x
x

Hitna stanja u urologiji

  Prof. dr. sc. Snježana Milićević, dr. med. spec. urolog

  13.08.2020.

Jasno je da i u urologiji, kao kirurškoj grani medicine, koja se bavi bolestima urinarnog trakta muškaraca i žena te genitalnog trakta muškaraca, ima niz stanja koja zahtijevaju hitno postavljanje dijagnoze i neodloživ tretman, u cilju sprječavanja ireverzibilnog gubitka funkcije organa ili u najgorem slučaju i gubitka života. Ta stanja se nazivaju hitna stanja u urologiji.

Hitna stanja u urologiji

Pristup pacijentu s hitnim urološkim stanjem može zahtijevati modifikaciju dijagnostičke evaluacije, što ovisi o općem stanju pacijenta, kao i lokalnom nalazu u smislu redukcije anamneze, fizikalnog pregleda i dijagnostičkih procedura zbog hitnosti pristupanja kirurškom tretmanu.    

Etiologija

Uzroci hitnih stanja se u osnovi mogu podijeliti na infektivne, opstruktivne, vaskularne ili traumatske. Tablica 1. prikazuje patološke entitete koji uzrokuju navedena hitna stanja.

Tablica 1. Patološki entiteti kao uzrok hitnih stanja u urologiji

Hitna upala stanja urinarnog trakta

Hitna upalana stanja genitalnog trakta muškarca

Akutne opstrukcije gornjeg dijela urinarnog trakta

Akutna opstrukcija donjeg dijela urinarnog trakta

Vaskularna i hemoragijska stanja

Povrede urogenitalnog trakta

Akutni pijelonefritis

Akutni bakterijski prostatitis

Opstrukcije uzrokovane kalkulozom

Akutna retencija urina

Torzija testisa

Povrede bubrega

Apsces bubrega

Apsces prostate

Ureteralne kolike u trudnoći

 

Retroperitonealno krvarenje i krvarenje iz gornjeg dijela urinarnog trakta

Povrede uretera

Perinefritički apsces

Akutni uretritis

Opstrukcije koje nisu uzrokovane kalkulozom

 

Hemoragični cistitis

Povrede mokraćnog mjehura

Pionefroza

Akutni epididimits i orhitis

 

 

Prijapizam

 

Povrede uretre

Emfizematozni pijelonefritis

Akutni balanitis i balanopostitis

 

 

 

Povrede skrotuma

Akutni nekomplicirani cistitis

Fimoza i parafimoza

 

 

 

Povrede testisa

Urosepsa

Fournierova gangrena

 

 

 

Povrede penisa

Postoje i hitna stanja nakon uroloških i kirurških intervencija. Najčešća hitna stanja nakon uroloških operacija predstavljaju hipovolemijski šok kod velikih gubitaka krvi, zatim dehiscencija laparotomske incizije, zapušenost trajnog uretralnog katetera zbog tamponade mokraćnog mjehura, a najčešće nakon transuretralne resekcije prostate (TURP - transurethral resection of the prostate), ekstraperitonealna perforacija tijekom izvođenja TURP ili TURB (transurethral resection of the bladder), intraperitonealna perforacija kod transuretralne resekcije tumora mokraćnog mjehura (TUR BT transurethral resection of the bladder's tumour), te sindrom transuretralne resekcije (TUR sindrom), ispadanje trajnog uretralnog katetera nakon radikalne prostatektomije, kao i različite metaboličke komplikacije.

Simptomi hitnih stanja u urologiji (s diferencijalnom dijagnozom)

Slabinska bol

Bol u lumbalnoj regiji je patognomoničan simptom renalne/ureteralne kolike i najveći broj pacijenata upravo i ima kamen u bubregu ili ureteru. Međutim, oko 50% pacijenata ima drugi razlog nastanka slabinske boli.

S tim u vezi, slabinska bol je posljedica urološke, ali i ne-urološke patologije. Sljedeća Tablica 2. prikazuje uzroke slabinske boli koje treba imati u vidu u diferencijalno-dijagnostičkom smislu.

Tablica 2. Uzroci slabinske boli

Urološka patologija

Patologija prsnog koša

Ginekološka patologija/patologija trudnoće

Intraabdominalna patologija

Ureteralni kamenci

Opstruktivni kamenci bubrega

Renalni ili ureteralni tumori

Renalne upalne bolesti

Stenoza ureteropijeličnog vrata

Torzija testisa

Infarkt miokarda

Pneumonija

Prijelom rebara

Plućna embolija

Torzija ovarijskih cisti

Vanmaterična trudnoća

Salpingitis

Pancreatitis

Diverticulitis crijeva

Upalne bolesti crijeva

Gastritis

Peptički ulkus

 

Hematurija

Hematurija predstavlja hitno stanje ukoliko je dovela do tamponade mokraćnog mjehura, anemije i/ili kada krvni ugrušci u gornjem dijelu urinarnog trakta daju kliničku sliku renalne/ureteralne kolike.

Hematurija može biti nefrološke ili urološke etiologije.

Nefrološki uzroci za nastanak hematurije mogu biti glomerularne ili druge prirode. Glomerularna etiologija hematurije je najčešće udružena s proteinurijom, a neglomerularna s odsustvom proteinurije.

Urološka hematurija je najčešće posljedica kamenaca, tumora i upale. Hematurija uzrokovana prisutnošću kamenaca ima karakteristike pojavljivanja prilikom povećane fizičke aktivnosti, odnosno da mirovanjem pacijenta, uz veću diurezu, iščezava. Hematurija kao posljedica maligne patologije bubrega, mokraćnog mjehura i prostate ima karakteristike da je "kapriciozna", odnosno da mirovanje ne dovodi do iščezavanja iste. Hematurija kao posljedica upalnih stanja, posebno kod cistitisa, ima karakteristike udruživanja s učestalijim pozivima na mokrenje, urgencijom i bolnim izmokravanjem.

Anurija i retencija urina

Anurija se definira kao odsutnost urina u mokraćnom mjehuru, a može biti prerenalne, renalne ili postrenalne etiologije.

Anurija, koja spada u domenu zbrinjavanja urologije, pripada postrenalnoj akutnoj bubrežnoj insuficijenciji, koja se karakterizira time da su bubrezi funkcionalni i da stvaraju urin, ali koji se zbog postojanja prepreke na putu otjecanja urina u mokraćni mjehur, ne može spustiti u mokraćni mjehur.

Retencija urina predstavlja stanje u kojem je mokraćni mjehur prepunjen urinom, koji se ne može izmokriti zbog subvezikalne opstrukcije na bilo kojem nivou (opstrukcija vrata mokraćnog mjehura ili opstrukcija uzrokovana patologijom prostate, uretre ili vanjskog otvora uretre). Akutna retencija predstavlja hitno stanje zbog vrlo neugodnih bolnih senzacija pacijenta, a kronična retencija ne zahtijeva hitnu dezopstrukciju, iako je vrlo često neophodna zbog prisutnih komplikacija, prvenstveno dilatacije kanalnog sustava gornjeg dijela urinarnog trakta, koja dovodi do bubrežne insuficijencije.

Suprapubična bol

Suprapubična bol može biti uzrokovana hiperdistenzijom mokraćnog mjehura zbog subvezikalne opstrukcije bilo koje etiologije, bilo da se radi o retenciji urina ili tamponadi mokraćnog mjehura, ali i stanjima bez uroopstrukcije koja su najčešće posljedica upalne etiologije.

Bol i otok skrotalne regije

Skrotalna bol je najčešće posljedica intraskrotalne patologije i to stanje predstavlja akutni skrotum. Najčešći uzroci skrotalne boli urološke etiologije su epididimo-orhitis i torzija testisa, iako je ponekad moguća iradijacija bola u skrotum, a čiji je uzrok ureteralna kolika.

Prijapizam

Prijapizam predstavlja konstantnu erekciju spolnog organa, koja traje duže od 4 sata, a nije uzrokovana seksualnom željom. Patognomonična karakteristika prijapizma i razlika u odnosu na fiziološku erekciju spolnog organa je odsutnost rigiditeta u predjelu spongioznog tijela i glansa penisa.

Ishemijski prijapizam je predominantan i čini oko 90% svih prijapizama. Uzroci ishemijskog prijapizma su brojni, međutim u oko 30 − 50% slučajeva uzrok nastanka istog je nepoznat. Uzroci sekundarnog ishemijskog prijapizma su određeni lijekovi koji mogu dovesti do istog, odnosno zloupotreba alkohola, kokaina i marihuane, ubodi škorpiona i pauka, pojedine infektivne, hematološke, metaboličke, neurološke ili maligne bolesti.

Neishemijski prijapizam predstavlja oko 10% preostalih prijapizama, a kod istog, spolni organ je elastičniji i nije bolan. Uzroci neishemijskog prijapizma su najčešće otvorene ili zatvorene traume perineuma.

Postoji i treći tip prijapizma koji se naziva rekurentni prijapizam i predstavlja varijantu ishemijskog prijapizma, kod koga se bolne erekcije periodično javljaju, ali s periodima intumescencije.

Šok

Šok se definira kao neadekvatna perfuzija i oksigenacija organa i tkiva. Neadekvatna tkivna perfuzija vodi do anaerobnog metabolizma, uslijed neadekvatne i nedostatne oksigenacije tkiva, i aktiviranja metaboličkog i upalnog odgovora, a koji vodi daljnjim tkivnim oštećenjima, ali i prestanku rada organa.

Najčešći uzrok nastanka šoka u hitnim stanjima u urologiji je hipovolemija uzrokovana gubitkom krvi, a kao posljedica traume i spontanih hemoragija. Drugi najčešći uzrok je septični šok. Urološka hitna stanja, kao što su Fournierova gangrena, infekcije gornjeg dijela urinarnog trakta, uroopstrukcije i ozbiljne genitalne infekcije mogu biti asocirane sa septičnim šokom.

Dijagnostika

Pristup hitnom urološkom pacijentu ima svoje specifičnosti, kako s aspekta uzimanja anamneze, tako i s aspekta fizikalnog pregleda i dijagnostičke evaluacije. Kontraindikacije za intravensko administriranje kontrasta predstavljaju povišene vrijednosti kreatinina (> 150 μmol/L), alergija na kontrastna sredstva, mijelomatoza te uzimanje metformina kao oralnog hipoglikemika.

Anamneza

Prije obavljanja fizikalnog pregleda bolesnika neophodno je uzeti anamnezu. Dobro uzeta anamneza daje mogućnost postavljanja pravilne radne dijagnoze te s tim u vezi i pravilnog odabira daljnjih dijagnostičkih procedura kao i pravilnog terapijskog pristupa.

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled započinje inspekcijom, nastavlja se palpacijom, eventualno perkusijom, dok auskultacija i nema praktičan značaj.

Specifičnost urološkog pregleda predstavlja palpacija prostate, koja se obavlja putem digitorektalnog pregleda (DRE- digital rectal examination). Važan je kod postavljanja dijagnoze akutnog bakterijskog prostatitisa ili apscesa prostate, ali i detekcije uzroka akutne retencije urina kao hitnih stanja u urologiji.

Ultrazvuk (US-ultrasound)

Ultrazvuk (UZV) u urologiji predstavlja morfološku pretragu organa urinarnog trakta muškaraca i žena te genitalnog trakta muškaraca. Ova dijagnostička metoda je neinvazivna pretraga, široko dostupna i s ekonomske strane jeftinija u odnosu na ostale pretrage. S obzirom da daje mogućnost adekvatnog morfološkog prikaza bubrega, mokraćnog mjehura, prostate i seminalnih vezikula te intraskrotalnih struktura, UZV-a predstavlja pretragu s kojom počinje morfološko ispitivanje.

Laboratorijske pretrage

Mikroskopski pregled sedimenta ili dipstick-test mokraće može ukazati na prisutnost infekcije i inflamacije putem povećanog broja leukocita u sedimentu, odnosno prisutnost nitrita, kao i na prisutno krvarenje iz urinarnog trakta putem povećanog broja eritrocita.

Budući da urinarna infekcija predstavlja postojanje patogenih mikroorganizama u urinarnom traktu, bakteriološki pregled (kultura urina) treba pokazati postoji li infekcija, odnosno je li prisutan patogeni mikroorganizam i u kojoj koncentraciji.

U osnovnim laboratorijskim serumskim analizama hitnih uroloških bolesnika, potrebno je steći uvid u vrijednosti krvne slike, posebno leukocita (WBC- white blood cell), C-reaktivnog proteina (CRP), sedimentacije eritrocita (ESR-erythrocyte sedimentaion rate), kreatinina, uree, mokraćne kiseline, ionograma (mineralogram), koagulacijskog statusa krvi, a kod patologije prostate i prostata specifičnog antigena (PSA- prostate specific antigen), koji je organ-specifičan, a ne karcinom specifičan.

Intravenska urografija (IVU-intravenous urography)

Intravenska urografija predstavlja morfološku i funkcionalnu metodu evaluacije urinarnog trakta.

Cistografija predstavlja suverenu dijagnostičku metodu u detekciji povreda mokraćnog mjehura, kao i uretrografija kod povreda uretre, a u tim patološkim stanjima izvode se retrogradnim apliciranjem kontrastnog sredstva.

Kompjuterizirana tomografija (CT-computed tomography)

Nativna snimka abdomena i male zdjelice (NCCT- non-contrast CT) ima značajno mjesto u dijagnostici renalnih/ureteralnih kolika, s obzirom da detektira svaki kemijski sastav kamena, a s druge strane čini i diferencijaciju renalne od abdominalne kolike. NCCT jedino ne detektira indinavir-kamence (lijekom uzrokovana urolitijaza), pa je kod sumnje na postojanje iste, potrebna primjena kontrastnog CT-a.

Kontrastni CT je suverena dijagnostička metoda u evaluaciji najvećeg broja hitnih stanja u urologiji.

Magnetska rezonanca (MRI- magnetic resonance imaging)

Dijagnostika hitnih stanja u urologiji putem MRI nije opravdana, prije svega zbog toga što izvođenje ove dijagnostičke procedure traje znatno duže od CT-a, kao i s aspekta cost-benefit-a. Jedina opravdana indikacija za MRI primjenu je renalna kolika kod trudnica, s napomenom da ju je potrebno izbjegavati u prvom trimestru trudnoće.

Endoskopske procedure

Uretrocistoskopija i ureterorenoskopija imaju značajno mjesto, u dijagnostičkom i terapijskom smislu pacijenata s hitnim urološkim stanjima.

Uretrocistoskopija zauzima značajno mjesto u dijagnostici i tretmanu prvenstveno hematurija bilo koje etiologije, a posebno hematurija s posljedičnim stvaranjem koaguluma, koji mogu dovesti do tamponade mokraćnog mjehura.

Ureterorenoskopija zauzima značajno mjesto u dijagnostici i tretmanu opstrukcija gornjeg dijela urinarnog trakta.

Liječenje

U liječenju urgentnih infektivnih stanja, glavni značaj ima antimikrobna terapija. Kirurška drenaža i debridman su, također, sastavni dio liječenja istih uz antimikrobnu terapiju, u situacijama gdje je potrebna evakuacija gnojnih kolekcija, bilo perkutanom punkcijom i drenažom ili drenažom otvorenim putem. Fourinerova gangrena zahtijeva hitni kirurški tretman s agresivnom ekscizijom devitalizirane kože, supkutanog tkiva i fascia.

Kod vaskularnih stanja, kirurška intervencija je neizbježan postupak kod sumnje na torziju testisa i istoj je najbolje pristupiti unutar 3 − 4 h, najviše do 6 h, jer dalje povećanje vremena od nastanka iste, vodi lošijim rezultatima u prezervaciji testisa. Međutim, hitna kirurška eksploracija je indicirana i kod svih slučajeva torzije testisa unutar 24 sata. Kod pacijenata sa testikularnom torzijom > 24 sata, neophodna je elektivna eksploracija. Nedavno objavljene studije pokazuju bolje rezultate spermiograma nakon orhiektomije, ukoliko se kirurški pristupa testisu koji je torkviran > 24 sata. Kod svih slučajeva kontralateralni testis mora biti fiksiran. Tretman arterijskog prijapizma podrazumijeva inicijalne konzervativne mjere, kavernoznu irigaciju, intrakavernoznu terapiju i kiruršku terapiju. Kirurškoj terapiji se pristupa najmanje jedan sat nakon prve linije terapije, ako je ista ostala neuspješna. Kiruršku terapiju predstavlja uspostavu shunta kojim se uspostavlja normalna cirkulacija unutar kavernoznih tijela. U osnovi kreacije bilo kojeg shunta jeste otvaranje tunike albuginee sa ostvarivanjem komunikacija kavernoznih tijela bilo sa glansom, spongioznim tijelom ili drugim venama u cilju venske drenaže. U slučaju ishemijskog prijapizma koji je trajao duže od 36 sati ili u slučajevima neuspješnog kirurškog kreiranja shunta, posljedična erektilna disfunkcija može biti riješena implantacijom penilne proteze. Neishemijski prijapizam ne zahtijeva hitan kirurški tretman, a konzervativni tretman podrazumijeva lokalnu aplikaciju leda u predjelu perineuma, te eventualno i administraciju androgene deprivacijske terapije. Tretman rekurentnog prijapizma je identičan tretmanu ishemijskog prijapizma. Dodatna mogućnost liječenja su inhibitori fosfodiesteraze 5, koji u ovoj patologiji imaju paradoksalni učinak.

Kod hemoragijskih stanja gornjeg dijela urinarnog trakta, poduzimjau se terapijske procedure ovisno o stupnju krvarenja. Konzervativno liječenje je indicirano kada je uzrok retroperitonealnog krvarenja hemoragična dijateza, te ako se radi o krvarenju iz nadbubrežnih žlijezdi u kliničkoj formi adrenal crisis, koje se patognomonično javlja bilateralno i kada je neophodna hitna i agresivna steroidna terapija i/ili kod polyarteritis nodosa, kada je potrebna administracija kortikosteroidne i imunosupresivne terapije. Međutim, unilateralne retroperitonelane hemoragije uzrokovane ekspanzivnim tumorskim masama, bilo nadbubrega ili bubrega zahtijevaju kirurški tretman, s težnjom preoperativne diferencijacije angiomiolipoma od malignih lezija, te s tim u vezi i očuvanja renalne funkcije, ukoliko je ista moguća. Kada je uzrok retroperitonealnog krvarenja ruptura aneurizme renalne arterije, indicirana je nefrektomija, s obzirom da se najčešće renalna aneurizma širi u renalni hilus, čime poštedni zahvat čini nemogućim. Terapija hemoragičnog cistitisa ovisi o težini kliničke slike i stupnju krvarenja. Minorno krvarenje najčešće spontano prolazi. Ukoliko je prisutno krvarenje sa stvaranjem ugrušaka i urinarnom retencijom, neophodna je evakuacija istih, a potom i kontinuirano ispiranje mokraćnog mjehura putem trožilnog uretralnog katetera. Kod pacijenata stvrdokornom hematurijom koja ih životno ne ugrožava, indicirana je primjena hiperbarične oksiogenoterapije, te intravezikalna i oralna terapija.Kada je prisutno nekontroliraano masivno krvarenje, potrebno je pristupiti kirurškom liječenju (embolizacija ili kirurško ligiranje unutrašnje ilijačne arterije, ili totalna cistektomija s primjenom različitih modaliteta supravezikalne derivacije urina).

Kod pacijenta s opstrukcijom gornjeg dijela urinarnog trakta, uzrokovanom kalkulozom, osnovni principi liječenja su uklanjanje boli, staze urina i kamena. Kod prisutnih renalnih/ureteralnih kolika, inicijalno se primjenjuje simptomatska terapija za kupiranje boli (nesteroidni antireumatici i spazmolitici). Ako su pacijenti afebrilni, normotenzivni, klinički stabilni, bez znakova infekcije, može biti razmatrana i medikamentozna ekspulzivna terapija (blokatori kalcijskih kanala i alfa adrenergički antagonisti, sa ili bez dodatne kortikosteroidne terapije). U stanjima nepodnošljive boli, urinarne infekcije s opstrukcijom, povišene tjelesne temperature i groznice, anurije, oštećenja renalne funkcije ili opstrukcije solitarnog ili transplantiranog bubrega indicirane su hitne intervencije (JJ stentovi ili perkutani nefrostomski kateteri). Kada su u pitanju opstruktivni renalni/ureteralni kamenci i njihova spontana emisija ne uslijedi za 4 − 6 tjedana, potrebno je primijeniti neku od metoda za aktivno uklanjanje kamena. Ekstrakorporalna litotripsija i ureterorenoskopija s kontaktnom dezintegracijom kamena su najčešći modaliteti definitivnog tretmana kamenaca, potom slijedi perkutana nefrolitolapaksija za bubrežne kamence, a laparoskopske ili otvorene kirurške metode se primjenjuju kada prethodno sprovedeni postupci nisu uspjeli.

U situacijama akutne opstrukcije donjeg dijela urinarnog trakta (akutna retencija urina) indicirana je hitna drenaža mokraćnog mjehura (uretralna kateterizacija ili cistostomija).

Tretman povreda urogenitalnog trakta ovisi o stupnju povrijede.

Konzervativno liječenje povreda bubrega se provodi kod lakih i srednje teških povreda (transfuzija, antibiotici, simptomatska terapija). Kirurško liječenje se može izvoditi neposredno u cilju spašavanja života ili bubrega, te odloženo, poslije stabilizacije vitalnih funkcija da bi se spriječile komplikacije, ili kasnije u cilju zbrinjavanja komplikacija. Kirurško liječenje ima za cilj konzervaciju i prezervaciju bubrega.

Liječenje povreda uretera podrazumijeva zbrinjavanje povreda pomoću ureteralnog stenta ili perkutane nefrostome kod manjih povreda (gr. I i/ili II). Ukoliko se radi o povredama gr. II i III, iste se zbrinjavaju primarnim suturiranjem uretera preko ureteralnog stenta, uz plasiranje drena uz mjesto povrede. Kod kompletnog prekida uretera, gr. IV i V, kirurška reparacija se radi u odnosu na mjesto i ektenzivnost same lezije.

Konzervativni tretman povreda mokraćnog mjehura podrazumijeva drenažu mokraćnog mjehurai antibiotsku profilaksu. To je standardni tretman nekompliciranih ekstraperitonealnih povreda uzrokovanih tupom traumom, nakon transuretralne resekcije mokraćnog mjehura ili otvorenih operacija kod kojih se ekstraperitonealna povreda nije prepoznala tokom operativne procedure. Kirurško liječenje je indicirano kod tupih ekstraperitonealnih povreda (kod kojih postoji povreda vrata mokraćnog mjehura, prisutnost koštanih fragmenata u mjehuru, konkomitantna povreda rektuma) i intraperitonealnih povreda mokraćnog mjehura.

Cilj inicijalnog liječenja povrede prednjeg dijela uretre je omogućavanje derivacije urina (suprapubična cistostomija). U primarnom zbrinjavanju penetrantnih povreda prednjeg dijela uretre nisu indicirane primarne reparacije uretre. Inicijalni tretman povrede stražnje uretre (u odnosu prema zdjeličnoj dijafragmi)ovisi o pacijentovoj hemodinamskoj stabilnosti i asociranosti ortopedskih i/ili ne-ortopedskih povreda. Postoje dvije mogućnosti inicijalnog liječenja zatvorenih povreda stražnje uretre: suprapubična cistostomija s odloženom reparacijom uretre ili hitna primarna rekonstrukcija uretre s evakuacijom pelvičnog hematoma.

Kod povreda skrotuma, kontuzije zahtijevaju konzervativni tretman. Laceracije i avulzije, odnosno sve penetrantne povrede skrotuma zahtijevaju kiruršku obradu i ekploraciju. Veliki defekti kože skrotuma zahtijevaju kožne graftove.

U slučajevima povrede testisa, kontuzije i hematomi (tupe traume) se liječe konzervativno, a ostale kategorije traume (tupe ili penetrantne povrede), kirurški s težnjom ka konzervativnim zahvatima.

Tupa povreda je najčešća povreda penisa i dešava se kada je isti u erektilnom stanju. U svim slučajevima penilne frakture, neophodan je kirurški tretman (eksploracija kavernoznih tijela i suture na mjestu laceracije tunice albugineae). Svi pacijenti s penetrantnim povredama penisa zahtijevaju kiruršku ekploraciju. Najveći broj defekata tunice albugineae može biti primarno zbrinut, a veći defekti kože se mogu zbrinuti različitim kožnim graftovima. Mikrokirurška replantacija je metoda kirurškog liječenja pacijenata s penilnom amputacijom.   

Literaura

  1. Binkat G, Bartoletti RR, Bruyere F et al. Urological infection. European Association of Urology Guidelines 2019.                                      
  2. Broderick GA. Priapism and sickle-cell anemia diagnosis and nonsurgcal Therapy. J Sex Med. 2012; 9:88.
  3. Broderick GA. Priapism: pathogenesis, epidemiology and management. J Sex Med- 2010;7-476
  4. Hatzimouratidis K, Giuliano F, Moncada I, Muneer A, Salonia A, Verze P: Erectile dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism. European Association of Urology Guidelines 2019.                                          
  5. Hasniza Zaman Huri, Chui Fang Ling, Azad Hassan Abdul Razack. Drug-related problems in patients with erectile dysfunctions and multiple comorbidities. Ther Clin Risk Manag. 2017; 13: 407–419
  6. Khadra MH, Piskard RS, Charlton M, et al. A prospective analysis of 1930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol. 2000;163:524-7.
  7. Lionnet F. hemoglobin sickle cell disease complications; a clinical study of 179 cases. haematologica 2012;97(8): 1136-41
  8. Milicevic S. Urgentna stanja u urologiji. Banjaluka: Univerzitet u Banjojluci, Medicinski fakultet; 2016.
  9. Munarriz R, Hwang J, Goldstein I, Traish AM, Kim N. Cocaine and ephedrine-induced priapism: case reports and investigation of potential adrenergic mechanisms. Urology. .2003;42(1): 187-92.
  10. Turk C, Skolarikos A, Neisius A, Petrik A, Seitz C, Thomas K. Urolithiasis.   European Association of Urology Guidelines 2019.                                    

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
GastalMaxfluIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: