x
x

Savjest i priziv savjesti u medicinskoj znanosti i liječničkoj praksi

  Prof. dr. sc. Niko Zurak

  03.03.2008.

S psihofiziološkog stajališta savjest je složena psihička funkcija sastavljena od elemenata mišljenja, osjećaja i intuicije, dakle racionalnih i iracionalnih procesa s njihovom interakcijom na svjesnoj i nesvjesnoj razini. Priziv savjesti je odbijanje postupanja u skladu s građanskim zakonom ili njegovim dijelovima.

Savjest i priziv savjesti u medicinskoj znanosti i liječničkoj praksi

Savjest

Uloga savjesti bila bi u pripremi neke radnje aktivna, u smislu procjene podudarnosti namjeravane radnje s moralnim načelima. Po svršetku radnje ona ima ulogu suca.

Iz antičke baštine potječu prve definicije savjesti (Demokrit, Ciceron). Synderesis (vjerojatno pogrešna translacija grčkog pojma suneidesis) je urođena sposobnost ljudi da spoznaju moralni zakon, a conscientia je sposobnost kojom ljudsko biće konkretizira u moralnim činima opću dispoziciju za moralno. Prema teolozima srednjeg vijeka savjest je dvoslojna instancija ljudske duhovnosti. (1) U 18 stoljeću Rousseau i Kant ističu da savjest predstavlja temelj za slobodnu, autonomnu moralnu akciju. (1) Prema Freudu, savjest je onaj dio superega koji se razvija pod utjecajem nagrada, zabrana i kazni tijekom odgojnog procesa. (1) Možemo je definirati kao složenu psihičku instanciju koja kreira, oblikuje, procjenjuje i vrednuje moralnu praksu našega ponašanja. Ona se može definirati i kao instancija subjektivne svijesti u kojoj je kodiran naš vrijednosni moralni sustav. Kao neka vrsta softvera, savjest aktivno sudjeluje u interakciji s našom voljom u planiranju i obavljanju čina, koji će se po svom dovršenju moralno vrednovati. U fazi donošenja moralno-dvojbenih odluka, može pretegnuti voljna komponenta s mogućnošću da nakon učinjene radnje, savjest kao instancija procjene, lišena protuteže volje saturirane samim činom, određuje moralni predznak počinjene radnje te prosudi radnju ili čin amoralnim. Uloga savjesti bila bi u pripremi neke radnje aktivna, u smislu procjene podudarnosti namjeravane radnje s moralnim načelima. Po svršetku radnje ona ima ulogu suca. Ako je prosudba nepovoljna, moglo bi se reći da je u prvoj fazi utjecaj savjesti tijekom voljne radnje bio insuficijentan. To je posebno slučaj u povišenim afektivnim konstelacijama u kojima se događaju prolazna moralna posrtanja i inače vrlo moralnih osoba. Mogućnost donošenja krivih procjena postoji i pri nedostatno oblikovanim sadržajima znanja, neznanju ili zabludama. (1) Psihofiziološki promatrano, savjest je složena psihička instancija koja sadrži elemente mišljenja, emotivnog i intuitivnog, dakle racionalnog i iracionalnog, uz njihovo međusobno djelovanje na nesvjesnoj i svjesnoj razini. (1)

Priziv (prigovor) savjesti

Načelo demokratskih društava koje je u koliziji s prizivom savjesti jest načelo pravde i jednakosti svih pred zakonom.

Koncept priziva savjesti je utemeljen na postavci da osoba ne mora poštivati građanski zakon ili neke njegove odrednice, koje naređuju postupanje protivno vlastitoj savjesti. (1,2,3,4,5) Priziv savjesti je temeljno ljudsko pravo, koje je kao takvo prepoznato u različitim međunarodnim poveljama i u većini nacionalnih zakonodavstava. (2,3,4,5) S pravnog stajališta priziv savjesti je način nepoštivanja zakona i način zaštite individualne slobode. To je i građansko pravo, ali i pravo liječnika i ostalih zdravstvenih djelatnika da odbiju sudjelovati u znanstvenim istraživanjima, dijagnostičkim i terapijskim postupcima i zahvatima, ako se ti postupci i njihove svrhe, te kolateralni učinci, kose s njihovom savjesti. (1,3,6) Povijest prakse priziva savjesti može se pratiti od antičkih vremena. Dobro su poznati primjeri iz kršćanske martirologije, a često se spominje i primjer Thomasa Moorea. Jedan od najpoznatijih primjera prakse priziva savjesti s pozicija filozofsko-znanstvenog morala je sudbina Giordana Bruna. No u opisanim slučajevima priziv savjesti je bio individualna odluka kojom su apelanti žrtvovali svoj život, ali izvan pravnog konteksta priziva savjesti. Općenito govoreći, situacije u kojima postoji prigovor savjesti sve su češće. Pristup tom problemu je u zakonodavstvima raznih država vrlo različit, te varira od krajnje tolerancije do restriktivnog stava uz argumentaciju da njegova primjena može dovesti do potpune anarhije, kada bi svaka osoba mogla, pozivajući se na savjest, kršiti svaku pravnu normu. (3,5) Načelo demokratskih društava koje je u koliziji s prizivom savjesti jest načelo pravde i jednakosti svih pred zakonom. Priziv savjesti stvara probleme koji nisu samo pravne naravi, nego zadiru i u područje filozofije prava, sudske medicine i prije svega etike. S pravne točke gledišta čini se da je unošenje instituta priziva savjesti u ustavni zakon najsigurnije jamstvo za zaštitu ljudske savjesti kao nositelja identiteta i dostojanstva čovjeka. (3,5) U zakonodavstvima mnogih demokratskih zemalja institut priziva savjesti veže se za vojnu službu, s malobrojnim proširenjem na druge kategorije primjene. (3,5) U situacijama kada ustavni zakon izravno ne pokriva priziv savjesti kao ljudsko pravo, događa se da ustavni sudovi podupiru to pravo u analizi pojedinih slučajeva ekstrapolirajući ga od prava na slobodu savjesti i religije. U tom kontekstu, primjerice, jedna presuda španjolskog ustavnog suda odlučuje da je 'priziv savjesti dio sadržaja temeljnih prava na ideološku i religijsku slobodu prema članku 16.1 ustava'. Takvim se stavom naglašava da se španjolski ustav primjenjuje na izravan način. (4) U području slobode mišljenja, savjesti i religije, članak 9. Konvencije o zaštiti prava čovjeka i temeljnih sloboda Europskog suda za ljudska prava u Strassbourgu, dopušta realnost priziva savjesti, ali niječe da to pravo ovisi o slučaju koji je u razmatranju. (4,5) Problem nastaje pri stavu da zakon ima prioritet nad etičkim normama. Ustavni sudovi argumentiraju da zakon mora imati etičku legitimaciju, a etika ne zahtijeva legalnu legitimaciju. (7,8) Treba razlikovati priziv savjesti od tzv. građanske neposlušnosti. U slučaju građanske neposlušnosti razlozi mogu biti i moralne naravi, ali su motivacije uglavnom političke prirode, predstavljajući način pritiska na javno mnijenje i državnu vlast, odnosno izraženu pretenziju promjene ili ukidanja nekih zakonskih odrednica ili samih zakona. (1,4)

Priziv savjesti u liječničkoj profesiji i biomedicinskim istraživanjima

Makar je institut priziva savjesti hvale vrijedan mehanizam zaštite ljudskih prava, sve je realnija opasnost da njegovo postojanje postane izlika za donošenje zakona dvojbene etičnosti, uz argument da je tada priziv savjesti kao mogućnost njegova nepoštivanja, njegov praktički korektiv.

Hrvatski Zakon o liječništvu u članku 20. ovako određuje priziv savjesti: "Radi svojih etičkih, vjerskih ili moralnih nazora, odnosno uvjerenja, liječnik se ima pravo pozvati na priziv savjesti te odbiti provođenje dijagnostike, liječenja i rehabilitacije pacijenta, ako se to ne kosi s pravilima struke te ako time ne uzrokuje trajne posljedice za zdravlje ili ne ugrozi život pacijenta. O svojoj odluci mora pravodobno izvijestiti pacijenta te ga uputiti drugom liječniku iste struke. Ako je liječnik zaposlen u zdravstvenoj ustanovi, trgovačkom društvu, odnosno drugoj pravnoj osobi koja obavlja zdravstvenu djelatnost ili kod drugoga liječnika koji obavlja privatnu praksu, mora o odluci izvijestiti svog nadređenog, odnosno poslodavca." (6) Institut priziva savjesti se u liječničkoj profesiji aktualizira prije svega u kontekstu zakona koji su definirali pobačaj kao medicinsku intervenciju. Pravo na odbijanje sudjelovanja u tom postupku prošireno je i na ostale profesije koje su dio zdravstvene djelatnosti. (4,5) Tome se kasnije pridružuje prigovor savjesti u postupcima eutanazije, potpomognutog suicida, sudjelovanju u kapitalnoj kazni, arteficijalnoj fertilizaciji i sterilizaciji. Izvan konteksta ataka na ljudski život dalji su primjeri transplantacija organa, ali također i znanstvene aktivnosti uključujući pokuse (i na životinjama i na ljudima), biotehnologija i genetsko inženjerstvo. (3,4,5,9) Ustanovljeno je pravo znanstvenika na prigovor savjesti u znanstvenim istraživanjima, koje se proširuje i na studente medicine. (3,9) U zakonodavstvima je sve prisutnija sekularizacija sadržaja, pa time i sekularizacija savjesti, to jest njeno odvajanje od religijske zasnovanosti i njena povezanost isključivo s individualnom osobnom odlukom. (5) Postoje i prijedlozi koji se referiraju na koncept sekularne moralnosti gdje se radi diversifikacije etičkih vrijednosti ne prihvaća istina karaktera pravno-prirodnih normi. Neki zakonodavci pribjegavaju tzv. neutralnoj formuli, pa primjerice u slučaju pobačaja, liječnik koji po osnovi priziva savjesti odbija taj zahtjev, dužan je uputiti trudnicu drugom liječniku koji će to učiniti. (3,6) U posljednje vrijeme poseban etički problem predstavlja primjena kemijskih abortiva, što je sa stajališta priziva savjesti problem liječnika i ljekarnika. (tzv. morning after pill). (3,5) S etičkog stajališta glede teme vrijednosti i digniteta ljudskog bića od njegova začeća, živo se raspravlja o načinima i stupnjevima poštivanja i zaštite embrija. Mnoge teorije su često u kontradikciji jedna s drugom, a odražavaju pluralnost antropoloških pristupa koja karakterizira suvremenu kulturološku panoramu. Primjer za raspravu o institutu priziva savjesti sa znanstvene medicinske osnove su znanstveni prijepori oko tzv. preimplantacijske faze embrija. Taj je termin uveo Grobstein 1979. godine. (10,11) Svrha te neologističke konstrukcije bila je nijekanje individualne prirode embrija u prvim danima njegova razvoja. (12) Implantacija završava oko četrnaestog dana nakon začeća apozicijom mikrovilija epitela maternice i trofoblasta, nakon čega slijedi interdigitacija. Interakcija između trofoblasta i uterine sluznice zahtijeva staničnu reorganizaciju, koja je posredovana akcijom obitelji transmembranskih receptora integrina, koje proizvode i majka i embrij. (10,12) Preimplantacijski stadij je od posebne važnosti u tehnikama izvantjelesne oplodnje. U svrhu povećanja učinkovitosti fertilizacije in vitro razvijena je tehnika i praksa preimplantacijske dijagnostike. (10, 12, 13, 14) Tom se dijagnostikom omogućava selekcija onih embrija koji su prikladniji za transfer i eliminacija onih koji su nositelji određenih genskih ili kromosomskih anomalija, ili onih embrija koji nemaju visoki implantacijski kapacitet. (10, 12, 13, 14) Prema zagovarateljima stroge odvojenosti preimplantacijske faze embrija od ostalih faza embrijskog razvoja, u toj su fazi dopuštene dijagnostičke, terapijske i znanstvene intervencije bez obzira na učinke po embrije, uključujući i njegovo uništenje ili eliminaciju, jer se još ne može govoriti o embriju u užem smislu riječi. (11,15) Suprotnost predstavlja stajalište, koje je znanstveno vrlo utemeljeno, da na biološkoj razini ne postoji ni jedan čimbenik koji bi osporio kontinuitet i integritet genskog nasljeđa i prospekcije razvoja embrija, i time dao postimplantacijskom embriju kvalifikative ličnosti koje embrij ne bi imao u prethodnoj fazi. (10, 12, 14) Takva biološka interpretacija predstavlja temelj dosljednom etičkom stajalištu u praksi primjene načela kulture života i Hipokratove tradicije. (10,12) Dakle, prihvaćanje jednog od suprotstavljenih znanstvenih tumačenja toga problema odlučuje o sudjelovanju ili nesudjelovanju u znanstvenoj i liječničkoj praksi te problematike. Primjena instituta priziva savjesti, primjerice od jednog sudionika znanstvenog tima, može ugroziti znanstveni projekt u koji su uložena velika sponzorska sredstva. Uvažavanje nesudjelovanja u istraživanju po toj osnovi, ne bi smjelo imati reperkusija na status i poziciju apelanta, no u praksi se ipak mogu susresti poteškoće u kasnijim međuljudskim odnosima, hijerarhijskom napredovanju i nekim drugim nepoželjnim kolateralnim učincima. Vezano uz pokuse na životinjama, institut priziva savjesti može se argumentirati bilo kao opći stav protiv (animalistički pokret) bilo individualizirano, za konkretan pokus. Još je osjetljiviji problem kliničkih farmakoloških pokusa koji se obično provode po međunarodnim protokolima, ponekad upitne etičnosti, ali za instituciju ili pojedince neupitne materijalne koristi. Makar se u svim tekstovima i komentarima vezanim uz institut priziva savjesti izrijekom navodi da njegovo prakticiranje ne smije imati nikakve nepoželjne posljedice po apelanta, u praksi nažalost ipak nije tako. Svi smo svjesni da postoje brojni sofisticirani, nijansirani načini da se u određenim sredinama ipak sankcionira etička hrabrost. U primjeni instituta priziva savjesti u vezi s vojnom službom, bilo je mladih osoba koje su zlorabile priziv savjesti iz sasvim pragmatičkih i utilitarističkih pobuda. U medicinskoj profesiji ta je pojava vjerojatno iznimna. Potrebno je nešto reći o zakonskoj regulativi na koju se i odnosi primjena instituta priziva savjesti. Prema mišljenju suvremenih istaknutih teoretičara prava, svjetski legalni sustav nalazi se aktualno u jednoj od najtežih kriza u svojoj povijesti, dok s druge strane pravna struka bilježi pravu renesansu. (7,8) Najvjerojatnije je tome uzrok svjetska kriza moralnosti uzrokovana krajnje pragmatičnim pristupima etičkog relativizma. Tome treba dodati i premisu etičkog minimalizma na kojem se zakoni grade. Ako se složimo da je moralnost kongruentna pravednosti, onda spomenuti minimalizam marginalizira i pravednost. Umjesto toga zakoni postaju Prokrustova postelja koja štiti interese moćnih skupina. Zato je razumljiv i jetki aforizam da 'zakoni postaju sve više supstituti za izgubljenu pravednost'. (7,8) Uz takvu tendenciju razvoja zakonodavstva sve će se više gomilati slučajevi posezanja za institutom priziva savjesti kako u medicini tako i u ostalim područjima društvenog života. Makar je institut priziva savjesti hvalevrijedan mehanizam zaštite ljudskih prava, sve je realnija opasnost da njegovo postojanje postane izlika za donošenje zakona dvojbene etičnosti, uz argument da je tada priziv savjesti kao mogućnost njegova nepoštivanja, njegov praktički korektiv. Sve slobodnija legislativa i sve veći pritisci na liječnički etički kodeks u smislu njegove promjene (napuštanje Hipokratove tradicije, odnosno pozicija kulture života) zaoštriti će institut priziva savjesti, ali vjerojatno natjerati zakonodavce na ograničenje njegove primjene, uz argumente bojazni od anarhije. Vezano uz prava pacijenta i autonomiju osobe, potrebno je spomenuti odbijanje primjene medicinski indicirane transfuzije krvi i njenih derivata na temelju religijskih uvjerenja (Jehovini svjedoci). (16) To je poučan primjer kako agresivan pristup jedne zainteresirane skupine (vjerske zajednice) može izboriti presedanski privilegirani status, te kako je legislativni sustav u svijetu ranjiv. S druge strane, njegova ranjivost omogućava maksimalnu slobodu interpretacije.

Literatura

16. Anonymous, The Human Embrio in its Pre-implantation Phase. Libreria Editrice Vaticana, 2006
6. Anonymous, Policies on the Use of Animals and Humans in Neurosciences Research.
Society for Neuroscience, http://www.sfn.org/index.......
8. Copland P. S., Roman Catholic Church and Embryonic Stem Cells. J Med Ethics 2004; 30:607-608
9. Douzinas C., Warrington R., Postmodern Jurisprudence: The Law of Text in the Texts of Law, London, Routledge, 1991
11. Douzinas C., Law and Justice in Postmodernity, u: Connor S. ur: The Cambridge Companion to Postmodernism, Cambridge University Press 2004
15. Dresser R., Professionals, Conformity and Conscience, Hastings Center Report, 2005, n. XI/XII, p. 9
4. Grobstein C., External Human Fertilization, Scientific American, 1979, 240(6):33-43
5. Grzeskowiak A., Conscientious Objection for Specific Professional Categories. The Christian Conscience in Support of the Right toLife. Papers of International Congress, Rome 2007
2. Lopez Barahona M., Conscientious Objection and Testimonials in the Field of Bioethics Research. The Christian Conscience in Support of the Right to Life. Papers of International Congress, Rome 2007
1. Malyon D., Transfusion-free treatment of Jehovah's witnesses: respecting the autonomous patient's motives. J Med Ethics, 1998; 24(6):376-81
7. Memeteau G., Conscience Clause and Institutions. The Christian Conscience in Support of the Right to Life. Papers of International Congress, Rome 2007
14. Oakley J, Democracy, embryonic stem cell research, and Roman catholic church,. J Med Ethics, 2002; 28:228
12. Pearson H., Development biology:your destiny from day one, Nature, 2002, 418:14-15
13. Švajger A, Biološki razvoj ljudskog embrija. u: Zurak N, Medicinska etika, ABN Zagreb, 2007.
3. Zakon o liječništvu Republike Hrvatske, Narodne novine 121/03
10. Zurak N, Medicinska etika, ABN Zagreb, 2007.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
BisolexZipantola PROTECTIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: