačno, dijaliza je metoda nadomještanja bubrežne funkcije koja je neophodna za preživljenje bolesnika s terminalnim bubrežnim zatajenjem, ali istovremeno narušava kvalitetu svakodnevnog života ovisnošću o dijaliznom rasporedu, a povećan je rizik kardiovaskularnih bolesti koje su i vodeći uzrok mortaliteta ovih bolesnika.

Transplantacija

Za bolesnike visoke životne dobi, sa teškom srčanom ili vaskularnom bolesti te metastatskom zloćudnom bolesti dijaliza može biti sigurnija opcija liječenja nego transplantacija. Osnovno je pravilo da transplantacija ne smije ugroziti život primatelja, ali niti živog davatelja organa.

Transplantacija je metoda izbora u nadomještanju bubrežne funkcije u svih bolesnika koji nemaju kontraindikacije za operativni zahvat ili primjenu imunosupresije. Taj oblik liječenja u potpunosti nadomješta sve izgubljene funkcije vlastitih bubrega (endokrinu i egzokrinu). Mnogobrojne studije pokazuju da je povezana s boljim preživljenjem bolesnika u odnosu na dijalizu, uz neosporno bolju kvalitetu življenja, a bitna je i za cjelokupnu zajednicu jer je to, dugoročno gledajući, najjeftinija opcija liječenja. Transplantirati se može bubreg sa živog srodnog ili nesrodnog davatelja ili preminulog davatelja (kadavera). Ipak, nisu svi bolesnici s kroničnim bubrežnim zatajenjem kandidati za transplantaciju. Za bolesnike visoke životne dobi, sa teškom srčanom ili vaskularnom bolesti te metastatskom zloćudnom bolesti dijaliza može biti sigurnija opcija liječenja nego transplantacija. Naime, osnovno je pravilo da transplantacija ne smije ugroziti život primatelja, ali niti živog davatelja organa. Ostala stanja koja predstavljaju relativnu kontraindikaciju za transplantaciju bubrega jesu: kronična infekcija, kronična bolest koja značajno smanjuje dugoročno preživljenje bolesnika, slabo kontrolirana psihička bolest (psihoza, alkoholizam, narkomanija), teška pretilost (BMI >40 kg/m2), mentalna retardacija s IQ manjim od 50, aktivna ulkusna bolest, aktivni virusni hepatitis, neregulirana arterijska hipertenzija i sl. Osnovna bubrežna bolest također može biti relativna kontraindikacija za transplantaciju budući da je kod nekih glomerulopatija povrat osnovne bolesti relativno čest, iako to ne znači nužno i gubitak funkcije transplantata. Bolesnici s HIV infekcijom mogu biti kandidati za transplantaciju ukoliko je bolest dobro kontrolirana. Neka druga stanja i bolesti se moraju pojedinačno razmotriti glede pogodnosti tih bolesnika za transplantacijsko liječenje.

Suradnja transplantacijskih centara

Hrvatska je prema broju transplantiranih organa vodeća u svijetu, postala je i regionalni zdravstveni centar za razvoj programa darivanja i transplantacije organa u okviru zdravstvene mreže zemalja Jugoistočne Europe.

Zbog razvoja kirurških transplantacijskih tehnika dolazi do porasta potencijalnih primatelja bubrega, ali nažalost, broj organa dostupnih za transplantaciju ne prati stvarne potrebe. Hrvatska je članica međunarodne zaklade za transplantaciju Eurotransplant koja je osnovana još 1967.g. a koja omogućava suradnju transplantacijskih centara u sedam zemalja te najoptimalnije iskorištavanje donorskih organa. Hrvatska je prema broju transplantiranih organa vodeća u svijetu, postala je i regionalni zdravstveni centar za razvoj programa darivanja i transplantacije organa u okviru zdravstvene mreže zemalja Jugoistočne Europe. Obzirom na sve veći broj starijih bolesnika s terminalnim zatajenjem bubrega koji su također potencijalni kandidati za transplantaciju kao i sve veće životne dobi kadavera, te uopće velikog broja bolesnika koji čekaju na listi za transplantaciju, Eurotransplant je još 1999.g. započeo sa „Eurotransplant Senior Program" koji se temelji na korištenju bubrega od darivatelja starije životne dobi za primatelje starije životne dobi (> 65 godina). Transplantacija kod ovih bolesnika praćena je većim brojem komplikacija, u prvom redu kirurških, ali je povezana s boljim kratkoročnim ali i dugoročnim preživljenjem za razliku od liječenja dijalizom.

Imunosupresivna terapija

Ipak, niti transplantacija ne znači izlječenje gledajući cjelokupni organizam jer zahtijeva doživotno uzimanje lijekova protiv mogućeg odbacivanja transplantata što zahtijeva česte kontrole, ali i moguće nuspojave takve terapije. Ipak, imunosupresivna terapija je najzaslužnija za današnji uspjeh transplantacije. Osnovu imunosupresivne terapije danas čine kalcineurinski inhibitori (ciklosporin ili takrolimus) u kombinaciji sa steroidima ili mikofenolat-mofetilom. Također, standard u indukciji (prije transplanacije) je primjena protutijela protiv receptora interleukina -2 ( daklizumab ili baziliksimab), a ponegdje se koristi i humanizirano anti-CD52 panlimfocitno monoklonsko antitijelo ( alemtuzmab). Novije generacije imunosupresiva čine mTOR inhibitori (sirolimus, everolimus) i belatacept - anti-B7 antitijelo -blokator kostimulacije B i T limfocita. Kod nesrodnih davatelja s nekompatibilnošću krvne grupe ili pozitivne križne probe koristi se rituksimab (anti-CD20) uz plazmafereze.
U eri suvremene imunosupresije, akutno odbacivanje presatka predstavlja manji problem, a sve veći problem predstavljaju komplikacije dugoročnog imunosupresijskog liječenja. U prvom redu to se odnosi na infekcije i pojavu malignoma koje čine i najveći problem, uz još neke druge komplikacije ( dislipidemiju, osteopeniju, hipertenziju i bolesti jetre).

Komplikacije u posttransplantacijskom periodub

Idealan imunosupresijski lijek koji bi spriječio reakciju odbacivanja bez nefrotoksičnosti i drugih nuspojava još uvijek ne postoji.

U ranom posttransplantacijskom periodu javljanju se uglavnom bakterijske infekcije (infekcija rane, mokraćnog sustava, respiratorne infekcije), u kasnijem periodu prevladavaju virusne infekcije od kojih su najznačajnije citomegalovirusna (CMV) infekcija i hepatitis B i C infekcija, ali i oportunističke infekcije bakterijama, protozoama i gljivicama (listerija, legionela, Pneumocystis carinii, kandida, aspergilus, kriptokok). U svrhu sprečavanja ili liječenja infekcija u posttransplantacijskom periodu provodi se liječenje širokospektralnim antibioticima, svi CMV seronegativni primatelji bubrega od seropozitivnog davatelja moraju primati profilakasu CMV-infekcije (i.v. ganciklovir ili per os valganciklovir), kao i bolesnici kod kojih je bila potrebna indukcijska imunosupresija monoklonskim antitijelima. U citomegalovirusnih infekcija, mora se prekinuti terapija mikofenolat - mofetiolom. U nekim centrima se daje i profilaksa Pneumocystis carinii infekcije kotrimoksazolom, te prevencija gljivičnih infekcija flukonazolom.

Visoka imunosupresija rizični je čimbenik i nastanka malignih oboljenja. Glavni čimbenici rizika su intenzitet i trajanje imunosupresije, te virusne bolesti koje doprinose razvoju tumora djelujući najčešće kao protoonkogeni. Kod transplantiranih bolesnika češći su karcinomi kože, vulve, perineuma, Non-Hodgkinov limfom (NHL), planocelurani karcinom, Kaposijev sarkom, hepatocelularni karcinom (HCC). Visoka je učestalost limfoma vezanih uz reaktivaciju EBV (Epstein Barrov virus) infekcije (tzv. posttransplantacijska limfoproliferativna bolest). U slučaju malignosti obično se isključuje ili značajno smanjuje imunosupresivna terapija. Idealan imunosupresijski lijek koji bi spriječio reakciju odbacivanja bez nefrotoksičnosti i drugih nuspojava još uvijek ne postoji.

 

Zaključak

Transplantacija bubrega je metoda koja je dokazano povezana s najboljim preživljenjem bolesnika, kvalitetom življenja i dugoročno najmanjim troškovima, ali zbog relativnog manjka donora bubrega većina bolesnika započinje liječenje dijalizom.

Sve je veći broj bolesnika s terminalnim bubrežnim zatajenjem koje zahtijeva nadomještanje bubrežne funkcije. Tri su komplementarne metode liječenja- HD, PD i transplantacija- izbor ovisi u prvom redu o izboru bolesnika uz dogovor s nadležnim nefrologom, a potom i mogućnostima. Transplantacija bubrega je metoda koja je dokazano povezana s najboljim preživljenjem bolesnika, kvalitetom življenja i dugoročno najmanjim troškovima, ali zbog relativnog manjka donora bubrega većina bolesnika započinje liječenje dijalizom. Preživljenje bolesnika i presatka nakon transplantacije ne ovisi o modalitetu dijalize nego o vremenu liječenja dijalizom prije transplantacije. Transplantacija je moguća opcija liječenja i kod bolesnika starije životne dobi, kada je povezana s većim komplikacijama, ali također duljim kratkoročnim i dugoročnim preživljenjem te boljom kvalitetom života. U eri novih imunosupresijskih lijekova, akutno odbacivanje je sve rjeđe, a u prvi plan dolaze komplikacije vezane uz dugotrajnu imunospresivnu terapiju, u prvom redu infekcije i malignomi.

Literatura

1. http://www.era-edta.org/guidelines1.htm
2. www. hdndt.org/registar.htm- Registar-HDNDT.ORG
3. Vrhovac B, Jakšić B, Reiner Ž, Vucelić B . Interna medicina
4. Jeremy Levy, Julie Morgan, Edwina Brown. Oxford Handbook of dialysis
5. Sinnakirouchenan Rm Holley J. Periotoneal dialysis versus hemodialysis: risk, benefits and access issues. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 Nov; 18(6): 428-32. Review.
6. Schulz KH, Thaiss F. Long-term outcome with end-stage renal disease - survival is not enough: does dialysis or kidney transplantation matter? Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2012 Apr;55(4):543-51.
7. Fissell RB, Srinivas T, Fatica R, Nally J, Navaneethan S, Poggio E, Goldfarb D, Schold J. Preemptive renal transplant candidate survival, access to care, and renal function at listing. Nephrol Dial Transplant. 2012 Mar 15.
8. Tesar V. The past, the present and the future of renal replacement therapy. Vnitr Lek. 2011 Jul- Aug; 57(7-8):603-6. Review. Czech.
9. Sivaraman P, Lye WC. Epstein-Barr virus-associated T-cell lypmhoma in solid organ transplant recipients. Biomed Pharmacother 2001; 55(7):366
10. Park JM, Choi MG, Kim SW i sur. Increased incidence of colorectal malignancies in renal transplant recipients: a case control study. Am J TRansplant 2010; 10:2043
11. Rubin RH. Infectious disease complications of renal transplantation. Kidney Int 1993; 44:221-36
12. Bašić-Jukić N, Kes P, Bubić-Filipi Lj i sur. Does mycophenolate mofetil increase the incidence of cytomegalovirus disease compared to azathioprine after renal transplantation ? Transplant Proc 2005; 37:850-1
13. Hodson EM, Barclay PG, Craig JC i sur. Antiviral medications for preventing cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD003774.
14. Opelz G, Dohler B, Ruhenstroth A. Cytomegalovirus prophylaxis and graft outcome in solid organ transplantation: a collaborative transplant study report. Am J Transplant 2004; 4: 928-32.
15. Dimitrenko S, Yu A, Balshaw R i sur. The use of consensus guidelines for manegment of cytomegalovirus infection in renal transplantation. Kidney Int 2007; 72:1014-22
16. Markić D, Valenčić M, Oguić R, Rački S, Fučka Ž. Kidney Tranpslantation in Elderly Patients. Coll Antropol. 35 (2011) Suppl. 2: 175-178.

OGLASI
BisolexMaxfluGastal
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Ibuxin Rapid
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: