x

SPECIJALIZACIJE

x

Transplantacija jetre

  Izv. prof. dr. sc. Tajana Filipec Kanižaj, dr. med. specijalist internist gastroenterolog
  Doc. dr. sc. Ivana Mikolašević, dr. med. specijalist internist gastroenterolog
  Maja Mijić, dr. med.
  Ana Ostojić, dr. med.
  Diana Ilić, dr. med. spec. interne medicine
  prim. dr. Branislav Kocman, dr. med., specijalist kirurg

  06.07.2018.

Najčešća indikacija za trasplantaciju jetre (TJ) su alkoholna i s hepatitisom C povezana ciroza jetre te hepatocelularni karcinom (HCC). Za postupak TJ razmatraju se svi bolesnici s cirozom i razvijenim komplikacijama: krvarenje iz varikoziteta , ascites, hepatorenalni sindrom, encefalopatija, hepatopulmonalni sindrom, HCC i dr.

Transplantacija jetre
Od 2002. godine u zapadnim zemljama alokacija organa provodi se prema podudarnosti krvnih grupa i urgentnosti primjenom modela MELD-a (engl. model of end stage liver disase). MELD je baziran na laboratorijskim parametrima: kreatinin, bilirubin i protrombinsko vrijeme, a izračunata vrijednost dobro korelira s 3- mjesečnim rizikom smrtnosti od komplikacija jetrene bolesti.

Transplantacija jetre (TJ) je opće prihvaćena terapijska opcija kod bolesnika s komplikacijama ciroze ili akutnog zatajenja jetre bilo koje etiologije. Post-transplantacijski se očekuje poboljšanje preživljenja primatelja i njegove kvalitete života u odnosu na očekivani ishod bez tog postupka. Prosječno jednogodišnje preživljenje bolesnika iznosi 96%, 5-godišnje 78%, a 10-godišnje 71%.

Najčešća indikacija za TJ su alkoholna i s hepatitisom C povezana ciroza jetre te hepatocelularni karcinom (HCC). Akutna zatajenja su rijetka indikacija (<10%) i uglavnom se radi o bolesnicima s urgentnom indikacijom i oštećenjima jetre uzrokovanim fulminantnim hepatitisom B, toksičnim oštećenjima jetre ili nepoznatom uzroku.

Za postupak TJ razmatraju se svi bolesnici s cirozom i razvijenim komplikacijama: krvarenje iz varikoziteta , ascites, hepatorenalni sindrom, encefalopatija, hepatopulmonalni sindrom, HCC i dr. Svi bolesnici s akutnim jetrenim zatajenjem imaju visoku smrtnost (75-80%), ali na listu se prijavljuju oni koji zadovoljavaju King's College ili Clichy kriterije. Od 2002. godine u zapadnim zemljama alokacija organa provodi se prema podudarnosti krvnih grupa i urgentnosti primjenom modela MELD-a (engl. model of end stage liver disase). MELD je baziran na laboratorijskim parametrima: kreatinin, bilirubin i protrombinsko vrijeme, a izračunata vrijednost dobro korelira s 3- mjesečnim rizikom smrtnosti od komplikacija jetrene bolesti. Vrijednost MELD-a nije dobar prediktor rizika smrtnog ishoda u svim komplikacijama ciroze, primjerice: encefalopatije, refraktornog ascitesa, krvarenja, HCC, kolangiocelularnog karcinoma, hepatopulmonalnog sindroma, rekurentnih kolangitisa u PSC ili prognoze u nekim rijetkim bolestima jetre (policistična bolest jetre, Budd-Chiari sindrom, heriditarna-hemoragična teleangiektazija, primarna hiperoksalurija). Odlukom transplantacijskih timova takvim se bolesnicima na listi za TJ najčešće dodaju dodatni bodovi izvan sustava MELD-a (tzv. exceptional MELD).

Obrada bolesnika za TJ

Obrada kandidata za TJ bazirana je na definiranju indikacije i urgentnosti. Standardni postupak procjene komorbiditeta naveden je u Tablici 1.

Kontraindikacije za TJ su: kardiopulmonalna bolest koja nije sukladna mogućnosti kirurškog postupka, AIDS, maligna bolest ekstrahepatalnog porijekla bez onkoloških kriterija za izlječenje, HCC s metastazama izvan jetre, intrahepatalni kolangiocelularni karcinom, hemangiosarkom, anatomske abnormalnosti nesukladne s TJ, nekontrolirana sepsa, akutno zatajenje jetre s intrakranijalnim tlakom >50 mmHg ili moždana perfuzija s tlakom <40 mmHg, ovisnost o opijatima i alkoholu, trajna nesuradnja u liječenju i nepostojanje socijalne podrške.

Tablica 1. Postupnik evaulacije komorbiditeta u kandidata za TJ

Komorbiditet

Postupak

Kardiovaskularni

EKG, UZV srca s Dopplerom, ergometrija ili farmakološki stres test, koronarografija (uz pozitivan test ergometrije ili farmakološki stres test)

Respiratorni

RTG srca i pluća, spirometrija, difuzijski kapacitet za CO, definiranje hepatopulmonalnog sindroma i portopulmonalne hipertenzije

Bubrežni

UZV abdomena s bubrezima uz Doppler jetre, kompletni urin, K/Na/ protein/kreatinin u jednokratnom urinu, eGFR

Infekcije

Za sve bolesnike: serologija na markere virusa hepatitisa A, B, C; HIV1 i 2; CMV; EBV; VZV; HSV 1 i 2; HHV-8; PPD-Mantoux, Quantiferonski test, urinokultura, bris nos na Staphylococcus aureus, pregled stomatologa

Maligne bolesti

ginekološki/urološki status, kolonoskopija, gastroskopija, pregled kože, ORL status, mamografija, MSCT toraksa i abdomena/scintigrafija kostiju ev. PET-CT - u bolesnika s HCC

Psihijatrijske bolesti

pregled psihijatra i neurologa

Komplikacije TJ

Uzroci gubitaka presatka i smrtni ishod primatelja razlikuju se prema razdoblju nakon TJ. Glavnina smrtnih ishoda nakon TJ događa se u ranom post-transplantacijskom razdoblju (<30 dana). Kirurške komplikacija i infekcije čine 60% uzroka gubitka presatka i smrti primatelja u prvih godinu dana od TJ.

Kirurške komplikacije

Iako se kirurški postupak TJ značajno unaprijedio zadnjih desetljeća, kirurške komplikacije i dalje imaju značajni utjecaj na rani i kasni morbiditet primatelja i presatka. Incidencija tromboze arterije hepatike je niska (1 − 7%), ali značajno smanjuje preživljenje presatka (27,4% u 5 godina). Polovica bolesnika liječi se operativno (retransplantaciju/revaskularizacijska intervencija). Opstrukcija donje šuplje vene na mjestu pripoja jetrenih vena je vrlo rijetka (incidencija 1 − 6%), ali iznimno ozbiljna komplikacija koja zahtijeva promptnu endovaskularnu intervenciju. Tromboza vene porte (TVP) prisutna je u 21 − 26% kandidata za TJ. Kirurška procedura u primatelja s ranijom TVP je kompleksna, bolesnici su u riziku ponovne tromboze (13%) pa zahtijevaju kratkotrajnu antikoagulantnu terapiju u peri-operativnom razdoblju.

Ishemijska ozljeda žučnog stabla može imati više uzroka: TJ od ABO inkompatibilnog darivatelja ili darivatelja s kardijalnom smrću, tromboza arterije hepatike ili ishemijsko-reperfuzijska ozljeda. Klinički se prezentira kolestazom, recidivima kolangitisa i pojavom apscesa, a retransplantacija je jedina terapijska opcija. Anastomotska i ne-anastomotske strikture žučnih vodova posljedica su suboptimalne kirurške procedure (s posljedičnom fibrozom ili ishemijom), bilijarnog leak-a ili TJ s djelomičnim presadcima. U viskovolumnim transplantacijskim centrima incidencija navedenih promjena iznosi 4 − 9%. Uglavnom se pojavljuju u prvoj godini nakon TJ, ali su moguće i u kasnijem tijeku. Terapijske opcije su endoskopska retrogradna kolangio-pankreatografija (ERCP), perkutana transhepatična kolangio-pankreatografija ili kirurški zahvat s hepatiko-jejunalnom anastomozom.

Retransplantacija jetre potrebna je u 7 − 10% primatalje jetre kod kojih je prisutan gubitak presatka.

Odbacivanje presatka

Poboljšanjem obilježja imunosupresivnog liječenja udio bolesnika s epizodom(ama) akutnog staničnog odbacivanja iznosi 15 − 30%. U većini slučajeva one se uspješno liječe bolusima kortikosteroida i povišenjem ukupne razine imunosupresiva. Kronično (duktopenično) odbacivanje je rijetko (<2%), ali se u većini slučajeva teško liječi i zahtijeva retransplantaciju..

Infekcije

Infektivne komplikacije glavni su razlog morbiditeta i mortaliteta nakon TJ. Gotovo 75% primatelja jetre razvija infekciju u nekom vremenu nakon TJ. Prema tipu i najčešćim uzročnicima infekcija, transplantacijsko razdoblje dijeli se u tri dijela: prvih mjesec dana nakon TJ (obilježeno nozokomijalnim infekcijama vezanim uz kirurški postupak i intenzivno liječenje), 2-6 mjeseci nakon TJ (radi visoke razine imunosupresije obilježeno je oportunističkim i aktivacijom latentnih infekcija) i kasno razdoblje – nakon 6 mjeseci od TJ (najčešće su infekcije povezane s uobičajenim okolišnim uzročnicima). Bakterije su najčešći uzročnici infekcija nakon TJ. Citomegalovirusna (CMV) infekcija najčešća je oportunistička infekcija nakon TJ sa značajnim morbiditetom primatelja. Najčešći sindromi povezani s CMV su; CMV viremija, supresija koštane srži, upala u gastrointestinalnom traktu i hepatitis. Primatelji jetre s CMV viremijom ili CMV bolesti liječe se valganciklovirom ili ganciklovirom. Primjenom profilakse u visokorizičnih primatelja (serološki negativni primatelji jetre od serološki pozitivnih darivatelja, terapija odbacivanja, visoka razina imunosupresije) valganciklovirom tijekom 3 mjeseca od TJ, incidencija CMV viremije i CMV bolesti je značajno smanjena, ali ne i iskorijenjena. Obzirom da je dijagnostika gljivičnih infekcija otežana malom senzitivnošću hemokultura i ostalih testova (beta-d-glukan, galaktomanan), odluka o antifugalnom liječenju bazirana je na kliničkoj procjeni rizika infekcije, podatku o ranoj primjeni lijekova i redukciji imunosupresije. U svih bolesnika savjetuje se u prvih 6-12 mjeseci primjena profilakse Pneumocystis jirovecii trimetoprim-sulofometaksazolom.

  • Transplantacija jetre (TJ) je opće prihvaćena terapijska opcija kod bolesnika s komplikacijama ciroze ili akutnog zatajenja jetre bilo koje etiologije
  • Od 2002. godine u zapadnim zemljama alokacija organa provodi se prema podudarnosti krvnih grupa i urgentnosti primjenom modela MELD-a (engl. model of end stage liver disase). MELD je baziran na laboratorijskim parametrima: kreatinin, bilirubin i protrombinsko vrijeme
  • Poboljšanjem obilježja imunosupresivnog liječenja udio bolesnika s epizodom(ama) akutnog staničnog odbacivanja iznosi 15-30%
  • Infektivne komplikacije glavni su razlog morbiditeta i mortaliteta nakon TJ. Gotovo 75% primatelja jetre razvija infekciju u nekom vremenu nakon TJ

Literatura

1. Adam R, Karam V, Delvart V, O’Grady J, Mirza D, Klempnauer J, i sur. Evolution of indications and results of liver transplantation in Europe. A report from the European Liver Transplant Registry (ELTR). J Hepatol 2012;57:675–688.
2. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, i sur. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003;124:91–96.
3. Mourad MM, Liossis C, Gunson BK, Mergental H, Isaac J, Muiesan P, i sur. Etiology and management of hepatic artery thrombosis after adult liver transplantation. Liver Transpl 2014;20:713–723.
4. Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following liver transplantation: past, present and preventive strategies. Liver Transpl 2008;14:759–769.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J Hepatol. 2016;64:433-85.
6. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, Asberg A, Chou S, Danziger-Isakov L, i sur. Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation 2013;96:333–360.
7. Lucey MR, Terrault N, Ojo L, Hay JE, Neuberger J, Blumberg E, i sur. Long- term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Liver Transpl 2013;19:3–26.

OGLASI
GastalMaxfluAndol effect
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: