Uvod

Osoba koja tuguje nema negativnu sliku o sebi, prošlosti i budućnosti, dok depresivna osoba negativno sagledava sebe, negativno boja iskustva iz prošlosti i ima pesimističan pogled na budućnost.

Učestalost depresije u Hrvatskoj  varira od 2 do 10 %, a doživotni je rizik obolijevanja čak do 30%. Najčešća se dijagnosticira u radno aktivne populacije. Više su joj podložne žene, a etiologija je multifaktorijalna. Dijagnoza depresije, na žalost, sve je češća kod djece i adolescenata.

Tuga i depresija najčešće se u laičkoj komunikaciji izjednačavaju. Tuga je jedan od osnovnih osjećaja koji ima svoju zaštitnu i prirodnu ulogu i upravo se zanemarivanjem i neprepoznavanjem potrebe da se odtuguju određeni procesi ili gubici razvija medij za patološke procese. Biti neraspoložen ili tužan, kada postoji razlog za to je prirodan proces i podrazumijeva realan gubitak nama značajne osobe ili odnosa.

Depresija je bezrazložna, prenaglašena tuga ili tuga neopravdano dugog trajanja. Osoba koja tuguje nema negativnu sliku o sebi, prošlosti i budućnosti, dok depresivna osoba negativno sagledava sebe, negativno boja iskustva iz prošlosti i ima pesimističan pogled na budućnost (ove tri karakteristike čine Beckovu kognitivnu trijadu). Izgled bolesnika je karakterističan: bolno zamišljeno lice, potištenost izražena borama (omega znak na čelu, spušteni kutovi usana, Veragutov nabor - dvostruki nabor na gornjem kapku), sklonost plaču, pognuto držanje. Pokreti postaju usporeni, beživotni, tromi (benigni stupor).   

Dijagnostički sustavi (DSM-5 i ICD-10 i 11) razvijeni su u svrhu klasifikacije depresivnih poremećaja te kako bi se između mnogobrojnih manifestacija depresije odredili ključni simptomi. Depresivni poremećaji su prema DSM-5 navedeni kao posebna skupina psihičkih poremećaja koja obuhvaća nekoliko različitih poremećaja obilježenih smanjenim funkcioniranjem, iritabilnim ponašanjem i raspoloženjem. DSM-5 ne navodi depresivni poremećaj ličnosti kao vrstu poremećaja ličnosti, no utvrđeno je kako se depresivni simptomi i dijagnoza velike depresivne epizode često pojavljuju kod osoba s dijagnosticiranim nekim poremećajem ličnosti.

Klinička obilježja depresivnog poremećaja

Dominantno kliničko obilježje depresije je beznadežni i besperspektivni pogled na budućnost uz izraženi osjećaj krivnje pa su suicidalne misli i pokušaji suicida vjerni pratioci depresije.

Tipični simptomi su depresivno raspoloženje, gubitak interesa i zadovoljstva u svakodnevnim aktivnostima (anhedonija), osjećaj gubitka energije, umor, usporenost, suicidalne misli, promjene apetita, smetnje spavanja, osjećaj krivnje, samopredbacivanje, kao i smanjeno samopoštovanje.

Uz dominirajuće tužno raspoloženje često se javlja nemoć i bolovi u različitim dijelovima tijela. Bolesnici često zanemaruju vanjski izgled i higijenu, imaju izražene smetnje spavanja, uz, tipično, ranojutarnje buđenje. Tipično je da su svi simptomi naglašeniji ujutro te se smanjuju tijekom dana (diurnalna varijacija raspoloženja). Dominira beznadežni i besperspektivni pogled na budućnost uz izraženi osjećaj krivnje pa stoga ne čudi da su suicidalne misli, pa i pokušaji suicida vjerni pratioci depresije. Istovremeno se događaju i  promjene  na planu kognicije uz misaonu usporenost, deficit pažnje i koncentracije i smetnje upamćivanja.

Kod nekih bolesnika dominiraju tjelesni simptomi depresije od strane gastrointestinalnog, kardijalnog, genitourinarnog ili lokomotornog sustava. Česti su i različiti neurološki simptomi.

Postoje i oblici atipične depresije za koju je karakterističan izostanak sniženog raspoloženja, ali su prisutni anksioznost, pad koncentracije, umor, uz pojačanu potrebu za spavanjem i hranom.

Depresija može biti i psihotičnog intenziteta uz dominirajuće sumanutosti različitog karaktera uz ideje autoakuzacije, te moguće  obmane osjetila, pretežito auditivnog ili olfaktornog tipa.

Općenito su depresivni bolesnici skloniji zlouporabi alkohola ili drugih rekreacijskih droga u pokušaju samoliječenja poremećaja spavanja ili simptoma anksioznosti; međutim depresija je rjeđi uzrok alkoholizma i zlouporabe droga nego što se nekad mislilo. Bolesnici s depresijom su skloniji postati teški pušači i zanemariti svoje zdravlje, time povećavajući opasnost od razvoja ili uznapredovanja drugih bolesti (npr. KOPB-a). Kako slabi zaštitni imunološki odgovor tako se povećava rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti, infarkta miokarda i moždanog udara, moguće stoga jer su u depresiji povišeni citokini i čimbenici koji povećavaju zgrušavanje krvi i jer je smanjena varijabilnost srčane frekvencije - što su potencijalni rizični čimbenici za nastanak kardiovaskularnih bolesti.

Podjela depresivnih poremećaja

Prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje DSM-5 po specifičnim simptomima razlikuju se:

Za dijagnozu velikog depresivnog poremećaja  mora biti prisutno pet ili više simptoma gotovo svakog dana u dvotjednom razdoblju, a jedan od njih treba činiti depresivno raspoloženje ili gubitak interesa ili zadovoljstva tijekom većeg dijela dana. Dominantni simptom je primjetno smanjenje interesa ili zadovoljstva u svim ili gotovo svim aktivnostima u većini dana. Značajan simptom je dobitak ili gubitak težine veći od 5 posto ili smanjen ili povećan apetit. Nadalje tu su nesanica (često teškoće održavanja spavanja) ili prekomjerno spavanje; psihomotorna agitacija ili retardacija zamijećena od strane drugih (a ne samo vlastita opservacija); umor ili gubitak energije; osjećaj bezvrijednosti ili prekomjerne ili neprikladne krivnje; smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije ili neodlučnost; ponavljane misli o smrti ili suicidu, pokušaj suicida ili specifičan plan za počinjenje suicida.

Depresivni simptomi koji traju dvije godine bez remisije su klasificirani kao perzistentni depresivni poremećaj. Simptomi obično počinju podmuklo tijekom adolescencije i mogu trajati mnogo godina ili desetljećima. Broj simptoma često oscilira iznad i ispod praga za veliku depresivnu epizodu.

Za dijagnozu bolesnici moraju imati dvije godine depresivno raspoloženje tijekom većine dana većinu vremena uz dva ili više sljedećih simptoma: slab apetit ili prejedanje; nesanica ili prekomjerno spavanje; snižena energija ili umor; nisko samopouzdanje; slaba koncentracija ili teškoće pri odlučivanju; osjećaj beznađa.

Ostali specifični ili nespecifični depresivni poremećaji

Predmenstrualni disforični poremećaj uključuje promjene raspoloženja i anksiozne simptome koji su jasno povezani s menstrualnim ciklusom.

Uključuje promjene raspoloženja i anksiozne simptome koji su jasno povezani s menstrualnim ciklusom. Simptomi moraju biti prisutni tijekom većine menstrualnih ciklusa za proteklih godinu dana. Za dijagnozu bolesnice trebaju imati pet ili više simptoma u tjednu prije menstruacije. Simptomi moraju početi slabiti u roku od nekoliko dana nakon početka menstruacije i postati minimalni ili prestati u tjednu nakon menstruacije. Simptomi moraju uključivati barem jedan od slijedećih simptoma: značajne promjene raspoloženja (npr. iznenadan osjećaj tuge ili plačljivosti); značajnu razdražljivost ili bijes ili povećanu sklonost interpersonalnim konfliktima; značajno depresivno raspoloženje, osjećaj beznađa ili samoosuđujuće misli; značajnu anksioznost, napetost ili osjećaj bivanja "na rubu". Mora biti prisutan i barem jedan od slijedećih simptoma: smanjen interes za uobičajene aktivnosti; teškoće koncentriranja; niska energija ili umor; značajne promjene u apetitu, prejedanje ili želja za specifičnom hranom; nesanica ili prekomjerno spavanje; osjećaj preplavljenosti ili osjećaj bivanja izvan kontrole; fizički simptomi kao što su osjetljivost ili otečenost grudi, bol u zglobovima ili mišićima, osjećaj nadutosti i debljanje.

Depresivni poremećaji mogu bitiposljedica različitih tvari: alkohola, barbiturata, propranolola, kortikosteroida, amfetaminske apstinencije, amfotericina B, antikolinesteraznih insekticida, cimetidina, cikloserina, indometacina, žive, metoklopramida, fenotijazina, rezerpina, talija, vinblastina, vinkristina i drugih.

Rekurentna depresivna epizoda

Rekurentna depresivna epizoda je depresija koja traje između 2 i 13 dana i koja se javlja najmanje jednom mjesečno;

Kratkotrajna depresivna epizoda

Kratkotrajna depresivna epizoda je depresivna epizoda koje traje od 4 do 14 dana i koja se ne ponavlja.

Nespecificirani depresivni poremećaji  

Nespecificirani depresivni poremećaji ključuju četiri glavna podtipa:

Melankoliju koja je teški oblik depresije karakteriziran beznađem, anhedonijom, psihomotornom retardacijom, i koja ima visok rizik od suicida.

Atipičnu depresiju koju obilježava depresivno raspoloženje koje je povezano s debljanjem umjesto gubitkom težine i s hipersomnijom umjesto nesanicom.

Peripartalnu depresiju koja se javlja oko ili unutar prvog mjeseca nakon poroda.

Sezonsku depresiju koje se javlja u određeno doba godine, obično zimi, a prestaje dolaskom proljeća.

Disruptivni poremećaj regulacije raspoloženja.

Nova dijagnoza navedena kao depresivni poremećaj koji se dijagnosticira kod djece starije od 6 i mlađe od 18 godina, a karakterizirana je teškim napadima bijesa, kroničnom razdražljivošću i ljutitim raspoloženjem.

Dijagnoza depresije

Osobe s depresivnim poremećajem imaju povećan rizik za razvoj drugih psihičkih poremećaja, a češće razvijaju i različite somatske poremećaje.

Ne postoje pretrage patognomonične za depresiju. Prije dijagnosticiranja depresivnog poremećaja uz opsežnu anamnezu i status kliničar bi svakako trebao napraviti sveobuhvatnu procjenu stanja pacijenta jer depresija nije samo bolest mozga već cijelog organizma.

Laboratorijske pretrage su potrebne kako bi se isključili tjelesni poremećaji koji mogu izazvati depresiju, a obuhvaćaju odrđivanje kompletne krvne slike (KKS), određivanje razine tiroid–stimulirajućeg hormona (TSH) i uobičajenih elektrolita te vitamina B12 i folata. Treba svakako napraviti i pretrage na prisutnost droga.

Test supresije deksametazonom: nesupresija (pozitivan rezultat testa) predstavlja hiper lučenje kortizola kao posljedica hiperaktivnosti osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Abnormalan je u 50% bolesnika s velikom depresijom, ali ima ograničenu kliničku korist zbog velike učestalosti lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata.

Smanjeno oslobađanje TSH - odgovor na hormon koji oslobađa tireotropin (TRH) prijavljen je i kod depresije i kod manije.

Otpuštanje prolaktina smanjeno je kao odgovor na triptofan.

EEG za vrijeme spavanja - utvrđivanje latencije brzih pokreta očiju, koji je kod depresivnih poremećaja ponekad abnormalan.

Osjetljivost ovih pretraga je mala; specifičnost je veća.

Slikovni prikazi mozga ne pokazuju velike promjena na mozgu. Uočene su povećane moždane komore na CT-u te smanjeni bazalni protok krvi u ganglijima kod nekih depresivnih pacijenata.

Studije u kojim je korištena MRI pokazale su da pacijenti s velikim depresivnim poremećajem imaju manji nucleus caudatus i manji frontalni režanj nego kontrolna skupina.

PET CT može pokazati smanjenje metabolizma glukoze u dorzalnim čeonim režnjevima mozga i povećanje metabolizma u amigdalama, gyrusu cinguli i subgenualnoj kori (svi usklađuju anksioznost). Ove se promjene uz uspješno liječenje normaliziraju.

Psihološki testovi

Kliničari i istraživači upotrebljavaju standardizirane metode, što najčešće podrazumijeva ili kliničke ili istraživačke ljestvice. Kliničke ljestvice upotrebljavaju se u dijagnostičke svrhe, tj. za utvrđivanje je li kod osobe prisutan određeni depresivni poremećaj, kao i za praćenje uspješnosti terapije. Najčešće korištene su: Beckov inventar depresije (BDI), Zungova ljestvica samoocjenjivanja, Hamiltonova skala za depresiju (HAM-D), Montgomery Asberg skala za ispitivanje depresije (MADRS), Inventar simptomatologije depresije (IDS), Skala bolničke anksioznosti i depresije (HADS), Inventar depresije za djecu (CDI), Kutcherova skala depresije za adolescente (KADS), Gerijatrijska skala depresije (GDS) i Skala postporođajne depresije (EPDS). Upotreba standardiziranih instrumenata poboljšava proces prikupljanja informacija, sinteze i izvještavanja u usporedbi s nestrukturiranim kliničkim ispitivanjima te osigurava obuhvaćanje svih relevantnih tema i smanjivanje vjerojatnosti propuštanja važnih informacija.

Većina neliječenih depresivnih epizoda traje između šest i trinaest mjeseci, dok je prosječno vrijeme trajanja poremećaja koji je adekvatno tretiran oko tri mjeseca. Osobe s depresivnim poremećajem imaju i povećan rizik za razvoj drugih psihičkih poremećaja. Najčešće se javljaju bolesti ovisnosti, panični poremećaji, socijalne fobije i opsesivno-kompulzivni poremećaji. Pored toga, osobe koje boluju od depresije češće razvijaju različite somatske poremećaje u usporedbi s općom populacijom.

Naravno, prepoznavanje depresije i liječenje ne podrazumijevaju samo medikamentozno liječenje, psihoterapiju, fototerapiju, transkranijalnu magnetnu stimulaciju već je veoma važno promijeniti strukturu svakodnevice i načina funkcioniranja koji je pogodovao razvoju poremećaja. Neprepoznavanje i nepravovremeno reagiranje na simptome vodi depresivnu epizodu u kronični poremećaj, trajni invaliditet, a moguće i smrt.

Literatura

1. Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, DSM 5.,5. izd. Naklada Slap, Jastrebarsko; 2014
2. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, MKB-10. Medicinska naklada, Zagreb; 1994.
3. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry.11. izd. Baltimore: Wolters Kluwer; 2014.
4. Karlović D. Depresija: klinička obilježja i dijagnoza. Medicus, Vol 26. No 2. Psihijatrija danas. 2017.
5. Mimica M., Folnegović Šmalc V., Uzun S., Makarić G. Suvremena klasifikacija depresije i mjerni instrumenti. Medicus  2004;13(1):19-29.
6. MSD priručnik: Depresivni poremećaji.Dostupno na: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/psihijatrija/poremecaji-raspolozenja/depresivni-poremecaji. Datum pristupa: 18. 8. 2023.
7. Ivanušić J., Degmečić D. Klinička slika, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza depresivnih poremećaja. Medix 2013;19(106): 139-43.