x
x

Dijagnostička evaluacija simptoma donjeg urinarnog trakta (LUTS) - 2. dio

  Mr. sc. Mario Duvnjak, dr. med., spec. urolog

  07.07.2020.

Približno 20% bolesnika koji posjećuju ordinaciju primarnog liječnika ima urološke simptome. Stoga je potrebno poznavati široki spektar laboratorisjkih metoda koje nam stoje na raspolaganju za testiranje odgovarajućih uzoraka.

Dijagnostička evaluacija simptoma donjeg urinarnog trakta (LUTS) - 2. dio

Fizikalni pregled mokraćnog mjehura

Akutna ili kronična retencija urina može se manifestirati distendiranim mokraćnim mjehurom do razine pupka ili iznad pupka pri čemu se inspekcijski primjećuje suprapubična tumefakcija, globus vesicalis koja se lako palpira uz perkutornu muklinu. Često je kod kronične retencije stijenka mokraćnog mjehura mlohava te je teško ispalpirati mokraćni mjehur preko prednje trbušne stijenke. U uvom slučaju, perkusija ima veliku dijagnostičku vrijednost. Naime, pozitivan nalaz mukline suprapubičnom perkusijom podrazumijeva kako mokraćni mjehur sadrži barem 150 ml urina. Pri punom mokraćnom mjehuru može se dijagnosticirati klizna ingvinalna kila koja sadrži stijenku mokraćnog mjehura. Pritiskom na skrotalnu masu dolazi do širenja mokraćnog mjehura. Proširen mokraćni mjehur, radi opstrukcije uzrokovane tumorom i invazijom stijenke mokraćnog mjehura, može biti uzrokom kompresije na ilijačne krvne žile s posljedičnim razvojem edema donjih eksteremiteta. Bimanualnom palpacijom (abdominalno rektalno ili abdominalno vaginalno) stijenke mokraćnog mjehura procjenjuje se proširenost tumorskog procesa mokraćnog mjehura.

Fizikalni pregled muškog spolovila u pogledu opstruktivnih smetnji mokrenja

Pri pregledu treba navući kožu prepucija kako bi se prikazao glans. Na ovaj način može se otkriti tumor ili upala glansa (balanitis). Slab protok mokraće, odnosno slaba snaga mlaza urina, uvijek pretpostavlja mogućnost suženja uretre ili opstrukcije uzrokovane uvećanom prostatom. Ožiljci zacijeljenog, preboljelog sifilisa mogu biti uzrokom suženja uretre. Važno je odrediti položaj vanjskog ušća mokraćne cijevi koje može biti postavljeno proksimalno na vrhu glansa ili na dorzumu u smislu epispadije ili ventralno u smislu hipospadije. U oba slučaja postoji sklonost razvoja zakrivljenog penisa, dorzalno kod epispadije, ventralno kod hipospadije. Kod ovih stanja, tijekom života, vanjsko uretralno ušće često postaje stenotično.

Palpacijom penisa mogu se napipati nježna otvrdnuća duž uretre koja sugeriraju postojanje upale mokraćne cijevi kao posljedica ranije nastalog suženja mokraćne cijevi (stricture urethrae). Krvav iscjedak iz mokraćne cijevi uvijek pobuđuje sumnju na strano tijelo muške uretre, suženje ili tumor mokraćne cijevi.

Rektalni pregled kod muškarca

Prilikom obavljanja rektalnog pregleda procjenjuje se tonus analnog sfinktera, dio rektuma dostupan palpaciji  i prostata. Nalaz hipotoničnog ili spastičnog rektalnog sfinktera sugerira slične promjene urinarnog sfinktera i detrusora što može upućivati na dijagnozu nefrološke bolesti. Tijekom DRE palpira se cijeli unutrašnji dio donjeg rektuma kako bi se isključila stenoza, unutrašnji hemoroidi, kriptitis, rektalna fistula, mukozni polip, karcinom rektuma i uvećanje Koperovih žlijezda.

Prije obavljanja rektalnog pregleda potrebno je uzeti uzorak urina za rutinsku analizu. Masaža prostate i palpacija uzrokom su prostatičnoj sekreciji u stražnjoj uretri. Ovaj sekret može sadržavati gnjoj i tako uzrokovati zagađenje urina ukoliko se uzorak uzima nakon digitorektalnog pregleda. Digitorektalnim pregledom procjenjujemo veličinu, konzistenciju, mobilnost i oblik prostate (3). Ovim jednostavnim pregledom možemo procijeniti i razlučiti prostatu volumena do 50 ml od prostate čiji je volumen veći od 50 ml (1). Ipak, procijenjena veličine prostate digitorektalnim pregledom često nije u skladu s tegobama bolesnika, jednim dijelom i radi nemogućnosti palpiranja srednjeg lobusa (3).

Veličina prostate

Prostata prosječne veličine mjeri 3 – 4 cm u području baze, kraniokaudalno 4 – 6 cm te anteroposteriorno 2 – 3 cm. Rastom žlijezde, lateralna udubljenja žlijezde postaju dublja, a medijalna brazda obliterirana. Prostata se rastom može, također, izdužiti. Klinička važnost hiperplazije prostate ne mjeri se veličinom prostate nego težinom simptoma i količinom ostatnog urina. Kod bolesnika s akutnom retencijom urina, rektalnim pregledom može se naći prostata normalne veličine i konzistencije.

Konzistencija prostate

Normalna konzistencija prostate odgovara konzistenciji kontrahiranog tenara, u položaju kada je palac nasuprot malog prsta. Prilično je gumena, tvrdoelastična. Mekane je konzistencije kod nedostatka spolnog odnosa ili kronične infekcije s oslabljenom drenažom.

U slučaju kronične infekcije sa ili bez kamenca čvršće je, indurirane konzistencije. Kod uznapredovalog karcinoma tvrda je poput kamena. Rektalnim pregledom treba procijenti palpabilna čvrsta područja koja mogu biti posljedica fibroze kod nespecifične infekcije, nodula kod tuberkuloze, čvrstih područja kod kamenca ili ranog karcinoma. Općenito govoreći, noduli uzrokovani infekcijom izdignuti su iznad površine žlijezde, dok se otvrdnuće na rubovima postupno smanjuje prema mekoći okolnog tkiva. Suspektna lezija, kod karcinoma, obično nije izdignuta, tvrda je i ima oštar rub, ima se dojam kako u istoj ravnini nalazimo naglu promjenu konzistencije, dva različita područja konzistencije. Međutim, ponekad i iskusan kliničar teško može razlikovati upalne promjene kod karcinoma prostate. U diferencijalnoj dijagnozi od pomoći je određivanje PSA, free PSA, f/T te transrektalni UZV i biopsija prostate pod kontrolom transrektalnog UZV (3). Napretkom slikovnih modaliteta snimanja, u svakodnevnu uporabu počinje se uvoditi multiparametrijski MR prostate.

Mobilnost prostate

Mobilnost žlijezde je varijabilna, ponekad je izraženija, ponekad blago mobilna. Prostata je fiksirana u slučaju uznapredovalog karcinoma kada nalazimo lokalno širenje bolesti kroz kapsulu prostate na rektum, mišiće dna zdjelice i koštane dijelove zdjelice. Kod odraslih muškaraca prilikom rektalnog pregleda trebalo bi učiniti i masažu prostate radi dijagnoze asimptomatskog prostatitisa i prevencije posljedičnog cistitisa i epididimitisa.      

Masaža prostate

Masaža prostate je postupak kojim, nakon pranja glansa i mokrenja, dobivamo uzorak prostatične tekućine za analizu. Ovim postupkom mogu se dobiti velike količine prostatične tekućine (eksprimat prostate) ili pak malo ili nimalo tekućine za analizu. Međutim, neposrednim mokrenjem i nekoliko kapi urina, nakon masaže žlijezde, dobije se dovoljno prostatične tekućine za analizu. Brojna lecitinska tjelešca, nekoliko epitelnih stanica, corpora amilacea, sperma i jedan leukocit smatraju se normalnim mikroskopskim nalazom. Odsutnost sperme je bez kliničkog značaja. Nalaz velikog broja gnojnih stanica je patološki i sugerira dijagnozu prostatitisa. Nasijavanjem prostatične tekućine na hranilište, možemo dokazati nespecifične organizme, bacile tuberkuloze, gonokoke ili klamidiju.   

Seminalne vezikule

U normalnim uvjetima seminalne vrećice nisu palpabilne. Međutim, prilikom palpacije ili masaže prostate trebalo  bi pokušati palpirati seminalne vrećice koje se nalaze ispod baze mokraćnog mjehura. Ukoliko su prekomjerno ispunjene tekućinom palpiraju se kao cistična formacija, koju je ipak teško osjetititi pod prstom. U slučaju kronične infekcije ili uznapredovalog karcinoma prostate, prilično su tvrde. Pri dijagnozi prostatitisa infekcijom su obično zahvaćene vezikule.

Neurološki pregled

Detaljnim neurološkim pregledom može se otkriti senzorni ili motorni poremećaj koji može biti odgovoran za prisustvo ostatnog urina ili inkontinenciju. Mokraćni mjehur prima inervaciju od živčanog spleta drugog do četvrtog sakralnog segmenta. Testiranjem tonusa analnog sfinktera i osjetljivosti perianalne kože kao i izazivanjem refleksa Ahilove tetive i bulbokavernoznog refleksa možemo dobiti važne informacije o stanju ovog dijela živčanog sustava. Postavljanjem prsta u stražnje crijevo bolesnika (rectum) i stiskanjem glansa spolovila ili gibanjem istog preko postavljenog Foley katetera, ispituje se tonus analnog sfinktera odnosno izaziva bulbokavernozni refleks. Kontrakcija analnog sfinktera i bulbokavernoznih mišića smatraju se normalnim odgovorom na navedene podražaje (3). 

Validirani upitnici

Kao dio ciljane urološke anamneze preporučuje se bolesniku ponuditi ispunjavanje validiranog upitnika, vezanog za simptome LUTS-a, a kako bi urolog/liječnik bolje razumio i objektivizirao simptome bolesnika, učestalost simptoma te njihov utjecaj na kvalitetu života bolesnika (engl. quality of life – QoL). Najčešće se koristi Međunarodni zbroj simptoma prostate (engl. The International Prostate Symptom Score -  IPSS), a koristi se i Međunarodni upitnik savjetovanja o inkontinenciji (engl. The International Consultation on Incontinence Questionnaire -   ICIQ – MLUTS) te Danska ljestvica simptoma prostate (engl. Danish ProstateSymptom Score –   DAN-PSS).

Svi navedeni upitnici koji se koriste u procjeni i objektivizaciji simptoma LUTS-a su validirani i osjetljivi, kako na prisutne simptome pri inicijalnom pregledu tako i na promjene u simptomima tijekom terapije. Kako upitnici, odnosno zbroj simptoma, nisu specifični za bolest niti za godine starosti, oni su nam od male koristi u procjeni podležeće bolesti ili stanja koje se manifestira simptomima LUTS-a. Zbroj simptoma pomaže u kvantifikaciji LUTS-a i identificira koji tip simptoma prevladava u pogledu pohrane, mokrenja ili simptoma nakon mokrenja.

The Intrernational Prostate Symptom Score (IPSS)

Upitnik se sastoji od 8 pitanja, sedam pitanja se odnosi na simptome, a zadnje pitanje na kvalitetu života. Bolesnik s obzirom na učestalost simptoma (noćno mokrenje, osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura, naprezanje pri mokrenju, snaga mlaza pri mokrenju…) svaki navedeni simptom ocjenjuje od 0 do 5. Zbrajanjem dodijeljenih bodova simptomima definiramo bolesnikove smetnje kao „blage“ (1 − 7 bodova), „umjerene“ (8 − 19 bodova) i „teške“ (20 − 35 bodova). Ovisno o zbroju bodova i navedenoj kvaliteti života, uzimajući u obzir druge anamnestičke podatke, procjenjujemo najprikladniju terapiju za bolesnika. Upitnik ne sadržava pitanja vezana za inkontinenciju i simptome nakon mokrenja.

Upitnik The International Consultation on Incontinence Questionnaire´ (ICIQ-MLUTS) sadrži trinaest pitanja, od kojih se neka odnose na nokturiju i OAB.

Danska ljestvica simptoma prostate koristi se uglavnom u Danskoj i Finskoj.

Dnevnik učestalosti mokrenja i količine izmokrenog urina

Bolesnicima se preporučuje, kod kuće, zapisivanje izmjerene količine izmokrenog urina pri svakom mokrenju tijekom 24 sata i vrijeme mokrenja te upisivanje podataka o količini unesene tekućine i dnevnim aktivnostima u trajanju od barem 3 dana. Prema potrebi, u slučaju inkontinencije, bilježi se i broj korištenih uložaka tijekom promatranog razdoblja.  Navedeni podatci upisuju se u dnevnik mokrenja (engl. Frequency volume charts – FVC and bladder diaries) (1). Upotrebom dnevnika mokrenja dodatno se objektiviziraju opstruktivne, odnosno iritativne smetnje mokrenja. Podatci o volumenu mokraće i vremenu trajanja mokrenja bolesnik može odrediti koristeći mjernu posudu i štopericu. Ovi podatci mjerenja nisu tako točni kao mjerenja učinjena u zdravstvenim ustanovama, ali svakako daju važne informacije u pogledu promatranih varijabli (2). Upotreba dnevnika mokrenja uvelike pomaže u definiranju simptoma poremećene pohrane mokraće u mjehuru (nokturija, frekvencija). Analizirajući zabilježene podatke frekvencije mokrenja, može se preporučiti „treniranje“ mokraćnog mjehura u pogledu produženja odgode mokrenja te analizirati utjecaj učestalosti mokrenja (frekvencije) na nokturiju (1).

Fizikalni pregled bolesnika

Fizikalni pregled je neizostavni dio medicinske procjene bolesnika, muškarca s LUTS-om. Procjenjuje se bolnost i muklina suprapubičnog područja, infekcija i moguća tumefakcija u području vanjskih genitalija i perineuma te palpabilnost limfnih čvorova u području cijevi, suženje vanjskog ušća mokraćne cijevi, fimozu i promjene sumnjive na rak spolovila (1).

Muškarci s LUTS-om ne osjećaju izravnu bolnost od strane prostate. U slučaju upale, bolesnici mogu imati disuriju, frekvenciju i urgenciju te osjećaj punoće ili nelagode u perinealnom irektalnom području. Lumbosakralna bol nije uobičajen simptom prostatitisa, iako se povremeno može javiti kao referalna bol od strane prostate (3).

Digitorektalnim pregledom dobivamo podatke o veličini, obliku i konzistenciji prostate (3). Ovaj pregled je sastavni i neizostavni dio lokalnog urološkog statusa. Upotrebom transrektalnog ultrazvuka (engl. Transrectal ultrasound – TRUS) omogućuje se daleko točnija procjena volumena prostate (1). 

Pretraga mokraće ili urološki laboratorijski nalazi

Približno 20% bolesnika koji posjećuju ordinaciju primarnog liječnika ima urološke simptome. Stoga je potrebno poznavati široki spektar laboratorisjkih metoda koje nam stoje na raspolaganju za testiranje odgovarajućih uzoraka (3). Analiza mokraće sastavni je dio primarne procjene bolesnika s LUTS-om. Ovisno o nalazu, ovom pretragom može se procijeniti daljnja dijagnostička obrada bolesnika s LUTS-om, u smislu infekcije mokraćnog sustava, obrade mikrohematurije ili šećerne bolesti (1). Iako je pregled urina jedan od najvažnijih i najkorisnijih laboratorijskih testova, sam test se često zanemaruje, a dobivene informacije se ili zanemaruju ili pogrešno tumače. Razlozi neadekvatne analize urina najčešće leže u uzimanju neadekvatnog uzorka, nemogućnosti neposredne analize uzorka, inkompletne analize urina (većina laboratorija ne obavlja mikroskopski pregled, osim ako to nije posebno zatraženo), nedovoljnom iskustvu laboratorijskog tehničara kao i nedovoljnom uvažavanju značenja nalaza. Mikroskopska analiza urina, prema studijama, nije potrebna ako je makroskopski pregled urina uz korištenje trakica (dip-strip) uredan. Kompletna analiza urina, uključujući mikroskopski pregled sedimenta, obavlja se kod bolesnika sa znacima i simptomima urološke bolesti kao i kod onih kod kojih je nalaz test trakom pozitivan na leukocitnu esterazu, nitrite, proteine i eritrocite. Najpouzdanija je analiza svježeg uzorka urina uzetog nekoliko sati nakon jela i analiziranog unutar jednog sata od mokrenja. Analiza prvog jutarnjeg urina opravdana je u slučaju sumnje na ortostatsku proteinuriju i pri procjeni specifične težine mokraće kao pretpostavljenog testa bubrežne funkcije kod bolesnika s minimalnom bolesti bubrega radi šećerne bolesti, anemije srpastih stanica i suspektnog dijabetesa insipidusa.   

Uzorak urina uzima se prije rektalnog pregleda kako bi se spriječila kontaminacija urina prostatičnom tekućinom. Urin uzet iz kondoma, preko kronično postavljenog katetera ili iz vrećice na ureterokutanostomi, odnosno na ileostomi kod bolesnika kod kojih je učinjena derivacija po Brickeru, nije pravilno uzet uzorak za analizu. Sekvencijalno uzeti uzorci urina u nekoliko kontejnera, tijekom mokrenja, mogu pomoći u određivanju mjesta porijekla hematurije odnosno urinarne infekcije. Nakon povlačenja prepucija i pranja vanjskog uretralnog ušća heksaklorofenom ili benzalkonijevim kloridom, za analizu se uzima srednji mlaz urina, približno 50. − 100 ml, u sterilnu čašicu. Dio uzorka se neposredno, ako je uzet u zdravstvenoj ustanovi, priprema za makroskopski i mikroskopski pregled, a ostatak čuva u sterilnoj čašici za mikrobiološku analizu, ako se isto pokaže neophodnim. Uzimanjem srednjeg mlaza urina značajno se smanjuje mogućnost kontaminacije uzorka sekrecijom iz uretre ili vanjskog ušća uretre (3).

Makroskopski pregled urina često usmjerava na dijagnozu urološke bolesti. Ovim pregledom dobivaju se važne informacije o boji i izgledu urina te specifičnoj težini urina. Upotrebom uranjajuće test trakice dobivaju se važne informacije o pH urina, prisustvu proteina, glukoze, hemoglobina, bakterija i leukocita u ispitivanom uzorku urina.

Crveno obojen urin ne podrazumijeva uvijek hematuriju, ali zahtijeva mikroskopski pregled sedimenta kako bi se potvrdila ili isključila hematurija. Konzumacija repe, laksativa, obojenog povrća rezultira ekskrecijom beta cijanina koji mokraći daje crvenu boju. Također, crveno obojen urin može biti posljedica hemolize, značajne mišićne traume i ekskrecije velike količine urata. Uroinfekcija uzrokovana bakterijom Serratia marcescens može biti uzrokom sindroma "crvene pelene" (engl. Red – diaper).

Normalna vrijednost specifične težine urina iznosi od 1.003-1.030. Nisku specifičnu težinu urina, ispod 1.1010, nalazimo kod dijabetes insipidusa. Ova vrijednost ostaje niska i nakon noćne dehidracije. Bolesnici s izraženim akutnim renalnim tubularnim oštećenjem imaju konstatnu vrijednost specifične težine urina od 1.010, slično specifičnoj težini plazme. Niska specifična težina urina može biti rani znak oštećenja bubrega uzrokovanog anemijom srpastih stanica. Koristeći test trakicu možemo dobiti lažno pozitivnu povišenu specifičnu težinu urina ako se analizira koncentrirani uzorak mokraće. Ovakav lažno pozitivan rezultat posljedica je prisustva proteina, glukoze, arteficijalnih plazma ekspandera ili primijenjenog intravenskog kontrasta. 

Rezultati kemijskih reakcija dobivenih upotrebom test trakica pouzdani su samo ako trakice nisu zastarjele i ako se primjenjuju na uzorak urina sobne temperature. Važno je podsjetiti se kako urin uzet unutar dva sata nakon većeg obroka ili koji je odstajao na sobnoj temperaturi nekoliko sati, ima sklonost lužnatosti (alkalnoj reakciji). Bolesnici s infekcijom mokraćnog sustava uzrokovanom urea-splitting bakterijama (najčešće Proteus species) imaju pH iznad 7.0. U slučaju postojanja kamenaca mokraćne kiseline, urinarni pH rijetko je viši od 6.5. Bolesnici s kalcijskim kamencima i/ili nefrokalcinozom (anorganski kalcijevi kamenci u parenhimu bubrega) nisu u mogućnosti acidifirati mokraću ispod pH 6.0. Nalaz trajno povišenih vrijednosti proteina u urinu (> 150mg/24 h) upućuje na bolest parenhima bubrega, ali i na druge značajne bolesti. Test traka daje pozitivan rezultat ako je vrijednost proteina u urinu viša od 10mg/dl. Test traka mjeri samo albumine i nije osjetljiva na imunoglobuline u urinu (Bence-Jones protein). Trajan pozitivan kvalitativni test proteinurije opravdava upotrebu kvantitativnog testa. Prolaznu proteinuriju nalazimo kod bolesnika s povišenom temperauturom te nakon napornih fizičkih treninga ili rada. Ortostatska proteinurija razlučuje se usporedbom nalaza prvog jutarnjeg urina i urina uzetog nekoliko sati nakon stajanja. Mnogi bolesnici s pozitivnim testom glukoze u urinu boluju od neprepoznate šećerne bolesti koja može dovesti do poremećene funkcije m. mjehura praćene simptomima LUTS-a. Lažno pozitivan test glukoze u urinu događa se kod bolesnika koji uzimaju visoke doze aspirina, askorbinske kiseline ili antimikrobnu terapiju cefalosporinima. Kemijski test uranjajućom trakicom na prisutnost hemoglobina nije specifičan za eritrocite pa pozitivan nalaz zahtijeva mikroskopski pregled sedimenta. Lažno pozitivan nalaz bilježimo kod razrijeđene mokraće čija je specifična težina niža od 1.008. Razrijeđena mokraća lizira eritrocite čime se dobiva pozitivan rezultat na test trakici na hemoglobin, ali mikroskopskim pregledom sedimenta ne nalazimo eritrocite. Također, slobodni mioglobin, kod ozljede mišića, daje lažno pozitivnu reakciju na hemoglobin odnosno hematuriju. Prisutnost askorbinske kiseline u urinu daje lažno negativan rezultat u skriningu na hematuriju. Određivanje broja bakterija reakcijom na nitrite ili leukocita koristeći reakciju leukocitne esteraze kao prediktore bakteriurije, jednako je točno kao i mikroskopska analiza sedimenta u studijama koje koriste kvantitativne kulture urina kao standard. Pozitivan test nitrit reduktaze, kojom se nitrati pretvaraju u nitrite, sugerira prisustvo više od 100 000 bakterija (posebno enterobakterija, odnosno bakterija koje cijepaju koagulazu) u mililitru urina. Ovaj test je pozitivan kod uzorkovanja prvog jutarnjeg urina u slučaju urinarne infekcije navedenim bakterijama jer se reakcija redukcije nitrata u nitrite događa samo kod urina koji je pohranjen u mokraćnom mjehuru više od 4 sata. Lažno negativan rezultat nalazimo kod bolesnika čiji uzročnik urinarne infekcije ne sadrži nitratnu reduktazu ili ako bolesnik uzima askorbinsku kiselinu koja inhibira reakciju redukcije nitrata u nitrite. Kemijski test leukocitne esteraze ovisan je o prisustvu esteraze u granulocitnim leukocitima. Pozitivan je i kod degeneriranih leukocita i indikator je piurije. S obzirom da ovaj test ne otkriva bakteriuriju, kombinira se s testom nitrit reduktaze u otkrivanju bakteriurije i upale, odnosno urinarne infekcije. Lažno negativni test leukocitne esteraze nalazimo kod bolesnika s glukozurijom te onih koji uzimaju fenazopiridin hidroklorid (Pyridium), nitrofurantoin, rifampicin i askorbinsku kiselinu (vitamin C).

Mikroskopski pregled urina

Prvi ili rano jutarnji urin je najbolji uzorak za mikroskopski pregled sedimenta. Preparat za mikroskopiranje može se pripremiti kao nativan, bez bojanja ili pak kao obojani preparat bilo s methylene blue ili bojanjem po Gramu. Bojanje po Gramu je mnogo složenije i zahtijeva više vremena. Prednost primjene ovog bojanja sastoji se u lakšoj identifikaciji Neisseriae gonorrhoeae (gram negativnog unutarstaničnog diplokoka). Uz pravilno uzet uzorak urina,  metodom srednjeg mlaza ili suprapubičnom kateterizacijom, nalaz više od 5 leukocita pod velikim povećanjem smatra se abnormalnim i sugerira piuriju. Nalaz perzistentne piurije uz sterilan nalaz urinokulture upućuje na mogućnost bubrežne tuberkuloze. Potrebno je provesti specifično bojanje sedimenta urina na acido – rezistentne bakterije (bojanje po Ziehl – Neelsen-u) koje je pozitivno u 50% bolesnika s tuberkulozom bubrega ako se za analizu koristi sediment urina iz jednog akta mokrenja. Ako se za analizu koristi sediment 24 satnog prikupljenog uzorka urina, test je pozitivan u 70 – 80% bolesnika s tuberkulozom bubrega. Lažno pozitivan rezultat bojanja na acido rezistentne bakterije može biti posljedica prisustva komenzalne bakterije, Mycobycterium smegmatis, u urinu. Nalaz ove bakterije čest je kod neobrezanih muškaraca. Prisutnost piurije može biti i posljedica prisustva kamenca u kanalnom sustavu bubrega, uretera i mokraćnog mjehura. Prisustvo samo nekoliko eritrocita u urinu je patološki i zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu. Iako je makrohematurija mnogo dramatičnija za bolesnika, mikrohematurija nije manje značajna. Naporno vježbanje (npr. trčanje na duge staze), upala organa susjednih mokraćnom sustavu ili onih koji su u neposrednom kontaktu kao posljedica upalnog zbivanja (npr. appendicitis, diverticulitis) mogu biti uzrokom hematuriji. Hematurija kod bolesnika s upalom mokraćnog mjehura ili mokraćne cijevi nestaje nakon antibiotskog tretmana. Kod bolesnika s mikrohematurijom može se provesti test s tri posude i tako dobiti informacije o mjestu porijekla eritrocita. Bolesnik skuplja urin u tri posude, prvi mlaz, odnosno inicijalnu porciju od 10 – 15ml izmokri u prvu, srednji dio mlaza od 30 – 40ml izmokri u drugu te terminalni dio mlaza od 5- 10ml izmokri u treću posudu. Nalaz eritrocita u sedimentu uzorka iz prve posude obično potječe iz prednje uretre, dok nalaz eritrocita u uzorku iz treće posude potječe iz stražnje uretre ili  vrata mokraćnog mjehura. Nalaz sličnog broja eritrocita u sedimentima urina svih triju posuda ukazuje na izvor eritrocita iznad vrata mokraćnog mjehura (mokraćni mjehur, mokraćovodi, bubrezi). U slučaju makrohematurije bolesnik sam navodi u kojem dijelu mlaza mokrenja je primijetio tamno obojen, odnosno krvav urin. Perzistentna hematurija kod asimptomatskog bolesnika, bez obzira na spol i godine, zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu. Citomorfološkom analizom urina, koristeći fazno kontrasti mikroskop ili analizator čestica, mogu se dijagnosticirati dizmorfni eritrociti čiji nalaz sugerira glomerularnu bolest bubrega. Nalaz skvamoznih epitelnih stanica u sedimentu urina predstavlja kontaminaciju uzorka stanicama distalne uretre. Normalan nalaz sedimenta urina ponekad navodi prisustvo stanica prijelaznog epitela. Njihovo prisustvo u velikom broju ili u nakupinama sugerira na maligni proces urotela. Nalaz cilindara u sedimentu urina obično sugerira bolest bubrežnog parenhima. Cilindri se stvaraju u distalnim tubulima i sabirnim kanalićima. Leukocitni cilindri sugeriraju pijelonefritis. Nalaz cilindara epitelnih stanica u malom broju obično nema kliničku značajnost dok u većem broju sugerira daljnju dijagnostičku obradu. Nalaz epitelnih stanica ili njihovih cilindara kod transplantiranog bolesnika može biti rani pokazatelj akutnog odbacivanja transplantata. Eritrocitni cilindri su patognomonični za glomerulitis ili vasculitis bubrega. Prisutnost malog broja hijalinih cilindara, koji predstavljaju zgusnutu mješavinu sluzi i globulina iz tubula, nema kliničkog značaja. Granularni cilindri predstavljaju  dezintegrirane epitelne stanice, leukocite ili proteine i znak su bolesti bubrežnog parenhima.

Nalaz određenih kristala u sedimentu urina može pomoći u dijagnozi, ali njihovo prisustvo ne ukazuje na bolest.

Nalaz nekoliko bakterija u sedimentu ispravno uzetog urina pod velikim povećanjem sugerira infekciju mokraćnog sustava te se na osnovu kliničke slike i nalaza može započeti empirijska terapija. Ovaj nalaz zahtijeva uzimanje uzorka za urinokulturu.    

PSA, prostata specifičan antigen

Prostata specifičan antigen (engl. Prostate-specific antigen - PSA) je dobar pokazatelj procjene volumena prostate. PSA je bjelančevina koju stvara prostata i može biti povišena kod muškaraca s dobroćudnim povećanjem prostate, upalom prostate i rakom prostate (1).

Vrijednost PSA u serumu viša od 4.0 ng/ml postavlja sumnju na razvoj karcinoma prostate. Približno 60% muškaraca imat će karcinom prostate kod vrijednosti slobodnog PSA (eng. free PSA) nižeg od 10%, dok kod vrijednosti slobodnog PSA višeg od 25%, karcinom će biti otkriven u svega 8% muškaraca (3).

Vrijednost PSA određuje se uvijek kada kod muškarca sa simptomima LUTS-a postoji sumnja na rak prostate ili ako moguća terapija odnosno operacijski zahvat mijenjaju početnu vrijednost PSA.

Granična vrijednost PSA od 1,5 ng/ml može pretkazati volumen prostate veći od 30ml s pozitivnom prediktivnom vrijednošću od 78%. PSA i free PSA mogu pretkazati volumen prostate, uz istovremenu procjenu mogućnosti i isključenje postojanja raka prostate.

Stoga je potrebno informirati muškarca sa simptomima LUTS-a o mogućim daljnjim dijagnostičkim i terapijskim pretragama u slučaju povišene vrijednosti PSA. Serumska vrijednost PSA značajnije pretkazuje rast prostate nego li volumen prostate. PSA također pretkazuje promjene u simptomima LUTS-a, QoL i maksimalnom protoku urina (Qmax) kao i kliničku progresiju simptoma LUTS-a, sve do razvoja AUR i potrebe kirurškog liječenja radi BPE (1).

Mjerenje i određivanje funkcije bubrega

Funkcija bubrega procjenjuje se određivanjem kreatinina u krvi ili glomerulalne filtracije. Pretrage procjene funkcije bubrega opravdane su ako se na osnovu anamneze ili kliničkog statusa postavi sumnja na pogoršanu funkciju bubrega kao i u slučaju dijagnosticiranja hidronefroze, odnosno primjene kirurškog tretmana u liječenju LUTS-a kod muškaraca. Kod muškaraca sa znacima i simptomima BPO češće se dijagnosticira hidronefroza, zatajenje bubrega i kompletan zastoj urina. Međutim, nema nepobitnih dokaza kako je BPO odgovorna za razvoj navedenih komplikacija. Smatra se da ne-neurogena disfunkcija  pražnjenja mokraćnog mjehura (ne-neurogeni muški LUTS) ne predstavlja rizik za povišenu vrijednost kreatinina. Najvjerojatniji uzrok povišenoj vrijednosti kreatinina su šećerna bolest i povišen tlak. Pozitivna anamneza šećerne bolesti i/ili povišenog tlaka uz smanjenu vrijednost Qmax, kod bolesnka sa simptomima LUTS-a, povezana je s kroničnim zatajenjem bubrega. Bolesnici sa zatajenjem bubrega imaju veći rizik razvoja post-operacijskih komplikacija.

Ostatni urin

Ostatni urin (engl. Post-void residual urine - PVR) može se odrediti ultrazvučnim skenom m. mjehura ili kateterizacijom. Ostatni urin je povezan s BOO, BPO i/ili lošom funkcijom mokraćnog mjehura, prvenstveno sa smanjenom funkcijom detrusora (engl. Detrusor underactivity - DUA). Velika vrijednost ostatnog urina nije kontraindikacija za provođenje pažljivog, uskog, bliskog praćenja (engl. Watchful waiting – WW) ili farmakoterapije, ali budući predstavlja veliki rizik pogoršanja simptoma ukazuje na loš odgovor na medikamentoznu terapiju te još lošiji odgovor na moguće predloženi WW. Praćenjem promjena ostatnog urina tijekom vremena mogu se identificirati bolesnici, muškarci, s rizikom od AUR. Ovo je od posebne važnosti za muškarce s LUTS-om kojima je primijenjena antimuskarinska terapija (1).

Tehnike snimanja mokraćnog sustava

Muškarci s LUTS-om nisu u povećanom riziku razvoja malignog procesa gornjeg dijela mokraćnog sustava niti drugih abnormalnosti u usporedbi s ukupnom populacijom. Ultrazvučna dijagnostika može se upotrijebiti u procjeni muškaraca s većim ostatnim urinom, nalazom krvi u mokraći kao i kod onih s pozitivnom anamnezom na kamence mokraćnog sustava. S obzirom na bolju karakterizaciju bubrežnih promjena, mogućnost prikaza jetre i retroperitoneuma te istovremeni prikaz mokraćnog mjehura, prostate i određivanje ostatnog urina, a istovremeno uz manju cijenu, bez primjene zračenja i ne postojanje nuspojava, upotreba ultrazvučne dijagnostike u prikazu gornjeg dijela mokraćnog sustava ima prednost pred intravenskom urografijom.

Ciljano snimanje prostate, u dnevnoj praksi, najčešće se obavlja upotrebom transabdominalnog ili transrektalnog ultrazvuka (TRUS). Prema kliničkoj potrebi, snimanje se može dopuniti prikazom kompjuterizirane tomografije (CT) ili magnetskom rezonancom (MR). U slučaju razmišljanja o kirurškom tretmanu uvećane prostate i posljedičnih simptoma LUTS-a, preporučuje se slikovni prikaz prostate. Upotrebom transrektalnog ultrazvuka dobivaju se bolje informacije o volumenu, obliku prostate i postojanju srednjeg režnja nego li transabdominalnim prikazom. Prisustvo srednjeg lobusa prostate predstavlja kontraindikaciju za primjenu nekih minimalno invazivnih kirurških tehnika. Na osnovu procijenjena veličine prostate odabire se najprikladniji operacijski zahvat za muškarca s LUTS-om: otvorena prostatektomija, enukleacijske tehnike, transuretrala resekcija prostate (TURP), transuretralna incizija prostate (TUIP) ili primjena minimalno invazivne terapije. Također, važno je odrediti volumen prostate prije primjene konzervativne, medikamentozne terapije s inhibitorima 5α-reduktaze kako bi se mogla pratiti učinkovitost terapije u pogledu smanjenja volumena prostate. 

Mikcijska cistouretrografija (engl. Voiding cysto-urethrogram - VCUG) nije rutinska dijagnostička pretraga kod muškaraca s LUTS-om. Ova pretraga koristi u dijagnozi veziko-ureteralnog refluksa, divertikula mokraćnog mjehura ili patologije mokraćne cijevi. Retrogradna uretrografija daje korisne podatke u procjeni suženja mokraćne cijevi (1).

Uretrocistoskopija

Kod muškaraca koji se prezentiraju simptomima LUTS-a, a koji imaju pozitivnu anamnezu na postojanje krvi u urinu (mikro ili makrohematurija), suženje uretre ili ranije operiran tumor mokraćnog mjehura, preporučuje se učiniti uretrocistoskopiju (engl. urethrocystoscopy). Ovom pretragom vizualiziraju se morfološke promjene mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura (prisustvo kamenca, suženja, stranog tijela, tumora u mokraćnoj cijevi odnosno kamenca, tumora, stranog tijela, trabekulacije i divertikula mokraćnog mjehura), čiji nalaz može utjecati na izbor najprikladnije terapije (1). Trabekulacije koje se nađu na cistoskopskom pregledu odgovaraju zadebljanim snopovima detrusora, odnosno hipetrofiji detruzora koja se razvija tijekom progresije BPH. Daljnjom progresijom bolesti između snopova mišića detruzora dolazi do hernijacije sluznice, odnosno do stvaranja divertikula, odnosno lažnih divertikula čija se stijenka sastoji od prolabirane sluznice i seroze m. mjehura (3). Važno je naglasiti kako ne postoji značajna povezanost između uretrocistoskopskih i urodinamskih nalaza (1).

Urodinamika

Urodinamika (engl. Urodynamics) je invazivna dijagnostička pretraga koja se primjenjuje kod muškaraca sa simptomima LUTS-a ( 1 ). Ovom metodom se procjenjuje funkcija mokraćnog sustava, odnosno donjeg dijela mokraćnog sustava koji predstavlja funkcionalnu cjelinu sastavljenu od mokraćnog mjehura, sfinkterskog mehanizma i mokraćne cijevi. Funkcionalnost ove cjeline sastoji se u punjenju i pražnjenju mokraćnog mjehura uz očuvanu kontinenciju (4). Liječnik se može odlučiti za primjenu ove pretrage ako kod muškarca s LUTS-om postoji poremećaj neurološke funkcije, raniji kirurški zahvat na zdjelici ili prostati, ako nakon mokrenja zaostaje veća količina mokraće, ako BPE nije čest nalaz u dobnoj skupini bolesnika te ako urologu treba više informacija kako bi procijenio uzrok bolesnikovih simptoma (2). Drugim riječima, ova pretraga je indicirana samo onda kada se točna dijagnoza ili stupanj funkcionalnog oštećenja urotrakta ne može postaviti do sada navedenim pretragama (4). Prema smjernicama EAU, urodinamsko testiranje općenito se preporučuje samo u slučaju neuspjelog konzervativnog, medikamentoznog liječenja. Očito je kako pretraga ima široku primjenu kojom je moguće istražiti funkcionalne mehanizme LUTS-a i definirati poremećaje funkcije mokraćnog mjehura poput DO, BOO/BPO, DUA te loš "compliance" mokraćnog mjehura (1). Od urodinamskih pretraga koje nam stoje na raspolaganju, najčešće se izvode mikciometrija i cistometrija dok se profilometrija uretre rjeđe izvodi. 

Mikciometrija ili urofloumetrija

Mikciometrija, uroflow ili procjena stope protoka urina (engl. Urinary flow rate) je neinvazivna, jednostavna pretraga kojom se prikazuje izmokreni volumen mokraće u jedinici vremena (mL/s), a čija se upotreba preporučuje prije uvođenja medikamentozne terapije ili kirurškog liječenja simptoma LUTS-a (1, 4). Pretraga se izvodi nakon cistometrije ili zasebno, ako se u dotičnoj zdravstvenoj ustanovi ne može učiniti cistometrija i profilometrija.  Bolesnik kojem je ova pretraga preporučena, mora doći punog mokraćnog mjehura na ispitivanje ili piti dovoljnu količinu tekućine u zdravstvenoj ustanovi, do izvođenja navedene pretrage. Uređaj za mikciometriju sastoji se od stolice i spremnika za mikciometriju. Uređaj mjeri težinu izmokrenog urina u jedinici vremena, elektronički izračunava i ispisuje krivulju mikcije. Protok urina ovisi o volumenu izmokrene mokraće, psihološkom statusu i dobi bolesnika te korištenju trbušne muskulature pri aktu mokrenja. Kako bi rezultat pretrage bio prezentativan, minimalni volumen izmokrenog urina ne smije biti manji od 150 ml. Najznačajniji parametri koji se određuju ovom pretragom su maksimalni protok urina (Qmax) i oblik krivulje mokrenja (1). Tijekom izvođenja pretrage bilježi se trajanje mokrenja i vrijeme potrebno do postizanja Qmax. Maksimalni protok urina kod muškaraca iznosi 25 ml/s. Tijekom starenja maksimalni protok urina fiziološki se smanjuje. Nalaz maksimalnog protoka urina manjeg od 10 ml/s siguran je znak postojanja opstrukcije u smislu BOO, ali uzrokom može biti i DUA ili je pak niska vrijednost Qmax posljedica nedovoljno napunjenog mokraćnog mjehura urinom (1,4). Kod bolesnika s nalazom maksimalnog protoka urina između 10 ml/s − 15 ml/s postavlja se sumnja na moguću opstrukciju. Normalna krivulja mikcije izgleda poput "zvona". Kod bolesnika s benignom hiperplazijom prostate, strikturom uretre i sklerozom vrata mokraćnog mjehura nalazimo opstrukcijski oblik krivulje karakteriziran niskim Qmax i gotovo izravnatom krivuljom. Kod bolesnika s detrusor – sfinkter disinergijom te kod onih koji akt mokrenja svjesno podupiru naprezanjem prednjih trbušnih mišića ili mokre isključivo naprezanjem trbušne muskulature nalazimo produljenu krivulju mokrenja s isprekidanim protokom mokraće. Mikciometrijom, odnosno urofloumetrijom, dokazujemo postojanje ili nepostojanje normalnog obrasca mokrenja, ali ne možemo razlučiti uzrok poremećenom mokrenju. Ova pretraga nam služi u probiru bolesnika koji zahtijevaju daljnju obradu u smislu cistometrije ili uretrocistoskopije (4).  

Cistometrija

Fiziološki kapacitet mokraćnog mjehura iznosi oko 400 ml. Pri ovom kapacitetu zdrava osoba osjeća jaču potrebu za mokrenjem. Mokraćni mjehur služi za pohranjivanje mokraće koja se kod odrasle, zdrave osobe izmokrava u željenom trenutku. Punjenjem mokraćnog mjehura, kod zdrave osobe, dolazi do rastezanja njegove stijenke uz istovremeno održavanje niskog intravezikalnog tlaka. Cistometrijom mjerimo tlakove u mokraćnom mjehuru i njegov odgovor na punjenje. Tijekom pretrage, bolesnik se nalazi u litotomijskom položaju (4).

Tijekom izvođenja pretrage, bolesniku se uvedu kateteri u mokraćni mjehur i rektum kako bi se izmjerio tlak u mokraćnom mjehuru i trbuhu. Mokraćni mjehur se puni sterilnom fiziološkom tekućinom, ugrijanom na temperaturu tijela, kroz kateter postavljen u mokraćni mjehur, čime se stimulira punjenje mokraćnog mjehura mokraćom (2, 4). Punjenje mokraćnog mjehura odvija se brzinom od 30 – 50 ml/s, čime se simulira fiziološka brzina punjenja mokraćnog mjehura. Tijekom punjenja mokraćnog mjehura uređaj registrira i zapisuje intravezikalni tlak, intraabdominalni tlak, aktivnost vanjskog sfinktera te nevoljne kontrakcije detrusora. Razlika intravezikalnog i intraabdominalnog tlaka predstavlja tlak detrusora. Bolesnik navodi prvi osjet pri punjenju mokraćnog mjehura, prvi nagon na mokrenje, normalni nagon na mokrenje, snažni nagon na mokrenje i na kraju neizdrživi nagon na mokrenje odnosno urgenciju. Urgencija predstavlja maksimalni cistometrijski kapacitet mokraćnog mjehura i kod zdravih osoba javlja se pri volumenu mokraće od 300 – 500 ml. Kada bolesnik signalizira urgenciju prekida se punjenje mokraćnog mjehura i slijedi faza mokrenja pri čemu se bilježe tlakovi i protok urina tijekom (uroflow) mikcije. Ova kombinirana pretraga cistometrije i mikciometrije (urofloumetrije) naziva se mikcijska cistometrija. Cistometrijom dobivamo informacije o postignutim tlakovima u mokraćnom mjehuru i senzacijama bolesnika tijekom punjenja mokraćnog mjehura, prisutnosti nevoljnih kontrakcija detrusora i maksimalnom cistometrijskom kapacitetu mokraćnog mjehura, dok mikcijskom cistometrijom uz navedeno dobivamo dodatne informacije o kontraktilnosti detrusora, odnosu tlaka i protoka i pražnjenju mokraćnog mjehura. Tijekom punjenja mokraćnog mjehura, kod zdravih osoba, porast intravezikalnog tlaka je zanemariv i povećava se samo tijekom voljnog akta mikcije. Nalaz nevoljnih, nekontroliranih kontrakcija detrusora koje se tijekom cistometrije bilježe kao nagli porast intravezikalnog tlaka, često praćen aktom mokrenja, važan su patološki znak. Nevoljne kontrakcije detrusora, u smislu hiperrefleksije, rezultat su neurološkog oštećenja (oštećenje gornjeg motoričkog neurona, multiple skleroze ili cerebrovaskularnog inzulta), dok nalaz nestabilnog detrusora je uzrok, nije posljedica neurološkog oštećenja. Nalaz nestabilnog detrusora posljedica je upale, subvezikalne opstrukcije ili je uzrok idiopatski (4).

Mikcijskom cistometrijom (engl. Pressure flow studies – PFS) razlučuje se BOO/BPO od DUA. BOO je karakteriziran povišenim tlakom detrusora i smanjenom brzinom mlaza mokraće pri pražnjenju mokraćnog mjehura. Studija razlikuje BOO/BPO od DUA koja je karakterizirana smanjenim tlakom detrusora pri mokrenju i smanjenom brzinom mokrenja pri pražnjenju mokraćnog mjehura. Tijekom provođenja urodinamskog testiranja može se identificirati prekomjerna aktivnost detrusora (DO) koja je prisutna u 61% bolesnika, muškaraca čiji su simptomi LUTS-a posljedica BPE/BOO. Prema navodima EUA nema preporuke u pogledu provođenja PFS kod muškaraca s predominantnim simptomima poremećenog mokrenja uz Qmax > 10 ml/s. EAU navodi kako uz Qmax < 10 ml/s, pressure flow studija nije neophodna budući se vrlo vjerojatno radi o stanju BOO. EAU preporučuje mogućnost obavljanja pressure-flow studije u slijedećim slučajevima:

  • individualno kod bolesnika prije invazivnog kirurškog tretmana ili radi evaluacije podležeće patofiziologije LUTS-a
  • kod muškaraca koji u anamnezi imaju raniju medikamentoznu ili inazivnu primijenjenu terapiju bez poboljšanja simptoma LUTS-a
  • kod muškaraca kod kojih se razmišlja o invazivnom tretmanu, a čija pojedinačna porcija mokrenja je manja od 150 ml
  • kod muškaraca kod kojih se razmišlja o invazivnom tretmanu, a kod kojih prevladava poremećaj simptoma mokrenja LUTS-a uz Qmax > 10 ml/s
  • kod muškaraca kod kojih se razmišlja o invazivnom tretmanu, a kod kojih prevladava poremećaj simptoma mokrenja LUTS-a uz ostatni urin > 300 ml
  • kod muškaraca, starijih od 80 godina, kod kojih se razmišlja o invazivnom tretmanu, a kod kojih prevladava poremećaj simptoma mokrenja LUTS-a
  • kod muškaraca, mlađih od 50 godina, kod kojih se razmišlja o invazivnom tretmanu, a kod kojih prevladava poremećaj simptoma mokrenja LUTS-a (1).

Profilometrija

Profilometrija uretre je invazivna metoda kojom ispitujemo funkciju sfinkterskog mehanizma. Pri izvođenju ove pretrage koristi se specijalni kateter kojim se malom brzinom povlači od vrata mokraćnog mjehura prema distalno uz kontinuirano mjerenje intrauretralnog tlaka kod mokraćnog mjehura u mirovanju, pri stresu i pri aktu mokrenja. Klinički je najvažnije odrediti intrauretralni tlak od vrata mokraćnog mjehura do ispod vanjskog sfinktera. Važno je odrediti funkcijsku duljinu uretre, odnosno funkcijsku duljinu sfinkterskog segmenta. Ona je definirana duljinom uretre u kojoj uretralni tlak prelazi intravezikalni tlak. Nedostatna funkcijska duljina uretre rezultira inkontinencijom različitog stupnja (4).    

Neinvazivni testovi u dijagnozi boo kod muškaraca sa simptomima LUTS-a

Urodinamske studije predstavljaju zlatni standard u određivanju etiologije disfunkcije mokraćnog mjehura i LUTS-a. Ali, zbog invazivne prirode ovih studija, praćenih neželjenim događajima poput urinarne retencije, makrohematurije ili infekcije mokraćnog sustava kao i neugodnosti kod bolesnika, pokušavaju se razviti neinvazivni dijagnostičkih testovi koji se ipak ne mogu ponuditi kao alternativa pressure-flow studiji u dijagnozi BOO kod muškaraca (1, 5).

  • Test prostatične konfiguracije (engl. Prostatic configuration) određuje se TRUS-om, koristeći koncept pretpostavljenog omjera kruga.
  • Test intravezikalne protruzije prostate (engl. Intravesical prostatic protrusion - IPP) određuje se ultrazvučnim mjerenjem udaljenosti vrha medijalnog lobusa prostate do vrata mokraćnog mjehura u srednjoj sagitalnoj liniji. Pretraga se obavlja supraubičnim prikazom uz volumen m. mjehura od 150 ml -250 ml (1).
  • Test određivanja debljine zida mokraćnog mjehura (engl. Bladder wall thickness  - BWT) kojim se UZV mjeri distanca između mukoze i adventicije zida m. mjehura (1).
  • Test određivanja debljine detrusora (engl. Detrusor wall thickness) kojim se mjeri debljina detrusora između mukoze i adventicije (1).

Mjerenje DWT može dati korisnije informacije kod infekcije i tumora mokraćnog mjehura, stanja koja zahvaćaju sluznicu mokraćnog mjehura te kod BOO kod koje je uglavnom zahvaćen detrusor (5).

  •  Test određivanja težine mokraćnog mjehura (engl. Ultrasound-estimated bladder weight - UEBW) koja se izračunava upotrebom odgovarajuće formule koristeći BWT volumen mokraćnog mjehura (5).
  • Neinvazivni test mjerenja tlaka mokraćnog mjehura i protoka urina (engl. Non-invasive pressure – flow testing) kod kojeg je protok urina isprekidan radi procjene izovolumetrijskog tlaka mokraćnog mjehura (1).

Nokturija kod muškaraca sa simptomima donjeg urinarnog trakta

Nokturija je definirana noćnim buđenjem radi mokrenja. Nokturija je posljedica odnosa stvaranja urina tijekom spavanja i mogućnosti pohrane urina u mokraćnom mjehuru. Nokturija se može javiti kao dio disfunkcije donjeg urinarnog trakta (engl. Lower urinary tract dysfunction - LUDT), poremećaja koje nalazimo kod OAB i kroničnog zdjeličnog bolnog sindroma (engl. Chronic pelvic pain syndrome). Nokturiju nalazimo i kod BOO, ali ovdje nije jasno da li je nokturija jedan od uzroka BOO ili pak koegzistencija dvaju uobičajenih stanja. No, bitno je naglasiti kako nokturija može biti izraz ponašanja, poremećaja spavanja (primarnog ili sekundarnog) te sistemskih bolesti koji nemaju ništa zajedničkog s LUDT-om.

U procjeni nokturije važan je individualni pristup muškarcu s LUTS-om, identifikacija zbroja simptoma prema validiranim upitnicima, uz moguće potrebita izravna, dodatna pitanja te obavezno vođenje dnevnika mokrenja i FVC.

Stoga je važno razlučiti je li ponašanje bolesnika i njegove navike utječu na ravnotežu unosa tekućine i doprinose li poremećaju spavanja. Potrebno je kroz anamnezu istražiti postojanje komorbiditeta poput bubrežnog zatajenja, šećerne bolesti, srčanog zatajenja te opstruktivne  apneje za vrijeme spavanja (engl. Obstructive sleep apnoea).   

Pažljivom procjenom muškaraca s LUTS-om moramo ustanoviti da li bolesnik ima poliuriju  kao dio sistemske bolesti, poremećaj spavanja, LUTS ili pak kombinaciju navedenih stanja.

S obzirom na navedeno može se navesti nekoliko stanja praćenih nokturijom:

  • problemi pohrane urina u mokraćnom mjehuru
  • globalna poliurija, odnosno 24-satna poliurija definirana kao mokrenje veće od 40 ml/kg tijekom 24 sata
  • noćna poliuirija (engl. Nocturnal polyuria), definirana kao izlučivanje mokraće veće od 20% ukupnog dnevnog, 24-satnog mokrenja kod mladih ljudi ili više od 33% za ljude starije od 65 godina
  • bolesti spavanja

-       miješana etiologija.

Potencijalna sistemska stanja koja pogoršavaju fiziološku ravnotežu tekućina u organizmu utječu na nivo slobodne tekućine, soli, druge otopine i onkotski ekspanderi plazme. Poremećaj endokrine regulacije, kardiovaskularne, renalne i neurološke kao i dnevne regulacije hipofize, uzrokom su sistemskih stanja koja dovode do nokturije. Budući je teško izdiferencirati uzrok nokturije ordinirajući, izabrani urolog treba konzultirati liječnike drugih specijalnosti u raščlanjivanju nokturije. Medicinska procjena bolesnika s nokturijom koja se ne manifestira upornim – iscrpljujućim tijekom, može postaviti sumnju na rane stadije sistemske bolesti, a samim tim i omogućiti raniju dijagnozu i primjenu odgovarajuće terapije.

Dijagnoza opstruktivne apneje u snu (engl. Obstructive sleep apnoa – OSA), kongestivnog zatajenja srca, loše kontrolirane šećerne bolesti te upotreba diuretika ili litija samo su neka od ne-uroloških stanja koja se prezentiraju nokturijom koja je potencijalno izlječiva.

Procjena nokturije kod ne–neurogenog LUTS-a u muškaraca uključuje anamnezu praćenu pitanjima o spolnom životu, IPSS validirani upitnik, fizikalni pregled bolesnika, analizu urina, PSA (pri sumnji na istovremeno postojanje karcinoma prostate) i mjerenje ostatnog urina ( 1).

Literatura

1. Gravas S,Cornu NJ, Gacci M, Gratzke C and i sur. Managament of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms ( LUTS ),inc. Benign Prostatic Obstruction ( BPO ). European Association of Urology, 2019.
2. http:// patients.uroweb.org
3. Smith's General Urology, Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch. Sixteenth edition. Lange Medical Books/McGraw - Hill Companies. 2004.
4. Trošelj M, Rubinić N, Vukelić I, Markić D. Urodinamika i njezina primjena. Klinika za urologiju Rijeka. Doi: 10.21860/medflum2017_182974
5. Non – invasive evaluation of lower urinary tract symptoms ( LUTS ) in men. Reshma Mangat, Henry S.S. Ho, Tricia L.C. Kuo. Asian Journal of Urology 2018. 5; 42-47.
6. IRWIN DE, MILSOM I, HUNSKAAR S i sur. Population- based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306-14.
 

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
GastalBisolexIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECT
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: