Astma - epidemilogija, simptomi i fenotipovi

Za što uspješnije liječenje bolesnika s astmom potrebno je procijeniti: fenotip astme, stupanj težine bolesti i stupanj kontrole bolesti.

Astma je česta, kronična respiratorna bolest od koje boluje 1 – 29 % populacije u različitim zemljama. U Republici Hrvatskoj prevalencija astme je 5048,1/100 000 stanovnika s ukupnim brojem oboljelih od oko 200 000 (oko 5 % ukupnog broja stanovnika).

To je heterogena bolest, karakterizirana hiperreaktivnošću sluznice bronha na direktne i indirektne podražaje i kroničnom upalom dišnih putova. Praćena je simptomima piskanja, „kratkoće daha“, stezanjem u prsima i kašljem koji variraju prema intenzitetu i učestalosti pojavljivanja, a praćeni su promjenjivom opstrukcijom dišnih putova.

Simptomi i opstrukcija dišnih putova se mogu povući (oporaviti) spontano ili kao odgovor na lijekove te takav oporavak može trajati tjednima ili mjesecima. S druge strane, različiti okidači (alergeni, iritansi, vježbanje, respiratorne infekcije, vremenske promjene) mogu uzrokovati pogoršanja (egzacerbacije) astme koje su veliko opterećenje za bolesnika i zajednicu, a u najtežim slučajevima mogu ugrožavati bolesnikov život.

Za što uspješnije liječenje bolesnika s astmom potrebno je procijeniti: fenotip astme, stupanj težine bolesti i stupanj kontrole bolesti.

Fenotipovi astme

Fenotipovi astme se dijele u dvije osnovne skupine: T2 ili T2-high (eozinofilna) i Ne-T2 ili T2-low astma (ne-eozinofilna).

U T2 ili T2-high (eozinofilnoj) astmi se razlikuju tri fenotipa:

1. Alergijska astma (engl. Early-onset allergic asthma)
2. Perzistentna eozinofilna astma odrasle dobi (engl. Late-onset persistent eosinophilic asthma)
3. Vježbom izazvana astma (engl. Exercise-induced asthma (EIA))

Puno rjeđi fenotipovi astme su iz grupe Ne-T2 ili T2-low astma (ne-eozinofilna):

1. Debljinom izazvana astma
2. Neutrofilna astma

Koncept procjene težine astme

Trenutni koncept procjene težine astme, preporučen od ATS/ERS Task Force i uključen u većinu smjernica za liječenje astme, je da težinu astme treba procijeniti retrospektivno prema razini tretmana koji smo trebali primijeniti da bi bolesnik bio pod kontrolom simptoma i bez egzacerbacija nakon najmanje nekoliko mjeseci liječenja.

Prema toj definiciji teška astma je ona koja ostaje nekontrolirana unatoč optimalnoj terapiji  visokim dozama IKS/LABA (engl. inhaled corticosteroid/ long-acting β2-agonist) ili koja zahtjeva liječenje visokim dozama IKS/LABA da ne bi postala nekontrolirana astma.

Umjerena astma ja definirana kao astma koja je dobro kontrolirana uz primjenu terapije niskim ili srednjim dozama IKS/LABA.

Blaga astma je astma koja ostaje dobro kontrolirana uz liječenje niskog intenziteta, npr. niskom dozom IKS/formoterol po potrebi ili niskom dozom IKS (engl. inhaled corticosteroid) uz SABA (engl. short-acting β2-agonist) po potrebi.

Kontrola astme

Stupanj kontrole astme je razina do koje se prate simptomi astme u pojedinog bolesnika ili do koje mjere su, zahvaljujući terapiji, smanjeni ili u cijelosti nestali.

Kontrola astme ima dva djelokruga: kontrola simptoma i kontrola budućih rizika od nepovoljnih ishoda.

Kontrola simptoma astme se procjenjuje anamnestički, na temelju 4 pitanja:

Je li u protekla 4 tjedna bolesnik imao:

1. Dnevne simptome astme više od 2 x tjedno?         DA     NE
2. Noćna buđenja zbog tegoba vezanih uz astmu?   DA     NE
3. Koristio lijek za olakšavanje simptoma (SABA) više od 2 x tjedno?     DA     NE
4. Ograničenja dnevnih aktivnost zbog simptoma astme?    DA     NE

Astma je dobro kontrolirana ako bolesnik nema niti jedan pozitivan odgovor, djelomično kontrolirana astma je ukoliko ima 1- – 2 pozitivna odgovora, a nekontrolirana astma ako ima 3 – 4 pozitivna odgovora na navedena pitanja.

Osim kontrole simptoma, potrebno je procijeniti druge rizične čimbenike za loš ishod bolesti kao što su: egzacerbacije astme, razvoj trajnog ograničenja protoka zraka ili nuspojave lijekova.

Također, potrebno je mjeriti plućnu funkciju (FEV1 – forsirani ekspiracijski volumen u 1. sekundi) prije uvođenja terapije, zatim nakon 3 – 6 mjeseci liječenja terapijom koja sadrži IKS, a iza toga povremeno radi stalne procjene rizika.

Liječenje astme

 

Novost u označavanju lijekova za astmu

Uz dobro poznate termine koje vežemo uz lijekove za liječenje astme: lijekovi za kontrolu bolesti / terapija održavanja  (engl. controller / maintenance treatment) i lijekovi za brzo olakšanje tegoba (engl. reliever ili rescue inhalers), u novim GINA smjernicama javlja se i novi termin: Protuupalni lijekovi za brzo olakšanje tegoba (engl. anti-inflammatory reliever, AIR). Ova skupina lijekova koristi se za brzo oslobađanje od simptoma astme, a može se primijeniti i prije vježbanja ili izlaganja alergenima radi sprječavanja simptoma. Radi se o inhalacijskoj terapiji koja sadrži niske doze IKS i brzodjelujućeg bronhodilatatora. To su kombinacije: budezonid-formoterol, beklometazon-formoterol, IKS-salbutamol.

Preporuke za liječenje astme odraslih i adolescenata, GINA 2023

GINA 2019 više ne preporučuje liječenje astme u odraslih niti adolescenata samo kratkodjelujućim bronhodilatatorima (SABA) niti u koraku 1 liječenja.

Preporuke za liječenje astme odraslih i adolescenata, GINA 2023 dijeli u track 1 i track 2.

Track 1 (preferirani) preporučuje niske doze IKS/formoterol kao reliever terapiju u svim koracima liječenja; u koraku 1 – 2 (blaga astma) samo po potrebi, a u koracima 3 – 5 uz svakodnevnu terapiju održavanja s IKS/formoterolom (maintenance- and- reliever therapy), - „MART“ koncept.

Track 2 (alternativni) preporučuje SABA ili IKS/SABA po potrebi u svim koracima kao reliever uz primjenu IKS svaki put kada uzme SABA u koraku 1 (blaga astma) i regularnu primjenu IKS u koraku 2 ili IKS/LABA u koracima 3-5.

Bolesnicima s umjerenom do teškom astmom, može se, u koraku 5, dodati LAMA, azitromicin, niske doze OKS ili biološku terapiju prema fenotipu teške astme (i u track 1 i u track 2).

GINA 2019 više ne preporučuje liječenje astme u odraslih niti adolescenata samo kratkodjelujućim bronhodilatatorima (SABA) niti u koraku 1 liječenja. Naime, liječenje sa samo SABA povećava rizik od teških egzacerbacija dok dodatak IKSa značajno smanjuje taj rizik. Upravo stoga, započinjanjem liječenja bolesnika s astmom s terapijom IKS-formoterol po potrebi, izbjegavamo da bolesnici smatraju SABA glavnim lijekom u liječenju astme.

Primjena niskih doza IKS/formoterola samo po potrebi (korak 1 i 2 liječenja astme) za oslobađanje od simptoma astme (AIR), a bez terapije održavanja, smanjuje rizik od teških egzacerbacija, posjeta hitnim službama i hospitalizacija zbog egzacerbacija astme za 65% u odnosu na liječenje samo sa SABA. Također, ovakav način liječenja, smanjuje posjete hitnim službama i hospitalizacije za 37 % u usporedbi sa svakodnevnom primjenom IKS-a uz korištenje SABA po potrebi. Ovaj način liječenja, samo protuupalnim lijekovima za oslobađanje od tegoba astme (AIR), značajno smanjuje stopu teških egzacerbacija bez obzira na temeljne karakteristike astme: učestalost pojave simptoma, plućnu funkciju, anamnezu o učestalosti egzacerbacija ili upalni profil astme (T2-high ili T2-low). Važno je znati da niti jedan lijek koji sadrži kombinaciju IKS/formoterola u Hrvatskoj nije registriran za takav način primjene.

MART

MART- terapija održavanja i za oslobađanje od tegoba je način liječenja astme u kojem bolesnik uzima terapiju IKS/formoterol redovito, svaki dan te kod pojave simptoma, po potrebi uzima dodatne udahe istoga inhalacijskog lijeka za brzo olakšanje simptoma.

MART- terapija održavanja i za oslobađanje od tegoba (Maintenance -And-Reliever Therapy - MART) je način liječenja astme u kojem bolesnik uzima terapiju IKS/formoterol redovito, svaki dan (doza održavanja – engl. maintenance dose) te kod pojave simptoma, po potrebi uzima dodatne udahe istoga inhalacijskog lijeka za brzo olakšanje simptoma (engl. reliever doses).  U odraslih osoba u MART režimu se koristi budezonid /formoterol jačine 200/6 mcg (160/4,5 mcg dostavljene doze) ili beklometazon/formoterol jačine 100/6 mcg (84,6/5,0 mcg dostavljene doze). Odrasli bolesnici koji se liječe u MART režimu, dnevno smiju uzeti maksimalno 12 udaha ako im je propisan budezonid/formoterol odnosno 8 udaha ako im je propisan beklometazon / formoterol. Većina bolesnika treba daleko manje doza od maksimalno preporučenih dnevnih doza. Bolesnicima koji učestalo imaju potrebu za primjenom dodatnih udaha lijeka treba preporučiti da potraže medicinski savjet. Mora ih se ponovno procijeniti i ponovno razmotriti njihovu terapiju održavanja.

MART se može primjenjivati samo s kombinacijom IKS/formoterol , dok se kombinacije IKS-a s drugima LABA-ma ili SABA-ma ne mogu koristiti kao MART. MART se ponekad naziva i SMART (engl. single-inhaler maintenance and reliever therapy).

MART pristup u liječenju astme smanjuje rizik teških egzacerbacija za 32 % u usporedbi s liječenjem istom dozom IKS/LABA, a za 23 % uspoređeno s liječenjem višom dozom IKS/LABA.

Većina dokaza za liječenje MART i svi dokazi za liječenje samo protuupalnim lijekovima za oslobađanje tegoba astme (AIR) su rezultati studija s terapijom budezonid-formoterol DPI.

MART način liječenja omogućuje brzo oslobađanje od simptoma astme, dobru svakodnevnu kontrolu bolesti, smanjuje rizik od teških egzacerbacija uz nižu ukupnu dozu IKS-a i to uz korištenje samo jednog inhalera.

Osobni plan liječenja astme

Osobni plan liječenja su personalizirane upute za bolesnika o tome koje kratkoročne promjene u liječenju astme treba poduzeti ukoliko dođe do pogoršanja simptoma i/ili vrijednosti PEF-a (engl. peak expiratory flow, PEF), te kada i kako zatražiti medicinsku pomoć.

Zadovoljstvo bolesnika i dobra adherencija s liječenjem se lakše postižu kroz učinkovitu komunikaciju, edukaciju i zajedničko donošenje odluka. Jedan od načina ovakve komunikacije i edukacije je stvaranje osobnog plana liječenja. To su personalizirane upute za bolesnika o tome koje kratkoročne promjene u liječenju astme treba poduzeti ukoliko dođe do pogoršanja simptoma i/ili vrijednosti PEF-a (engl. peak expiratory flow, PEF), te kada i kako zatražiti medicinsku pomoć. Primjena osobnog plana liječenja astme poboljšava ishod bolesti i preporučuje se svim bolesnicima s astmom.

INSPIRE studija je pokazala da su bolesnici prepoznali prve simptome pogoršanja astme prosječno 5 dana prije vrhunca egzacerbacije tj. postojao je „prozor“ od 5 dana u kojem se moglo primjereno djelovati na sprječavanju razvoja težih oblika egzacerbacije i loših ishoda, a način kako reagirati u tom periodu bolesniku može biti objašnjen u obliku osobnog plana liječenja.

Prema osobnom planu liječenja astme, bolesnici prate učestalost i težinu simptoma pri čemu se najčešće koriste stupnjevima kontrole analogno bojama semafora (zelena zona - dobro kontrolirana bolest, žuta zona - blaže pogoršanje, crvena zona - teže pogoršanje bolesti).

Također, bolesnici mjere vršni ekspiratorni protok (engl. peak expiratory flow, PEF) i uspoređuje izmjerene vrijednosti s prethodno utvrđenom najboljom osobnom vrijednosti (mjerenom u razdoblju dobre kontrole bolesti) koristeći standardizirane tablice.

Osobni plana liječenja astme može biti u tiskanom, digitalnom ili slikovnom prikazu.

Postoje brojni predlošci osobnog plana liječenja astme namijenjeni bolesnicima koji koriste  SABA kao lijek za brzo olakšanje simptoma (track 2 - alternativni), kako za odrasle, tako i za pedijatrijske bolesnike, i mogu se naći na nekoliko web stranica i u objavljenim istraživanjima.

Osobni plan liječenja astme za bolesnike koji koriste IKS/formoterol u MART načinu liječenja (track 1 - preferirani) razlikuje se u odnosu na osobni plan liječenja za bolesnike koji koriste SABA kao lijek za brzo olakšanje tegoba. Potrebno ga je prilagoditi s obzirom da je, u ovom načinu liječenja, prvi postupak koji bolesnici čine kod pogoršanja bolesti, uzimanje dodatnih udaha IKS/formoterola prema potrebi, umjesto uzimanja SABA i/ili podizanja doze terapije održavanja (maintenance).

Reddel i suradnici su 2022. godine objavili  „A Practical Guide to Implementing SMART in Asthma Management“ s predloškom osobnog plana liječenja astme MART (SMART) načinom, naglasivši da je to dio ukupne skrbi o astmi koja uključuje: kontrolu simptoma, kontrolu promjenjivih čimbenika rizika, komorbiditete, edukaciju o bolesti i inhalacijskoj tehnici uz dugotrajno praćenje i prilagodbu doze održavanja ukoliko je potrebno. Također je naglašena važna uloga specijalista u edukaciji liječnika obiteljske medicine, ljekarnika, osiguravatelja i bolesnika s astmom u olakšavanju prijelaza na MART način liječenja astme s ciljem poboljšanja dugoročne kontrole bolesti.

Zaključak

MART način liječenja astme omogućuje brzo olakšanje simptoma astme, dobru svakodnevnu kontrolu bolesti, smanjuje rizik od teških egzacerbacija uz nižu ukupnu dozu IKS-a i to uz korištenje samo jednog inhalera. Primjena osobnog plana liječenja astme poboljšava ishod bolesti i preporučuje se svim bolesnicima s astmom.

Literatura

1. Mortimer K, Lesosky M, García-Marcos L i sur; Global Asthma Network Phase I Study Group. The burden of asthma, hay fever and eczema in adults in 17 countries: GAN Phase I study. Eur Respir J. 2022 Sep 15;60(3):2102865. doi: 10.1183/13993003.02865-2021.
2. Asher MI, Rutter CE, Bissell K i sur; Global Asthma Network Phase I Study Group. Worldwide trends in the burden of asthma symptoms in school-aged children: Global Asthma Network Phase I cross-sectional study. Lancet. 2021 Oct 30;398(10311):1569-1580. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01450-1.
3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Rezultati projekta EUROSTAT “Morbidity Statistics” Podaci za Hrvatsku, Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2022. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/wp content/uploads/2022/03/Rezultati-projekta-EUROSTAT-Morbidity- Statistics-Rezultati-za-Hrvatsku.pdf.
4. GINA 2023.
5. Meghji J, Mortimer K, Agusti A i sur. Improving lung health in low-income and middle-income countries: from challenges to solutions. Lancet. 2021 Mar 6;397(10277):928-940. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00458-X.
6. Bulat-Kardum LJ. Jesmo li napredovali u liječenju astme? Medicus 2021;30(2):193-198
7. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED i sur; American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force on Asthma Control and Exacerbations. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99. doi: 10.1164/rccm.200801-060ST. PMID: 19535666.
8. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP i sur. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008 Sep;32(3):545-54. doi: 10.1183/09031936.00155307. PMID: 18757695.
9. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL i sur. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014 Feb;43(2):343-73. doi: 10.1183/09031936.00202013. Epub 2013 Dec 12. Erratum in: Eur Respir J. 2014 Apr;43(4):1216. Dosage error in article text. Erratum in: Eur Respir J. 2018 Jul 27;52(1): Erratum in: Eur Respir J. 2022 Jun 9;59(6): PMID: 24337046
10. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):902-7. doi: 10.1034/j.1399-3003.1999.14d29.x.
11. Juniper EF, Svensson K, Mörk AC, Ståhl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med. 2005 May;99(5):553-8. doi: 10.1016/j.rmed.2004.10.008.
12. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED; GOAL Committee. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med. 2006 Apr;100(4):616-21. doi: 10.1016/j.rmed.2005.08.012.
13. Thomas M, Kay S, Pike J i sur. The Asthma Control Test (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey. Prim Care Respir J. 2009 Mar;18(1):41-9. doi: 10.4104/pcrj.2009.00010.
14. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M i sur. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):59-65. doi: 10.1016/j.jaci.2003.09.008.
15. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, Hanlon J, Watson ME, Jhingran P. The minimally important difference of the Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol. 2009 Oct;124(4):719-23.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2009.06.053.
16. Crossingham I, Turner S, Ramakrishnan S i sur. Combination fixed-dose beta agonist and steroid inhaler as required for adults or children with mild asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 4;5(5):CD013518. doi: 10.1002/14651858.CD013518.pub2.
17. Beasley R, Holliday M, Reddel HK i sur; Novel START Study Team. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):2020-2030. doi: 10.1056/NEJMoa1901963.
18. Hardy J, Baggott C, Fingleton J i sur; PRACTICAL study team. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 14;394(10202):919-928. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31948-8. Epub 2019 Aug 23. Erratum in: Lancet. 2020 May 2;395(10234):1422. PMID: 31451207.
19. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: a fundamental change in asthma management. Eur Respir J 2019; 53: 1901046 [https://doi.org/10.1183/13993003.01046-2019].
20. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E i sur. Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting β-Agonists as Controller and Quick Relief Therapy With Exacerbations and Symptom Control in Persistent Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Apr 10;319(14):1485-1496. doi: 10.1001/jama.2018.2769
21. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD007313.
22. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC); Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV i sur. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-1270. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003.
23. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2021. Accessed October 31, 2021. https://ginasthma.org/reports
24. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006 Jun 13;6:13. doi: 10.1186/1471-2466-6-13
25. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guideline for the Diagnosis and Management of Asthma e Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94-138
26. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. The asthma self-management plan system of care: what does it mean, how is it done, does it work, what models are available, what do patients want and who needs it? Patient Educ Couns. 1997 Dec;32(1 Suppl):S21-33. doi: 10.1016/s0738-3991(97)00093-1.
27. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax. 2004 Feb;59(2):94-9. doi: 10.1136/thorax.2003.011858.
28. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2022. Dostupno na: https:// ginasthma.org/gina-reports/.
29. Kouri A, Kaplan A, Boulet LP, Gupta S. New evidence-based tool to guide the creation of asthma action plans for adults. Can Fam Physician. 2019 Feb;65(2):103-106.
30. Powell H, Gibson PG. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2002(1):CD004107. doi: 10.1002/14651858.CD004107.
31. Holt S, Masoli M, Beasley R. The use of the self-management plan system of care in adult asthma. Prim Care Respir J. 2004 Mar;13(1):19-27. doi: 10.1016/j.pcrj.2003.11.001.
32. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, Partridge MR. Development of an electronic pictorial asthma action plan and its use in primary care. Patient Educ Couns. 2010 Jul;80(1):141-6. doi: 10.1016/j.pec.2009.09.040.
33. Reddel HK, Bateman ED, Schatz M, Krishnan JA, Cloutier MM. A Practical Guide to Implementing SMART in Asthma Management. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Jan;10(1S):S31-S38. doi: 10.1016/j.jaip.2021.10.011.