x
x

Nefrološki pacijenti u doba COVID-19

  Alen Andrović, dr. med. , specijalist nefrolog

  24.07.2020.

Krajem 2019. godine u Kini (pokrajina Hubei, grad Wuhan) pojavila se infekcija novim, mutiranim koronavirusom SARS-CoV-2 koji uzrokuje bolest COVID-19 koja je poprimila pandemijske razmjere, postavši glavna globalna ljudska prijetnja, prijetnja zdravstvenom sustavu i svjetskoj ekonomiji. Virus SARS-CoV-2 nedavno je uspješno izoliran iz uzorka urina bolesnika s COVID-19 što upućuje na činjenicu da je i bubreg ciljno tkivo za novi koronavirus.

Nefrološki pacijenti u doba COVID-19

Uvod

Novim koronavirusom u svijetu je zaraženo preko pet milijuna ljudi, a vodeće mjesto zauzima SAD.

Pandemija novim koronavirusom značajno je utjecala na živote svih ljudi pa tako i nefrološke bolesnike s kroničnom bubrežnom bolešću, bolesnike na hemodijalizi te bubrežnim presatkom koji su u normalnim zdravstvenim uvjetima rizična skupina, a posebno su osjetljivi na COVID-19 infekciju zbog starije životne dobi, visoke učestalosti komorbiditeta poput dijabetesa, arterijske hipertenzije (AH), kardiovaskularnih bolesti te primjene lijekova koji djeluju na imunološki sustav. U ovom članku raspravljat ćemo o akutnom i kroničnom bubrežnom zatajenju, arterijskoj hipertenziji, preporukama o zbrinjavanju bolesnika na hemodijalizi i s bubrežnim presatkom te trenutačnom liječenju istih u doba COVID-19 infekcije.

Akutno bubrežno zatajenje u pacijenata s COVID-19

Mehanizmi oštećenja bubrega nisu jasni, a mogući uključuju sepsu s posljedičnim sindromom citokinske oluje ili direktno stanično oštećenje virusom.

Akutno bubrežno zatajenje (ABZ) definirano je kao klinički sindrom obilježen naglim smanjenjem glomerularne filtracije, ekskretorne funkcije bubrega i porastom dušičnih tvari u krvi.

Prva istraživanja pokazala su nisku incidenciju (3 ─ 9%) ABZ-a u bolesnika s COVID-19, međutim recentniji radovi ukazuju na veću pojavnost bubrežnih komplikacija. Istraživanje na 59 bolesnika s koronavirusnom infekcijom ukazalo je da je 34% bolesnika razvilo masivnu albuminuriju na dan hospitalizacije, a 63% proteinuriju tijekom bolničkog boravka. Ureja je bila povišena u 27% svih bolesnika i u 66% umrlih.

ABZ jedno je od glavnih rizičnih čimbenika za smrtnost pacijenata.

Kronična bubrežna bolest i arterijska hipertenzija u doba COVID-19

Bolesnici s COVID-19 infekcijom trebaju uzimati redovitu i antihipertenzivnu terapiju koja uključuje ACE inhibitore i ARB-ove.

Kronična bubrežna bolest (KBB) klinički je sindrom obilježen progresivnim i trajnim oštećenjem ekskrecijske, endokrine i metaboličke funkcije bubrega.

Među bolesnicima s COVID-19 KBB i AH faktori su rizika za teže oblike bolesti. Mogući povećani rizik za loš ishod bolesti u bolesnika s KBB-om i AH-om pripisuje se i uzimanju lijekova koji djeluju na renin-angiotenzinski sustav (ACE inhibitori i ARB-ovi) koji mogu povisiti razinu angiotenzin konvertirajućeg enzima 2 (ACE2) koji je receptor za virus SARS-CoV-2. Budući da ne postoje klinički niti znanstveni dokazi koji bi ukazali kako liječenje ACE inhibitorima ili ARB-ovima treba prekinuti zbog COVID-19 infekcije, bolesnici trebaju nastaviti liječenje svojom redovitom i antihipertenzivnom terapijom.

Preporuke o zbrinjavanju bolesnika na hemodijalizi u doba COVID-19

Bolesnici na hemodijalizi pod velikim su rizikom zaraze iako studije pokazuju da bolesnici imaju češće blagi oblik bolesti.

Hemodijaliza (HD) je jedna od metoda liječenja terminalnog stadija KBB-a.

Kineska opažajna (opservacijska) studija pokazuje da su bolesnici u programu kronične hemodijalize pod velikim rizikom za zarazu koronavirusom dok druge studije pokazuju da bolesnici na HD-u s COVID-19 češće imaju blagi oblik bolesti, a ne u potpunosti razvijenu upalu pluća i to vjerojatno zbog manje aktivnog imunosnog sustava i izostanka citokinske oluje. Kako bi se suzbila epidemija u centrima za hemodijalizu, Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplataciju (HDNDT) izdalo je preporuke o zbrinjavanju bolesnika u doba COVID-19:

- ulaz u dijalizni centar treba ograničiti na jedno mjesto radi lakše kontrole bolesnika

- na ulazu se nad svima provodi trijaža koju vode liječnik, medicinska sestra/tehničar s ciljem prepoznavanja simptoma COVID-19 ( vrućica, kašalj, respiratorna infekcija, konjuktivitis)

 - na ulazu izvršiti dezinfekciju ruku dezinfekcijskim sredstvom i staviti zaštitnu masku

- održavati udaljenost od 2 m između dva bolesnika u čekaonici kao i udaljenost od 2 m između dva dijalizna mjesta ako je moguće

- čekaonice i prostor dijalize opremiti ventilacijom radi odstranjivanja čestica aerosola iz zraka

- dijalizne bolesnike treba educirati o ispravnom pranju ruku prije i poslije postupka HD-a, zaštiti usta kod kašljanja i kihanja, pravilnoj upotrebi zaštitnih maski, korištenju jednokratnih ručnika i maramica te njihovu odlaganju u otpad kao i osnovama samoizolacije s preporukom da prije i nakon HD-a i dane bez HD-a ostanu kod kuće, da izbjegavaju javni prijevoz, da se suzdrže od putovanja, obiteljskih susreta i proslava te osobnog kontakta s djecom i unucima budući da mladi mogu biti vektorom bolesti često bez simptoma

- predlaže se ukinuti obroke tijekom HD-a te uvesti lunch pakete koje bolesnici mogu nositi kući

- educirati bolesnike da o vrućici i respiratornim simptomima prije dolaska u Centar telefonom obavijeste osoblje kako bi se pripremili za njihov dolazak te izvršio pregled na mjestu za trijažu bolesnika, a ne u dijaliznom centru

- na početku i kraju postupka HD-a treba mjeriti tjelesnu temperaturu, a i tijekom postupka ukoliko postoje indikacije

- dijalizne bolesnike s vrućicom, kašljem te znakovima infekcije gornjih dišnih putova trijažni tim treba testirati na COVID-19 u izdvojenoj prostoriji koju je potrebno nakon uzorkovanja dezinficirati

- simptomatske bolesnike u postupku dokazivanja COVID-19 infekcije treba dijalizirati u zasebnoj izolacijskoj sobi s negativnim tlakom i zatvorenih vrata

- uređajima za kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije trebalo bi dijalizirati bolesnike samo u jedinicama intenzivnog liječenja, najbolje u kontinuiranom modu da se izbjegne nedovoljna dijaliziranost (koja je bila uzrok smrti dijaliznih bolesnika u kineskom izvještaju)

- potrebno je razdvojiti zdravstvene timove koji se brinu o visokorizičnim i niskorizičnim bolesnicima

- dijalizne bolesnike u kojih postoji sumnja na ili je dokazana COVID-19 infekcija potrebno je do odgovarajuće bolničke ustanove transportirati zasebnim medicinskim prijevozom s medicinskom pratnjom uz primjenu adekvatne zaštitne

Preporuke o zbrivanjvanju pacijenata s bubrežnim presatkom u doba COVID-19

U svijetu je objavljeno da polovica bolesnika s bubrežnim presatkom ima blagu kliničku sliku, a iskustva iz Italije govore da bolesnici razvijaju teže slike bolesti.

Do sada je u svijetu objavljeno nekoliko stotina primjera bolesnika s bubrežnim presatkom oboljelih od COVID-19, a u više od polovice opisana je blaga klinička slika dok je u Hrvatskoj do 3. svibnja zabilježeno pet slučajeva zaraze od kojih je jedan zahtijevao mehaničku ventilaciju. Izvješća i dalje navode atipične kliničke slike COVID-19 u oboljelih s bubrežnim presatkom, od izostanka vrućice do probavnih simptoma, a uz često prisutne uobičajene simptome dišnog sustava i opće simptome dok iskustva iz Italije sugeriraju da bolesnici s bubrežnim presatkom razvijaju teže slike bolesti. U Republici Hrvatskoj je odlukom Nacionalnog povjerenstva za transplantaciju organa 18.3.2020. obustavljen Transplantacijski program za bubreg i Transplantacijski program za gušteraču i bubreg, a 27.4.2020. ponovo je aktivirana lista čekanja za simultanu transplantaciju bubrega i gušterače (SPKT) dok je svim bolesnicima na popisu čekanja dostupno nadomještanje bubrežne funkcije, odnosno dijaliza. Za smanjenje rizika zaraze bolesnicima s bubrežnim presatkom preporuča se držati se preporuka Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju:

- boravak u samoizolaciji

- izbjegavati putovanja, fizički kontakt i blizinu manju od 2 m

- češće prati ruke, održavati higijenu prostora i dezinfekciju površina koje se dotiču

- koristiti jednokratne ubruse i češće mijenjati odjeću, ručnike i posteljinu

- strogo izbjegavati doticati usta, nos i oči rukama

- nositi maske preko nosa i usta

- ako ste u radnom odnosu, raditi od kuće ili biti na bolovanju

- zbog potrebe redovitog kontrolnog pregleda nazvati transplantacijsku ambulantu može li se odgoditi pregled ili se može domicilno učiniti kontrola, a moguća je i konzultacija pomoću A5 uputnica

Trenutno liječenje nefroloških bolesnika u doba COVID-19

a) Opće mjere

- bolesnike s COVID-19 infekcijom treba izolirati, a prilikom zbrinjavanja oboljelih nužna je primjena i zaštitne odjeće i opreme te N95 respiratora

- teško bolesne pacijente što prije primiti u jedinice intenzivnoga liječenja (JIL)

- suportivna skrb je važna mjera u liječenju, a obuhvaća mirovanje, nutritivnu i volumnu potporu, održavanje arterijskoga tlaka i oksigenacije

- druge mjere uključuju prevenciju i liječenje komplikacija pružanjem potpore organima, održavanje hemodinamske stabilnosti i prevenciju sekundarnih infekcija

 

b) Farmakološko liječenje COVID-19 infekcije s akutnim bubrežnim zatajenjem

- kineske smjernice preporučuju aerosolnu inhalaciju interferona alfa i lopinavira/ritonavira

- uspješnost u liječenju postignuto je i remdesivirom

- klorokin fosfat pokazao je određenu učinkovitost u liječenju COVID-19 uzrokovane pneumonije

- tocilizumab, monoklonsko protutijelo na receptor za IL-6, dosad je imalo ohrabrujuće preliminarne rezultate

- korištenje steroida je kontroverzno i Svjetska zdravstvena organizacija ga ne preporuča zbog potencijalne inhibicije eliminacije virusa i prolongacije viremije

- kliničke studije iz Kine pokazuju da rana primjena plazme preboljelih s COVID-19 ubrzava klinički oporavak

- prema novijoj studiji primjena ljudskog rekombinantnog solubilnog angiotenzin konvertirajućeg enzima 2 može blokirati rane faze SAR-SCoV- 2 infekcije

 

c) Farmakološko liječenje COVID-19 infekcije pacijenata s bubrežnim presatkom

- pacijentima s bubrežnim presatkom neovisno o težini bolesti izazvane COVID-19 trebalo bi čim prije čak i kod sumnje na infekciju primijeniti klorokin ili hidroksiklorokin samostalno ili u kombinaciji s azitromicinom zbog dokazanog učinka na eliminaciju virusa

- svim bolesnicima koji se liječe (hidroksi)klorokinom potrebno je odrediti QTc interval (produženi QTc > 450 ms je relativna, a > 500 ms je apsolutna kontraindikacija za primjenu lijeka)

- u najtežih oblika bolesti (teška pneumonija, akutni respiratorni distres sindrom – ARDS, potreba za mehaničkom ventilacijom, hemodinamička dekompenzacija) treba primijeniti remdesivir kao prvu liniju liječenja, a u bolesnika s ARDS-om ili šokom uputna je kombinacija antivirusnih lijekova s tocilizumabom (prije svega u bolesnika s visokom serumskom koncentracijom D- dimera)

- moguće je istodobno primijeniti sljedeće antiretrovirusne lijekove: lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir ili darunavir/kobicistat

-antibiotike osim azitromicina treba primijeniti samo u slučaju superinfekcije

 

d) Ekstrakorporalna terapija – nadomjesno liječenje bubrežne funkcije

- liječenje hemodijalizom zahtijevalo je oko 15% pacijenata s ABZ-om hospitaliziranih u JIL-u, a s razvojem ARDS-a postotak se povećao

- kontinuirana dijaliza uspješno je korištena u liječenju pacijenata sa SARS-om (engl. Severe Acute Respiratory Syndrom), MERS-om (engl. Middle East Respiratory Syndrome) i sepsom te bi mogla imati važnu ulogu u liječenju bolesnika s COVID-19 i sindromom sepse

- hemofiltracija velikim volumenom u dozi od 6 L/h uklonila je upalne citokine (IL-6) i poboljšala SOFA (engl. Sequential Organ Failure Assessment) zbroj sedmog dana u bolesnika sa sepsom

 

e) Imunosupresivno liječenje COVID-19 infekcije pacijenata s bubrežnim presatkom

- bolesnicima s blagim simptomima (temperatura < 38 °C, izostanak pneumonije) preporuča se smanjiti koncentraciju kalcineurinskog inhibitora na 25─50 %, a mikofenolat na 50 % prvobitne doze ili ga ukinuti

- zadržati postojeću dozu steroida (do doze ekvivalentne 10 mg prednizona)

- potpuno ukidanje kalcineurinskog inhibitora, mikofenolata ili everolimusa/sirolimusa uz doziranje steroida u ekvivalentnoj dozi 16-  32 mg metilprednizolona dnevno preporuča se kod bolesnika s pneumonijom, šećernom ili značajnom krvožilnom bolešću te starijih od 60 godina

- ukoliko je prisutna hipogamaglobulinemija primijeniti intravenski imunoglobulin 10-30 g i. v. (ovisno o serumskoj razini gama globulina) u jednokratnoj dozi

- za bolesnike s bubrežnim presatkom/presatkom gušterače i bubrega oboljele od blažih oblika COVID-19 imunosupresive se može početi vraćati na prvobitnu razinu 5-7 dana nakon nestanka simptoma i uz negativan bris na SARS-CoV-2 dva puta u razmaku od 48 h, a kod teže oboljelih imunosupresive se može vratiti 7 ─ 15 dana nakon kliničke rezolucije uz negativni plućni radiogram i uz dva negativna brisa na SARS-CoV-2 unutar 7 dana

Zaključak

 COVID-19 infekcija predstavlja novu i nedovoljno istraženu bolest bez učinkovitog antivirusnog lijeka te se preporuča nefrološkim bolesnicima odgovorno pridržavanje preporuka hrvatskih i svjetskih nefrologa i epidemiologa u cilju prevencije bolesti, širenja infekcije, smanjenja smrtnosti, a uzimanjem redovite, dnevne terapije održavati svoje zdravstveno stanje stabilnim.

Literatura

1.https://www.hzjz.hr/priopcenja-mediji/koronavirus-najnoviji-podatci/
2. Perico L, Benigni A, Remuzzi G. Should COVID-19 concern nephrologists? Why and to what extent? The emerging impasse of angiotensin blockade. Nephron 2020;144:213–221.
3. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, Huang H, Zhang L, Zhou X, Du C, Zhang Y, Song J, Wang S, Chao Y, Yang Z, Xu J, Zhou X, Chen D, Xiong W, Xu L, Zhou F, Jiang J, Bai C, Zheng J, Song Y. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020 Mar 13.
4. Esler M, Esler D. Can angiotensin receptor-blocking drugs perhaps be harmful in the COVID-19 pandemic? J Hypertens. 2020;38:781-782.
5. Henry BM, Lippi G. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Int Urol Nephrol 2020 Mar 28;1-2.
6.Saraladevi Naicker¸Chih-Wei Yang, Shang-Jyh Hwang, Bi-Cheng Liu, Jiang-Hua Chen and Vivekanand Jha. The Novel Coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney International 2020 May; 97(5): 824–828.
7. PREPORUKE HDNDT-a ZA BUBREŽNU PRESADBU I BOLESNIKE S BUBREŽNIM PRESATKOM I ZA SIMULTANU PRESADBU GUŠTERAČE I BUBREGA I BOLESNIKE S PRESAĐENOM GUŠTERAČOM I BUBREGOM U VEZI S PANDEMIJOM COVID-19 . Mladen Knotek , Lada Zibar.
8. PREPORUKA RADA U DIJALIZNIM CENTRIMA TIJEKOM COVID-19 INFEKCIJE (ver. 23042020). Ivan Bubić, Bosiljka Devčić, Sanjin Rački za Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplataciju.
9. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727–33.
10. Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. COVID-19 — Navigating the Uncharted. N Engl J Med. 2020;382(13):1268–9.
11. Monteil V, Kwon H, Prado P, Hagelkrüys A, Wimmer RA,Stahl M, et al. Inhibition of SARS-CoV-2 infections in engineered human tissues using clinical-grade soluble human ACE2. J cell Press. 2020.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Ibuxin RapidBisolexMaxirino
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: