x

SPECIJALIZACIJE

x

Bol u urološkoj praksi

  prim. dr. sc. Ante Reljić, dr. med. specijalist urolog

  01.03.2017.

Bol koja nastaje u genitourinarnim organima redovito je posljedica upale samog organa ili opstrukcije kanalnog sustava.

Bol u urološkoj praksi

Uvod

Bol je simptom koji se u urološkoj ambulanti često susreće. Osobito često susrećemo bolesnike s boli u lumbalnoj (slabinskoj) regiji koja se onda širi povremeno na prednju stranu abdomena ili silazno prema spolovilu. Rekli bismo – tipična renalna kolika, međutim diferencijalna dijagnoza ovakve boli nije ni izbliza tako jednostavna. O tome svjedoči i velik broj bolesnika koji su upućeni urologu zbog lumbalne boli, a da se zapravo radi o sasvim drugom bolnom entitetu. Lumbalna bol po mjestu svog nastanka može biti retroperitonealna (najčešće bubrežna ili ureteralna), visceralna (intraabdominalna, lat. viscerum - utroba) ili pak radikularna (somatska, lat. radix - korijen).

Bol u genitourinarnim organima

Opstrukcija kanalnog sustava kamenom ili ugruškom dovodi do distenzije kapsule bubrega odnosno seroze pijelona i uretera. Tako i vrlo mali kamen od svega koji milimetar može uzrokovati žestoku renalnu koliku, osobito dovede li naglo do potpune opstrukcije.

Bol koja nastaje u genitourinarnim organima redovito je posljedica upale samog organa ili opstrukcije kanalnog sustava. U oba slučaja, uzrok boli je distenzija kapsule određenog organa. Opstrukcija kanalnog sustava kamenom ili ugruškom dovodi do distenzije kapsule bubrega odnosno seroze pijelona i uretera. Tako i vrlo mali kamen od svega koji milimetar može uzrokovati žestoku renalnu koliku, osobito dovede li naglo do potpune opstrukcije, dok veliki konkrementi kanalnog sustava koji rastu polako i ne dovode do značajne opstrukcije (distenzije) najčešće ne uzrokuju znatnije bolove. Tako je moguće da veći opstruktivni konkrement postupno zaglavljen u proksimalnom ureteru dovede do potpunog gubitka funkcije i parenhima bubrega.

Asimptomatski konkrementi ostaju takvi sve dok se ne pojavi upala. Upala (pijelonefritis) također zbog razvoja jakog edema i intraparenhimskog krvarenja dovodi do distenzije kapsule bubrega što uzrokuje bol. Po istom principu nastaje i bol kod epididimitisa. Proces upale koji dominantno zahvaća sluznicu šupljeg organa (npr. cistitis ili uretritis) dovodi do učestalog mokrenja, osjećaja pečenja kod mokrenju, pritiska i nelagode, ali sama bol nije usporediva s bubrežnom boli zbog distenzije kapsule.

Bol nastaje i prilikom akutne kompletne retencije urina, ali je obično vrlo dobro lokalizirana suprapubično i praćena nagonom na mokrenje. Tumori u mokraćnom sustavu u pravilu ne dovode do bolova sve dok se ne prošire na okolne organe (iznimka je bol uzrokovana tumorom bubrega koji krvari pa nastaje renalna kolika zbog ugruška). Tako je bol vezana uz malignu bolest u pravilu znak uznapredovale bolesti.

Kako diferencirati visceralnu od somatske boli?

Renalna kolika zbog konkrementa lako se razlikuje od upalne boli bubrega zbog pijelonefritisa već samim postojanjem visokog febriliteta. Veći je problem u praksi diferencirati renalnu bol od boli drugog uzroka. U tom smislu potrebno je najprije diferencirati pojmove visceralne i somatske boli. Visceralnu bol uzrokuju bolna stanja retro i intraperitonealno, dok somatska bol ima svoje ishodište u lokomotornom sustavu, a vrlo često u praksi predstavlja predmet diferencijalne dijagnoze jer gotovo svaki bolesnik koji se primi za lumbalnu regiju bude nekritično upućen urologu.

Renalna kolika

Bolesnici s renalnom kolikom neprestano hodaju izvijajući tijelo u razne položaje i pritom se drže za bolnu lumbalnu regiju. Ni u kojem položaju renalna bol ne popušta dok ne oslabi peristaltički val uretera koji ju pojačava.

Renalna bol ili tipična renalna kolika praćena je aktivacijom autonomnog živčanog sustava i stoga obiljem pratećih simptoma kao što su mučnina s povraćanjem ili samo nagon na povraćanje, bljedoća, znojenje, tahikardija, ubrzano i plitko disanje te nezaustavljiva potreba za kretanjem – motorički nemir. Zbog toga bolesnici s renalnom kolikom neprestano hodaju izvijajući tijelo u razne položaje i pritom se drže za bolnu lumbalnu regiju. Ni u kojem položaju renalna bol ne popušta dok ne oslabi peristaltički val uretera koji ju pojačava.

Ubrzano disanje dovodi do respiracijske alkaloze, a time i do remećenja metabolizma kalcija na staničnoj membrani pa se mogu pojaviti trnci u raznim dijelovima tijela sve do tetanije koja pak najčešće tipično zahvaća muskulaturu podlaktice – karpalni spazam.

Kako pacijent pokušava smanjiti bol?

Mirovanje i renalna kolika nikada ne idu zajedno!

Navedeni simptomi aktivacije autonomnog živčanog sustava rijetko se viđaju kod somatske (radikularne) boli za koju je pak tipično da ne nastaje tako naglo, osim u slučajevima naglo učinjene nekontrolirane kretnje, a gotovo redovito postoji mogućnost iznalaženja položaja tijela u kojem bol popušta ili posve nestaje – tzv. antalgički položaj. Pokuša li se bolesnik kretati ili napustiti antalgički položaj, bol se trenutno pojačava. Takav položaj u kojem bol prestaje ne postoji kod visceralne boli, a nikako ga ne treba zamijeniti s prisilnim mirovanjem s privučenim nogama (flektirana koljena) – položaj u kojem bol ne nestaje, ali se znatno lakše podnosi. Taj tipični položaj javlja se kod peritonealnog nadražaja npr. u apendicitisu, divertikulitisu, torziji ovarijske ciste i sl. Bolesnici gotovo prisilno miruju jer svako istezanje peritoneuma koji pokriva ili obavija bolešću zahvaćeni organ dovodi do naglog pojačanja boli. U tom smislu se razvija i protektivni spazam pripadne muskulature abdominalne stjenke (franc. defense musculaire) koji se kod bubrežne (retroperitonealne) boli nikada ne javlja. Budući da su ovojnice skrotuma i njegov sadržaj, u embriološkom smislu, derivati retroperitoneuma i trbušne stjenke, tako je svaki pokušaj palpacije testisa u epididimitisu ili torziji testisa zbog boli gotovo nemoguć. I ovdje bol nastaje zbog distenzije seroznih ovojnica testisa i epididimisa (tunica albuginea).

Mirovanje i renalna kolika nikada ne idu zajedno!

Fenomeni odražene boli ili iradijacija boli

Bol u skrotumu treba pobuditi sumnju na mogućnost renalnog ili ureteralnog ishodišta boli.

Ovisno o mjestu na kojem konkrement zapne na svom putu od bubrega do mokraćnog mjehura, mogu se pojaviti i fenomeni odražene boli ili iradijacija boli i to najčešće periumbilikalno ili prema spolovilu. Štoviše, uz uredan nalaz skrotuma, bol u skrotumu treba pobuditi sumnju na mogućnost renalnog ili ureteralnog  ishodišta boli. Konkrement koji „zaglavi“ u nekom dijelu uretera dovodi najprije do tipične kolike jer hiperperistaltika uretera nastoji taj konkrement pomaknuti distalno – stoga nastaje tipična kolika koja popušta da bi se uskoro ponovo javila. To je bol koja je ovisna o peristaltici uretera, a predstavlja protektivni mehanmizam ne bi li se kanalni sustav oslobodio distenzije.

Bol zbog konkrementa visoko u pijeloureteralnom segmentu rezultirat će slikom renalne lumbalne boli. Konkrement u srednjem dijelu uretera daje bol koja iradira periumbilikalno i ingvinalno (odražena bol – n. iliohypogastricus i n. ilioinguinalis), dok prevezikalni konkrement dovodi do učestalog mokrenja ili potrebe za mokrenjem s vrlo oskudnom količinom urina istodobno praćen lumbalnom boli zbog dilatacije kanalnog sustava.

Bol u kostovertebralnom kutu koja iradira prema naprijed također može biti i renalna i somatska, pa i visceralna (npr. bol žučnih kanalna i mjehura), ali pažljivom anamnezom o vremenu pojavljivanja i trajanja te mjestu nastanka boli, njezinoj prirodi (intermitentne kolike ili tupa trajno prisutna bol jednakog intenziteta) te širenju, postojanju mjesta maksimalne boli (punctum maximum) i postojanju ili odsustvu pratećih simptoma vegetativnog živčanog sustava moguće je vrlo pouzdano razlikovati visceralnu (renalna-retroperitonealna vs. intraperitonealna) od somatske boli.

Literatura

  1. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of The Urologic Patient: History, Phisicaly Examination and Urinalysis. U: Campbells Urology, 10th ed., Pogl. 3, str. 74-75.
  2. McAninch JW. Symptoms of Disorders of the Genitourinary Tract. U: Smiths General Urology, 14th ed, Pogl.3, str. 31-36. 
  3. Thuroff JW. Pain with upper urinary tract stones. Probl Urol 1989; 3: 196-205.
  4. Hinmann F Jr. Souces of pain. Probl Urol 1989; 3:179-181.
  5. Reljić. Zdjelična bol u urološkoj praksi. U:Ivo Jajić i sur. Kronična zdjelična bol u žena, Medicinska naklada, 2003., Pogl. 5, str. 149-160.

OGLASI
BisolexIbuxin RapidAndol effect
OGLAS
Gastal
PLIVA vademecum
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: