Najvažnije poruke

• Medicina utemeljena na dokazima uključuje primjenu najboljih dostupnih dokaza, iskustva zdravstvenih radnika i želje pacijenata u donošenju odluka.
• Za primjenu medicine utemeljene na dokazima najprije se postavlja pitanje, potom se traže dokazi iz istraživanja, procjenjuje se kvaliteta tih dokaza, donosi se odluka u suradnji s pacijentom i onda se procjenjuje učinak te odluke da bi se vidjelo je li postignut željeni ishod.
• U nekim područjima medicine ima mnogo objavljenih istraživanja, u nekima malo.
• Kad postoji više istraživanja na neku temu, ta istraživanja ne moraju imati isti ili sličan rezultat – nekad se njihovi rezultati mogu bitno razlikovati.
• Sustavni pregledi su istraživanja koja sažimaju dokaze iz istih istraživanja. Pomažu čitatelju u razumijevanju svih dokaza koji postoje na neku temu u znanstvenoj literaturi, daju zaključak za medicinsku praksu i buduća istraživanja te procjenu kvalitete i pouzdanosti postojećih dokaza.
• Zlatnim standardom smatraju se Cochraneovi sustavni pregledi koje izrađuje međunarodna neprofitna organizacija Cochrane.
• Svaki Cochraneov sustavni pregled sadrži sažetak pisan laičkim ili jednostavnim jezikom.

Uvod

Donošenje najboljih informacija za odlučivanje u medicini počinje od postavljanja pravih pitanja i korištenja najboljih dokaza iz istraživanja za odgovore na ta pitanja.

Oslanjanje na dokaze iz istraživanja podrazumijeva da se odluke o zdravlju donose na temelju najnovijih, čvrstih, pouzdanih, znanstvenih dokaza. Kakvu vrstu dokaza tražimo? Trenutno najbolji dokaz. Nisu to savršeni dokazi iz istraživanja nego najbolji koji trenutno postoje. Ali to ne smiju biti stari ili zastarjeli dokazi; moramo pronaći moderne, ažurne dokaze.

U praksi, donošenje najboljih informacija za odlučivanje u medicini počinje od postavljanja pravih pitanja i korištenja najboljih dokaza iz istraživanja za odgovore na ta pitanja. Ponekad kada pacijent ima stanje koje je vrlo rijetko ili neuobičajeno, može se pronaći vrlo malo visokokvalitetnih informacija. Da bi se tada učinilo najbolje za pacijenta, možda će se zdravstveni radnik morati osloniti na dobro razumijevanje medicinske znanosti i razraditi što je najbolje temeljem tih znanja. Ponekad se treba oslanjati na iskustvo starijih i mudrijih kolega. Međutim, u brojnim područjima medicine provedena su brojna istraživanja, koja mogu, ali ne moraju imati isti rezultat. Ponekad postoje stotine kliničkih studija u kojima su sudjelovale stotine ili čak tisuće pacijenata, a sve te studije imaju slične rezultate. U tim situacijama je savjetovanje pacijenta o prednostima i nedostatcima neke vrste liječenja relativno lako. S druge strane, nekad su rezultati različitih studija proturječni, ili dostupna istraživanja nisu promatrala istu vrstu pacijenata [1].

Praktični koraci u primjeni medicine utemeljene na dokazima

Koraci u primjeni medicine utemeljene na dokazima su sljedeći:

1. Definiranje medicinskog pitanja: liječnik ili drugi stručnjak traži informacije kako bi pronašao točnu dijagnozu,
2. Traženje najboljih dokaza: liječnik ili drugi stručnjak traži dokaze iz istraživanja koji odgovaraju na postavljeno medicinsko pitanje
3. Procjena kvalitete dokaza: nije dovoljno pronaći dokaze iz istraživanja nego je važno procijeniti i njihovu kvalitetu i pouzdanost; nisu sva istraživanja provedena i napisana na dobar način. Za procjenu kvalitete i pouzdanosti dokaza koriste se istraživačke metode koje gledaju način na koji je istraživanje provedeno te moguće pristranosti koje su utjecale na rezultate istraživanja.
4. Postupanje, odnosno odlučivanje na temelju dokaza: temeljem prva tri koraka pacijent i zdravstveni radnik zajedno donose informiranu odluku o liječenju
5. Procjena procesa: stručnjak i pacijent procjenjuju je li postignut željeni ishod i prema tome prilagođavaju odluke o liječenju ako je potrebno [2].

Uključivanje pacijenata u procese donošenja odluka ima važnu ulogu u izgradnji novih smjernica o načelima liječenja. To uključuje čitanje, razumijevanje i djelovanje na temelju zdravstvenih informacija; rad sa stručnjacima na procjeni i odabiru pravih mogućnosti liječenja; i pružanje povratnih informacija o rezultatima. Pacijenti mogu imati aktivnu ulogu na svim razinama procesa [2].

Procjena različitih vrsta istraživačkih dokaza

Kako bi se procijenila kvaliteta dokaza, prikupljene informacije se rangiraju prema različitim razinama dokaza. Postoje različite vrste istraživanja i nemaju sve jednaku dokaznu vrijednost. Naime, neke vrste istraživanja imaju veći rizik od pristranosti, odnosno netočnih rezultata, zbog načina na koji se provode. Stoga je važno poznavati različite razine dokaza i njihovo relativno rangiranje [2].

Razine dokaza (ili hijerarhija dokaza) je sustav koji se koristi za rangiranje medicinskih istraživanja na temelju kvalitete i pouzdanosti njihovog ustroja. Za zaključivanje o zdravlju čovjeka najmanje su korisna istraživanja iz laboratorija, na eksperimentalnim životinjama i modelima. Najvišom razinom znanstvenih dokaza smatraju se sustavni pregledi literature, koji sažimaju rezultate dostupnih istraživanja na neku temu [3].

Sustavni pregledi literature

Sustavni pregled literature (engl. systematic review) vrsta je istraživanja u kojem se sažimaju rezultati drugih provedenih istraživanja.

Sustavni pregled literature (engl. systematic review) vrsta je istraživanja u kojem se sažimaju rezultati drugih provedenih istraživanja. Ta druga istraživanja mogu biti objavljena u literaturi ili ne – mogu se analizirati i neobjavljena istraživanja ako netko ustupi njihove rezultate. Sustavni pregledi literature su istraživanja koja se rade zbog toga što u brojnim područjima medicine postoji mnoštvo istraživanja i sva ta istraživanja nemaju nužno isti rezultat. Kad bilo tko ide pretraživati baze znanstvene literature suočava se stoga s problemom prevelike količine literature koja može imati različiti zaključak. U takvim situacijama se postavlja i pitanje kojem istraživanju vjerovati, ako više istraživanja na istu temu ima različiti ishod [4].

Sustavni pregled literature počinje se izrađivati postavljenjem uskog medicinskog pitanja, primjerice „jesu li visoke doze vitamina C korisne za liječenje prehlade“. Nakon toga istraživači pišu protokol istraživanja u kojem se detaljno opisuje koje vrste istraživanja će se tražiti u literaturi, kako će se pretražiti literatura, kako će se izvaditi podatci iz istraživanja, kako će se procijeniti kvaliteta i pouzdanost uključenih istraživanja, kako će se analizirati i prikazati podatci [4].

Protokol sustavnog pregleda preporučuje se objaviti na internetu u registrima protokola kako bi metode izrade istraživanja bile javno dostupne i transparentne. Nakon dovršetka protokola, istraživači provode korake u izradi sustavnog pregleda. Za provedbu dobrog sustavnog pregleda važno je da u svim koracima izrade takvog istraživanja sudjeluju najmanje dvije osobe kako bi se izbjegla mogućnost slučajnih pogrešaka i pristranosti [4].

Kad se provede pretraživanje literature, vađenje podataka, analiziranje podataka i procjena kvalitete i pouzdanosti uključenih istraživanja, na koncu se donose zaključci za medicinsku praksu i buduća istraživanja. Ti zaključci donose se temeljem analize svih pronađenih istraživanja pa imaju mnogo veću dokaznu vrijednost nego bilo koje pojedinačno istraživanje koje je uključeno u sustavni pregled. Zaključci sustavnog pregleda temelje se na puno većem broju ispitanika u usporedbi s pojedinim istraživanjima koja su u pregled uključena. U zaključcima za medicinsku praksu daje se odgovor na postavljeno medicinsko pitanje. Zaključci za buduća istraživanja mogu se donijeti  jer uvidom u postojeću literaturu istraživači stječu dojam o tome kakva su nova istraživanja potrebna i koje su manjkavosti postojećih istraživanja koja bi bilo dobro ispraviti u budućim istraživanjima [4].

Sustavni pregledi povremeno se trebaju obnavljati (ažurirati) jer inače informacije koje se nalaze u njima zastarijevaju. Zamislite da se danas pretraži znanstvena literatura kako bi se pronašla sva istraživanja koja odgovaraju na neko pitanje. Nekoliko godina od danas u literaturi bi se mogla objaviti nova istraživanja koja možda mogu promijeniti ranije zaključke. Stoga se povremenim obnavljanjem pretraživanja literature i uključivanjem novih dokaza sustavne preglede održava ažurnima [4].

Organizacija Cochrane i Cochraneovi sustavni pregledi

Cochrane je neovisna, raznolika, globalna organizacija koja surađuje u stvaranju pouzdanih sinteza dokaza, čini ih dostupnima svima i zalaže se za njihovu uporabu.

Cochrane je međunarodna neprofitna organizacija osnovana 1993. u Velikoj Britaniji koja izrađuje Cochraneove sustavne preglede, istraživanja koja se smatraju zlatnim standardom kad su u pitanju sustavni pregledi literature [5].

Vizija Cochranea je svijet boljeg zdravlja za sve ljude, u kojem su odluke o zdravlju i njezi utemeljene na visokokvalitetnim dokazima. Cochrane je neovisna, raznolika, globalna organizacija koja surađuje u stvaranju pouzdanih sinteza dokaza, čini ih dostupnima svima i zalaže se za njihovu uporabu. Rad Cochranea je međunarodno priznat kao mjerilo za kvalitetne informacije o učinkovitosti zdravstvene zaštite [5].

Cochraneovi sustavni pregledi mogu se pročitati na mrežnim stranicama Cochraneove knjižnice (engl. The Cochrane Library). Stranica ima tražilicu koja omogućuje pretraživanje pomoću slobodnih riječi ili se dostupni Cochraneovi sustavni pregledi na stranici mogu pretraživati po temama. U srpnju 2023. Cochraneova knjižnica sadržavala je više od 9.000 Cochraneovih sustavnih pregleda iz različitih područja medicine [6].

Laički sažetci Cochraneovih sustavnih pregleda u Cochraneovoj knjižnici

Znanstveni članci u pravilu sadrže sažetak, kratki tekst u kojem se sažimaju najvažnije poruke tog znanstvenog članka. Kako bi glavne poruke istraživanja bile jasne i osobama koje nemaju medicinsko obrazovanje, organizacija Cochrane odučila je objaviti sažetak pisan laičkim ili jednostavnim jezikom u svakom Cochraneovom sustavnom pregledu. Takav sažetak na engleskom se jeziku zove Plain Language Summary. Laički sažetci Cochraneovih sustavnih pregleda prevode se na brojne svjetske jezike kako bi ih pacijenti mogli čitati na svom izvornom jeziku [7].

Primjeri tema obrađenih u Cochraneovim sustavnim pregledima

Sustavni pregled naziva „Terapija glazbom za osobe s autizmom“ objavljen je 2022. godine i uključio je 26 istraživanja u kojima je sudjelovalo 1165 ispitanika. To je obnovljena, ažurirana verzija sustavnog pregleda.

Primjerice, sustavni pregled naziva „Terapija glazbom za osobe s autizmom“ objavljen je 2022. godine i uključio je 26 istraživanja u kojima je sudjelovalo 1165 ispitanika. To je bila obnovljena, ažurirana verzija sustavnog pregleda. Analizom svih tih istraživanja autori su dobili dokaze da je glazbena terapija vjerojatno povezana s većom vjerojatnošću za globalno poboljšanje za autistične osobe, vjerojatno im pomaže poboljšati ukupnu ozbiljnost autizma i kvalitetu života, te vjerojatno ne povećava nuspojave odmah nakon intervencije. Sigurnost dokaza ocijenjena je kao umjerena za ta četiri ishoda, što znači da su istraživači umjereno sigurni u procjenu učinka. Nisu pronađeni jasni dokazi razlike za društvenu interakciju, neverbalnu komunikaciju i verbalnu komunikaciju izmjerenu neposredno nakon intervencije. Za te ishode, sigurnost dokaza ocijenjena je kao niska ili vrlo niska, što znači da stvarni učinak može biti bitno drugačiji od tih rezultata. U usporedbi s ranijim verzijama ovog sustavnog pregleda, nova istraživanja uključena u ažuriranje iz 2022. pomogla su povećati sigurnost i primjenjivost rezultata pregleda literature jer je uključenjem većeg broja istraživanja povećan broj ispitanika u pregledu literature, proširene su dobne skupine, ispitana su duža razdoblja intervencije i uključene su naknadne procjene, te pretežno koristeći provjerene alate koje mjere generalizirano ponašanje (tj. ponašanje izvan konteksta terapije). Autori zaključuju kako su ti novi dokazi važni za osobe s autizmom i njihove obitelji, kao i za političare, pružatelje usluga i kliničare, kako bi pomogli u donošenju odluka o vrstama i količini intervencija koje treba pružiti te u planiranju resursa. Autori zaključuju kako je potrebno više istraživanja kako bi se potvrdili dobiveni rezultati i ispitalo jesu li učinci glazbene terapije trajni [8].

 

U sustavnom pregledu „Prognoza dijagnoza poremećaja spektra autizma u predškolskoj dobi“ 49 studija iz znanstvene literature ispunilo je kriterije uključivanja, a 42 od njih (11 740 djece) imalo je podatke koji su se mogli koristiti.

Cochraneov sustavni pregled „Prognoza dijagnoza poremećaja spektra autizma u predškolskoj dobi“ objavljen je 2023. sustavni pregled „Prognoza dijagnoza poremećaja spektra autizma u predškolskoj dobi“ objavljen je 2023. Autori sustavnog pregleda htjeli su ispitati je li dijete predškolske dobi kojem je dijagnoza poremećaja iz spektra autizma postavljena prije šeste godine života zadržalo dijagnozu pri ponovljenom dijagnostičkom pregledu godinu ili više godina kasnije.  Također su ispitali jesu li bilo koji čimbenici koji se odnose na pojedino dijete, način na koji je djetetu dijagnosticiran autizam ili istraživačke metode korištene u studijama, bili povezani s manjom ili većom vjerojatnošću da dijete nastavi ispunjavati dijagnostičke kriterije za poremećaj iz spektra autizma tijekom vremena. Čimbenici koji se odnose na pojedino dijete uključivali su dob djeteta pri početnoj i naknadnoj dijagnostičkoj procjeni, njihov rezultat kvocijenta inteligencije, njihovu sposobnost obavljanja svakodnevnih životnih zadataka za dijete njihove dobi (rezultat adaptivnog ponašanja) i njihovu ocjenu sposobnost komuniciranja s onima oko sebe (jezični rezultat). Čimbenici koji se odnose na način na koji je djeci postavljena dijagnoza uključivali su vrstu alata ili kriterija korištenih za postavljanje dijagnoze, duljinu vremena između dijagnostičkih procjena i je li dijagnozu postavio multidisciplinarni tim. Čimbenici povezani s metodama istraživanja uključivali su godinu kada je studija objavljena i pouzdanost dokaza. Ukupno je 49 studija iz znanstvene literature ispunilo kriterije uključivanja, a 42 od njih (11 740 djece) imalo je podatke koji su se mogli koristiti. Najveća studija uključila je 8.564 djece, a najmanja 11. Te studije provedene su u 13 zemalja, od čega je 16 provedeno u SAD-u. Prosječna dob djece bila je tri godine pri prvoj dijagnozi i šest godina nakon praćenja. Prosječna duljina praćenja bila je 2,86 godina. Analizom svih uključenih istraživanja pokazalo se da 9 od 10 (90%) djece predškolske dobi kojima je dijagnosticiran poremećaj iz autističnog spektra može zadržati svoju dijagnozu godinu ili više godina kasnije. Za jedno od 10 djece koja više nisu ispunjavala dijagnostičke kriterije za dijagnozu autizma pri praćenju, nije bilo moguće procijeniti je li se dijagnoza promijenila jer su s vremenom postali zreliji ili zato što su primili intervenciju ili je li izvorna dijagnoza bila netočna [9].

Cochraneov sustavni pregled „Početne intervencije čitanja za djecu i adolescente s intelektualnim teškoćama“ objavljen je 2019. Uključio je 7 istraživanja u kojima je sudjelovalo 352 djece i adolescenata s intelektualnim teškoćama. Rezultati pregleda literature pokazuju da su početne intervencije čitanja umjereno učinkovite za poboljšanje fonološke svijesti, čitanja riječi, vještina dekodiranja, tečnosti usmenog čitanja i jezičnih vještina kod djece i adolescenata s intelektualnim teškoćama. Kvaliteta dokaza bila je niska i umjerena u pet ishoda koje su autori analizirali. Nijedno istraživanje nije opisalo štetne učinke ispitivanih intervencija [10].

Sustavni pregled „Metilfenidat za djecu i adolescente s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti (ADHD)“ objavljen je 2023., a autori tog sustavnog pregleda u literaturi su pronašli 212 studija u kojima je sudjelovalo ukupno 16.302 djece ili adolescenata s ADHD-om.

Cochraneov sustavni pregled „Metilfenidat za djecu i adolescente s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti (ADHD)“ objavljen je 2023. Autori tog sustavnog pregleda u literaturi su pronašli 212 studija u kojima je sudjelovalo ukupno 16.302 djece ili adolescenata s ADHD-om. Većina ispitivanja uspoređivala je lijek metilfenidat s placebom. Većina istraživanja uključila je malen broj djece - oko 70 djece, prosječne dobi od 10 godina (dobi su bile u rasponu od 3 do 18 godina). Većina ispitivanja bila je kratka, u prosjeku je trajala oko mjesec dana; najkraće istraživanje trajalo je samo jedan dan, a najduže 425 dana. Najviše istraživanja provedeno je u SAD-u. Analizom svih istraživanja sustavni pregled literature pokazao je da u usporedbi s placebom ili bez liječenja, metilfenidat može poboljšati simptome ADHD-a (dokazi se temelje na 21 istraživanja u kojima je sudjelovalo 1728 djece), ne može utjecati na ozbiljne neželjene učinke (26 istraživanja, 3673 ispitanika), može uzrokovati manje ozbiljne neželjene učinke (35 istraživanja, 5342 ispitanika), može poboljšati opće ponašanje (7 istraživanja, 792 ispitanika) i ne može utjecati na kvalitetu života (4 istraživanja, 608 ispitanika). Autori sustavnog pregleda navode kako je njihovo povjerenje u rezultate pregleda ograničeno iz nekoliko razloga. Često je bilo moguće da osobe koje su sudjelovale u istraživanjima znaju koju terapiju su ispitanici uzimali, što je moglo utjecati na rezultate. Izvještavanje o rezultatima nije bilo potpuno u mnogim studijama, a za neke ishode rezultati su se razlikovali među istraživanjima. Studije su bile male i koristile su različite ljestvice za mjerenje simptoma. Većina studija trajala je samo kratko vrijeme, što je onemogućilo procjenu dugoročnih učinaka metilfenidata. Oko 41% studija financirala je ili djelomično financirala farmaceutska industrija [11].

Sustavni pregled „Intervencije koje provode roditelji za promicanje komunikacijskog i jezičnog razvoja u male djece s Downovim sindromom“ objavljen je 2018.god., a u literaturi su pronađena svega 3 istraživanja na tu temu, u kojima je sudjelovalo ukupno 45 djece.

Cochraneov sustavni pregled „Intervencije koje provode roditelji za promicanje komunikacijskog i jezičnog razvoja u male djece s Downovim sindromom“ objavljen je 2018. U literaturi su pronađena svega 3 istraživanja na tu temu, u kojima je sudjelovalo ukupno svega 45 djece u dobi između 29 mjeseci i šest godina. Dvije od tri studije nisu otkrile razlike u jezičnim sposobnostima djece nakon što su roditelji proveli intervencije za koje su educirani. Međutim, te iste dvije studije otkrile su da su djeca u intervencijskoj skupini koristila više riječi koje su bile posebno ciljane nakon intervencije; taj rezultat nije se održao nakon 12 mjeseci. Studija koja je roditeljima dala najveću količinu intervencije opisala je poboljšanje općih mjera ukupnih jezičnih sposobnosti za djecu u intervencijskoj skupini. Jedna studija nije pronašla nikakve promjene u razinama roditeljskog stresa odmah ili do 12 mjeseci nakon intervencije ni u jednoj skupini. Sve tri studije primijetile su promjene u načinu na koji su roditelji razgovarali i komunicirali sa svojom djecom odmah nakon intervencije, a većinu strategija zadržala je intervencijska skupina 12 mjeseci kasnije. Jedna je studija izvijestila o povećanju socijalizacijskih vještina djece koja su primila intervenciju. Nijedna studija nije pokazala slabljenje jezika ni u jednoj skupini nakon intervencije. Autori zaključuju kako su potrebna nova istraživanja na ovu temu [12].

Literatura

1. What is Evidence-Based Medicine? Link: https://s4be.cochrane.org/start-here/what-is-evidence-based-medicine/.
2. Evidence-based medicine. Link: https://toolbox.eupati.eu/resources/evidence-based-medicine/.
3. Levels of medicine. Link: https://openmd.com/guide/levels-of-evidence.
4. Khan KS, Kunz R, Kleijnen J, Antes G: Five steps to conducting a systematic review. J R Soc Med 2003, 96(3):118-121.
5. About us. Cochrane. Link: https://www.cochrane.org/hr/about-us.
6. The Cochrane Library. Link: http://www.cochranelibrary.com/.
7. Plain language summary format. Link: https://www.cochrane.no/how-write-plain-language-summary.
8. Geretsegger M, Fusar-Poli L, Elefant C, Mossler KA, Vitale G, Gold C: Music therapy for autistic people. Cochrane Database Syst Rev 2022, 5(5):CD004381.
9. Brignell A, Harwood RC, May T, Woolfenden S, Montgomery A, Iorio A, Williams K: Overall prognosis of preschool autism spectrum disorder diagnoses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022(9).
10. Reichow B, Lemons CJ, Maggin DM, Hill DR: Beginning reading interventions for children and adolescents with intellectual disability. Cochrane Database Syst Rev 2019, 12(12):CD011359.
11. Storebo OJ, Storm MRO, Pereira Ribeiro J, Skoog M, Groth C, Callesen HE, Schaug JP, Darling Rasmussen P, Huus CL, Zwi M et al: Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 2023, 3(3):CD009885.
12. O'Toole C, Lee AS, Gibbon FE, van Bysterveldt AK, Hart NJ: Parent-mediated interventions for promoting communication and language development in young children with Down syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018, 10(10):CD012089.

Zahvala

Tekst je napisan u okviru projekta Sinergistička edukacija roditelja djece s teškoćama u razvoju (SynergyEd), europskog projekta koji se financira iz linije Erasmus+, programa EU-a kojim se podupiru obrazovanje, osposobljavanje, mladi i sport.