Nabori kože (područja koja nisu u direktnom doticaju s pelenom) najčešće su pošteđeni (za razliku od toga kod infekcije kandidom i seboroičnog dermatitisa nabori su najčešće zahvaćeni).

Težina iritacijskog pelenskog osipa može biti u rangu od blagog asimptomatskog eritema (crvenila) do teške upale: 

Blagi pelenski osip - karakteriziran je razbacanim eritematoznim papulama ili blagim asimptomatskim eritemom na ograničenim područjima kože, uz minimalnu maceraciju i frikcijsku iritaciju. 

Umjereni pelenski osip - katakterizian je proširenijim eritemom s maceracijom ili površinskim erozijama. Bol i nelagoda često su popratni simptomi kožnih promjena. 

Teški pelenski osip - karakterizian je opsežnim eritemom koji se sjaji, bolnim erozijama, papulama i nodulima.

Rijetki oblici teškog kroničnog iritacijskog pelenskog osipa u djece starije od šest mjeseci, a koji se viđaju i u odraslih bolesnika s urinarnom i/ili fekalnom inkontinencijom) mogu biti: 

• Jacquetov erozivni pelenski osip. Radi se o dobro ograničenim papulama i nodulima sa površinskim ulceracijama koje se javljaju kod kroničnih stanja kao što su inkontinencija mokraće, neredovito mijenjanje pelena i kronično prelijevanje stolice.

• Granuloma gluteale infantum. Ova je benigna upalana dermatoza karakterizirana karakterizirana crvenkasto-ljubičastim nodulima u ingvinalnim naborima, na koži skrotuma, stražljice i unutrašnjosti bedara, a najčešće se viđa u dojenčadi između drugog i devetog mjeseca života. 

Klinički tijek pelenskog osipa

Tipično je klinički tijek pelenskog osipa epizodan. Svaka epizoda blagog do umjerenog iritacijskog osipa koji se tretira na klasičan način traje dva do tri dana. Osip koji traje dulje od tri dana unatoč standardnim mjerama liječenja, najčešće je sekundarno inficiran sa C. albicans. 

Sekundarne infekcije

Ako se iritacijski pelenski dermatitis ne izliječi kroz tri ili više dana, može se sekundarno inficirati mikroorganizmima kao što je C. albicans, ili rjeđe, bakterijama (S. aureus ili S. pyogenes), odnosno herpes simplex virusom.

• Infekcija kandidom. Superinfekcija sa C. albicans klasično se prezentira žarko crvenim plakovima koji obuhvaćaju i nabore te satelitskim papulama na perferiji promjena uz površinske pustule iza kojih ostaju ljuskice. U anamnezi se često dobije podatak o proljevu, nedavnom korištenju antibiotika ili oralnoj kandidijazi. Dijagnoza se najčešće postavlja klinički, a može se potvrditi dodatnim laboratorijskim pretragama.  

Tvrdokorne kožne infekcije kandidom u male djece mogu biti jedan od (prvih) znakova teških sistemskih bolesti kao što je dijebetes tipa 1 ili imunodeficijencija.

• Bakterijske infekcije – Impetigo i folikulitis. Najčešći uzročnik je S. aureus. Obično dolazi do pojave malih (1 − 2 mm) fragilnih gnojnih prištića i erodiranih lezija sa krastama boje meda. S. aureus može uzrokovati i folikulitis u pelenskoj regiji, sa brojnim razbacanim pustulama
• Bakterijske infekcije –Bulozni impetigo. Ova vrsta impetiga počinje kao mala makula ili papula koja najprije postaje mali mjehur, a potom brzo naraste do velikog mekanog, gnojem ispunjenog mjehura. Mjehuri lako pucaju i ostavljaju kružne erozije sa odignutim ljuskastim obrubom (promjene mogu izgledati kao da je netko ugasio cigaretu na koži). Dijagnoza impetiga se može potvrditi mikrobiološkim pretragama.
• Bakterijske infekcije –Streptokokni perianalni dermatitis. U djece u dobi od 6 mjeseci do 10 godina u perianalnom području može doći do infekcije beta hemolitičkim streptokokom grupe A (S. pyogenes), koji je najčešći uzročnik bakterijske infekcije ždrijela. Klinička obilježja ove infekcije je žarko crveni, oštro ograničen eritem oko anusa ili na međici, ponekad uz perirektalne fisure, tračke krvi na peleni ili u stolici, svrbež i bol povezan sa defekacijom ili pak pruritus. U pojedine djece ova se infekcija prezentira povremenim epizodama iritabilnosti. Ova infekcija, za razliku od drugih nedermatoloških streptokoknih infekcija, nije praćena vrućicom. Nažalost, često se previdi u praksi, pa njeno neprepoznavanje može dovesti do nepotrebnih invazivnih pretraga kao što je kolonoskopija (zbog boli u trbuhu i krvi u stolici). Sam bolesnik i/ili ukućani često imaju u anamnezi ponavljane streptokokne infekcije ždrijela. Antibiotsko liječenje (penicilinski antibiotici) je nužno za izlječenje ovog dermatitisa.
• Infekcija herpes simpleks virusom. U pelenskoj regiji ova se infekcija može manifestirati vezikularnim, papularnim ili pustularnim lezijama. Infekcija herpes simplex virusom u ovom području može biti važan znak zlostavljanja djeteta.

Mlada dojenčad (mlađa od 3 mjeseca) s bakterijskim pelenskim osipom koja uz to imaju povišenu temperaturu i/ili izgledaju bolesno (npr. odbijaju hranu, slabije reagiraju na okolinu, hipotonična su ili iritabilna) zahtijeva dodatnu dijagnostičku obradu kako bi se isključila teža sistemska bakterijska infekcija. 

Dijagnoza pelenskog osipa

Klinička procjena

Evaluacija djeteta s upalnom promjenom kože koja obuhvaća pelensku regiju u prvom je redu usmjerena na to da se odredi radi li se o jednostavnom iritacijskom pelenskom osipu i postoji li sekundarna infekcija (kandidijaza ili bakterijska infekcija).

Istovremeno treba isključiti da se ne radi o difuznoj bolesti kože (npr. atopijski ili seboroični dermatitis) koja se manifestirala u pelenskoj regiji ili se pak o manifestaciji neke druge sistemske bolesti koja se istovremeno manifestirala u pelenskoj regiji (vidjeti poglavlje Diferencijalna dijagnoza).

Korisne informacije koje nam pomažu u određivanju da li se radi o jednostavnom iritacijskom pelenskom osipu ili nekoj drugoj bolesti su sljedeće:

• Postojanje pridruženih stanja (npr. proljev, uzimanje enzima pankreasa, malnutricija).
• Postojanje sistemskih simptoma.
• Detalji o pelenama: tip pelene, koliko se često mijenjaju, metode pranja platnenih pelena i sl.
• Detalji o metodama pranja i čišćenja pelenske regije (npr. korištenje sapuna, sredstava za čišćenje, vate, vlažnih maramica i sl.).
• Izloženost zaraznim bolestima (npr. svrab ili herpes simpleks virus).
• Anamneza ranijih dermatoloških, alergijskih ili infektivnih bolesti.
• Obiteljska anamneza (npr. atopija ili psorijaza).
• Ranije korištena terapija za pelenski osip. Korisno je da roditelji donesu sve proizvode koje su do sada koristili budući da neki od kućnih pripravaka za pelenski osip mogu biti toksični (npr. borna kiselina, kamfor, fenol, salicilati, soda bikarbona).

Dodatne pretrage

Dijagnoza pelenskog osipa u najvećem broj slučajeva postavlja se klinički, na temelju detaljne anamneze i pregleda. Međutim, u pojedinim slučajevima ipak se koristimo dodatnom dijagnostikom:

• Za dokazivanje kandidijaze pelenske regije koriste se mikroskopski pregled uzorka tretiranog sa KOH i mikološka kultura.
• U slučaju sumnje na svrab koristi se mikroskopski pregled strugotina sa zahvaćenih  područja kože.
• Kod sumnje na infekciju herpes simpleks virusom koriste se metode dokazivanja virusa (mikroskopski pregled uzorka s kože, tkz. Tzankov test; dokazivanje virusnog genetskom materijala reakcijom lančane polimeraze, PCR) ili određivanje antiviralnih protutijela.
• Bakteriološka kultura uzoraka kože kod sumnje na bakterijsku infekciju sa S. aureus ili S. pyogenes.
• U slučajevima atipičnog osipa ili osipa koji ne reagira na standardnu terapiju, ponekad je nužno učiniti biopsiju kože. 

Diferencijalna dijagnoza pelenskog osipa

Kao što je ranije navedeno, pelenska regija može biti mjesto manifestacije brojnih drugih bolesti, pa kod svakog pelenskog osipa koji je na bilo koji način atipičan (izgleda neobično ili je tvrdokoran) treba misliti na druge bolesti kao što su:

• Seboroični dermatitis.
• Atopijski dermatitis.
• Enterovirusni vezikulozni stomatitis s osipom.
• Alergijski kontaktni dermatitis.
• Psorijaza.
• Šećerna bolest.
• Svrab.
• Histiocitoza Langerhans.
• Zlostavljanje.
• Ostalo. Rijetke imunodeficijencije i metaboličke bolesti kao što su poremećaji u metabolizmu cinka (akrodermatitis enteropatika) i masnih kiselina očituju se tvrdokornim promjenama u pelenskoj regiji. Iste takve promjene mogu se vidjeti i kod kroničnih malapsorpcijskih sindroma (npr. celijakija, cistična fibroza).

Literatura

1. Horii KA. Diaper dermatitis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Pristupano 8. listopada, 2017.)
2. Stamatas GN i sur. Diaper Dermatitis: Etiology, Manifestations, Prevention, and Management Pediatric Dermatology Vol. 31 No. 1 1–7, 2014.
3. Telofski LS i sur. The Infant Skin Barrier: Can We Preserve, Protect, and Enhance the Barrier? Dermatol Res Pract. 2012;2012:198789.
4. Coughlin CC i sur. Clinical approaches to skin cleansing of the diaper area: practice and challenges. Pediatr Dermatol. 2014 Nov;31 Suppl 1:1-4.
5. Visscher MO. Recent Advances in Diaper Dermatitis: Etiology and Treatment. Pediatr Health. 2009;3(1):81-98.
6. Koletzko S. i sur. Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55(2): 221-9.Kaszuba A i sur. Wieloośrodkowe badanie porównawcze właściwości pielęgnacyjnych i tolerancji preparatów Alantan, Bepanthen, Linomag i Sudocrem® u dzieci z pieluszkowym zapaleniem skóry. Post Dermatol Alergol 2009; XXVI, 1: 1–7
7. Rojnic Putarek N. i sur. Incidence of type 1 diabetes mellitus in 0 to 14-yr-old children in Croatia--2004 to 2012 study. Pediatr Diabetes. 2015 Sep;16(6):448-53..
8. Quinn M i sur. Characteristics at diagnosis of type 1 diabetes in children younger than 6 years. J Pediatr. 2006 Mar;148(3):366-71.