x
x

Neuropatska bol - javnozdravstveni problem

  mr. sc. Ankica Skorić Burazer, dr. med., specijalist neurolog

  07.11.2016.

Neuropatska bol značajan je javnozdravstveni problem u čijem je liječenju potreban multidisciplinaran i multimodalan pristup.

Neuropatska bol - javnozdravstveni problem

Uvod

Neuropatska bol predstavlja heterogen entitet s različitim uzrocima i mehanizmima nastanka. Izrazito su složeni dijagnostika i liječenje neuropatske boli. Unatoč sve boljem razumijevanju mehanizama njenog nastanka, još uvijek značajan broj bolesnika nije moguće zadovoljavajuće liječiti. Kronična bol uzrokuje psihičke smetnje te narušava kvalitetu života, što stvara velike socioekonomske poteškoće. Stoga je neuropatska bol značajan javnozdravstveni problem u čijem je liječenju potreban multidisciplinaran i multimodalan pristup. 

Definicija i uloga boli

Prema definiciji Međunarodnog udruženja za istraživanje boli (International Association for the Study of Pain), bol je neugodno osjetno i emocionalno iskustvo udruženo s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva (Merskey, 1986.). Bol je kompleksni fenomen koji ima više komponenata:

  • senzorno-diskriminativnu (detekcija, lokalizacija, intenzitet, prostorna i vremenska diskriminacija)
  • afektivno-motivacijsku (esencijalni dio bolnog doživljaja – neugoda i patnja, emocionalni i autonomni odgovor, odgovor u obliku napada ili bijega)
  • kognitivno-evaluativnu (voljna kontrola, upotreba učenja i memorije radi procjene značenja bolnog događaja)

Bol može biti korisna (akutna bol) kad predstavlja upozoravajući doživljaj koji ukazuje na opasnost i poučava osobu koje su situacije opasne te ih treba izbjegavati. Bol je beskorisna (kronična bol) kad se javlja nakon što ispuni svoju upozoravajuću ulogu pa otežava liječenje i produžava patnju.

Prema mehanizmu nastanka, bol se može podijeliti na nociceptivnu i neuropatsku bol.

Nociceptivna bol

Nociceptivni bolni osjet nastaje putem nocicepcijskog sustava koji se aktivira u slučaju prijetećeg ili stvarnog oštećenja tjelesnih struktura i svojim aferencijama provodi bolne podražaje prema središnjem živčanom sustavu do moždanog korteksa. Slobodni živčani završeci predstavljaju specifične receptore za bol ili nociceptore. Mijelinizirani živčani završeci granaju se poput drveta, a nemijelinizirani oblikuju neučahurene klinčaste tvorbe.

Nociceptori su smješteni u koži, potkožnom tkivu, pokosnici, zglobnim čahurama, mišićnim ovojnicama, tetivama,  fascijama, čahurama organa, seroznim opnama i unutarnjim organima, a nema ih jedino u parenhimu nekih organa. Nociceptori reagiraju na mehaničke deformacije, toplinske promjene, električne podražaje i kemijska djelovanja. Algogene tvari oslobađaju se u okolini nociceptora te snižavaju prag podražljivosti ili izravno uzrokuju akcijski potencijal. To su histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandini i tvar P.

Zbivanja na razini nociceptora obično se dijele u tri faze: mehanokemijski dio prima i oblikuje podražaj, transduktor primljenu energiju pretvara u električnu, a provodni dio električni impuls predaje aksonu.

Tanka mijelinizirana A-delta i nemijelinizirana C vlakna provode bolne senzacije prema središnjem živčanom sustavu. A-delta vlakna brže provode bolne senzacije i provode uglavnom epikritičku ili fazičku bol. Epikritička bol je akutna, brza, oštra i dobro ograničena bol koja pobuđuje fleksorne trzajne reflekse. C vlakna sporo provode protopatske ili toničke bolne senzacije. Protopatska bol je kronična, sporo razvijajuća, mukla, žareća ili režuća, neodređene lokalizacije i obično nastaje u kroničnim bolnim stanjima.

Živčana vlakna dovode bolne osjetne podražaje preko spinalnih ganglija i stražnjih živčanih korijena u stražnje rogove leđne moždine. Većina istraživača prihvaća postavku usklađenog ulaza (gate control theory). Ulaz bolnog osjeta u središnji živčani sustav usklađuje se putem stanica hladetinaste tvari (substantia gelatinosa) u stražnjim rogovima leđne moždine. A-delta i C vlakna prekapčaju se u hladetinastoj tvari na postsinaptički transmisijski neuron (T-neuron). Na prijenos impulsa u tim sinapsama utječu inhibicijski gelatinozni sekretorni interneuroni (SG-neuroni) koji oslobađaju enkefalin, a enkefalin sprečava prijenos impulsa T-neuronima. Inhibitorni utjecaj na T-neurone imaju i silazna vlakna koja dovode povratne impulse iz viših središta središnjeg živčanog sustava (SŽS). Deblja aferentna A vlakna koja dovode podražaje iz mehanoceptora svojim kolateralama u hladetinastoj tvari stimuliraju SG neurone i pojačavaju njihov inhibitorni utjecaj na T- neurone, čime se bolnim impulsima "zatvara ulaz" u središnji živčani sustav. Postsinaptička živčana vlakna T-neurona većim dijelom križaju strane u prednjoj bijeloj spojnici leđne moždine (commissura alba anterior), prelaze na suprotnu stranu i ulaze u funiculus lateralis, gdje oblikuju spinotalamički put (medijalno smješten razvojno stariji paleospinotalamički snop i lateralno smješten razvojno noviji neospinotalamički snop)  te spinoretikularni put. Lateralnim spinotalamičkim putem odvija se senzorno-diskriminativna transmisija bolnog doživljaja. Afektivno-motivacijska transmisija bolnog doživljaja odvija se spinoretikularnim putem.

U mozgu se bolni impulsi preko retikularne formacije i talamusa usmjeravaju prema limbičkom sustavu i moždanoj kori. Talamus je glavni relejni centar za ulaz osjetnih informacija u mozak. Spinotalamički put i spinalni lemnisk završavaju u ventralnoj posterolateralnoj jezgri talamusa. Trigeminalni put i lemnisk završavaju u ventralnoj posteromedijalnoj jezgri talamusa. Živčana vlakna iz ventralne posterolateralne i posteromedijalne jezgre talamusa odlaze u postcentralnu vijugu (primarno somatosenzorno područje mozga). Živčana vlakna iz intralaminarnih jezgara talamusa odlaze u sekundarno somatosenzorno području mozga. U somatskom i limbičkom moždanom korteksu iskazana je tjelesna shema osjeta (somatotopika), što omogućuje prepoznavanje tjelesnog područja u kojem je izvor bolnog podražaja. Međuodnos ventralnog posterolateralnog talamusa s kortikalnim asocijacijskim dijelovima tjemenog režnja pridodaje spoznaji bola prijašnja bolna iskustva (iskustvena percepcija).

Kortikalna područja mozga koja su najčešće aktivirana bolnim podražajem jesu: primarno somatosenzorno područje (S1- područje centralnog sulkusa); sekundarno somatosenzorno područje (S2-lateralni operkulum); korteks prednjeg cinguluma (ACC) te inzularni korteks (IC); prefrontalni korteks. Navedena područja moždanog korteksa sudjeluju u centralnom procesuiranju bolnog podražaja. Hipnotska sugestija selektivno djeluje na neugodu bolnog doživljaja, a bez promjene u percepciji intenziteta bola. Pri hipnotskoj sugestiji mijenja se aktivnost u korteksu prednjeg cinguluma, što ukazuje na njegovo značenje u afektivnoj komponenti bolnog doživljaja, a nema promjene aktivnosti u somatosenzornom korteksu (za koji je vezana senzorno-diskriminativna komponenta).

Neuropatska bol

Različita oštećenja perifernog i središnjeg živčanog sustava mogu dovesti do nastanka neuropatske boli. Ta oštećenja mogu biti traumatska, metabolička, vaskularna, tumorska, upalna, autoimuna i dr

Neuropatska bol je uzrokovana primarnom lezijom ili disfunkcijom živčanog sustava. To znači da za pojavu neuropatske boli nije nužno aktualno ili potencijalno oštećenje tkiva, već se ona može pojaviti i bez štetnog perifernog podražaja, kao izraz patoloških promjena u strukturama koje su odgovorne za prijenos i obradu informacija o boli. Različita oštećenja perifernog i središnjeg živčanog sustava mogu dovesti do nastanka neuropatske boli. Ta oštećenja mogu biti traumatska, metabolička, vaskularna, tumorska, upalna, autoimuna i dr. Nespecifičan je odnos uzročnog agensa i simptoma neuropatske boli. Ne može se predvidjeti kod kojeg će pacijenta s naizgled jednakom bolesti doći do razvoja boli. Kod pojedinog pacijenta obično se ne radi samo o jednom mehanizmu nastanka neuropatske boli, nego o interakciji više različitih mehanizama. Nejedinstvenost i kompleksnost patofizioloških mehanizama ima utjecaj na izbor medikamentozne terapije koja se obično ne zadovoljava jednim lijekom, već se bolji rezultati postižu racionalnom politerapijom.

Najvažniji i najbolje istraženi mehanizam nastanka neuropatske boli jesu ektopična neuronska izbijanja. Dokazana su kod oštećenja perifernih živaca, a smatra se da je to važan mehanizam nastanka boli i kod patoloških promjena u središnjem živčanom sustavu. Zasnivaju se na pojavi većeg broja natrijskih kanalića u membrani živčanih stanica koji su patološki prepodražljivi. Stoga se akcijski potencijal stvara na minimalan ili nikakav podražaj. Akcijski potencijali u tim slučajevima nisu nastali u području osjetilnih receptora, već izvan njih. Ako su ektopična neuronska izbijanja nastala u C vlaknima ili Aδ vlaknima koja služe za prijenos informacija o boli, takva izbijanja mozak na svjesnoj razini dekodira kao osjet boli. Ako su ektopična izbijanja nastala u Aβ vlaknima koja prenose osjet iz mehanoreceptora za osjet dodira, takva izbijanja osjećaju se kao parestezije (najčešće se opisuju kao trnjenje). Smatra se da su ektopična izbijanja dominantan patofiziološki mehanizam za paroksizmalnu bol koja se opisuje "poput električnog udara".

Što kada receptori postanu preosjetljivi?

Glutamat je najvažniji neurotransmiter za centripetalni prijenos informacija o boli. On se na razini stražnjih rogova leđne moždine oslobađa iz presinaptičkih mjehurića aferentnih vlakana i veže se za receptore na postsinaptičkoj membrani.

Periferna senzitizacija jest pojam koji se odnosi na preosjetljivost receptora za bol. Jedna vrsta periferne senzitizacije nastaje u sklopu nociceptivne boli, a druga u sklopu neuropatske boli. Škodljivi (noksični) podražaji kod nociceptivne boli dovode do oštećenja stanica te do osjeta boli ili generiranjem akcijskih potencijala na nociceptorima ili snižavanjem praga podražaja nociceptora. Tada u nociceptorima sa sniženim pragom podražaja može nastati akcijski potencijal i na podražaje koji su inače neškodljivi i koji kod normalnih nociceptora ne rezultiraju informacijom o boli. Pojava kad neškodljivi podražaj izaziva osjet boli naziva se alodinija. Do neuropatskog tipa periferne senzitizacije dolazi kad oštećena C vlakna počnu ektopično izbijati. Akcijski potencijal širi se ortodromno prema leđnoj moždini, ali i antidromno prema periferiji. Akcijski potencijali koji idu do perifernih živčanih okončina otpuštaju neuropeptide iz završnih ogranaka (najvažnija je tvar P). Neuropeptidi dovode do neurogene upale i senzitizacije nociceptora. I u ovom slučaju rezultat je alodinija.

Manje važni mehanizmi nastanka neuropatske boli jesu efaptično vođenje (prijenos akcijskog potencijala s jednog živčanog vlakna na drugo bez posredovanja sinapse) i patološka ekspresija adrenoreceptora na oštećenim živčanim vlaknima.

Centralna senzitizacija je pojava kad neuroni stražnjih rogova leđne moždine u kojima započinje spinotalamički put pokazuju znakove hiperekscitabilnosti. Transmisijski neuron u stražnjim rogovima leđne moždine odašilja sve više akcijskih potencijala, koji nastaju čak i neko vrijeme nakon što je periferna stimulacija prestala. To dovodi do pojačanja boli ("wind-up" fenomen).

Glutamat je najvažniji neurotransmiter za centripetalni prijenos informacija o boli. On se na razini stražnjih rogova leđne moždine oslobađa iz presinaptičkih mjehurića aferentnih vlakana i veže se za receptore na postsinaptičkoj membrani. Najvažniji su NMDA glutamatni receptori, koji se aktiviraju samo ako se u sinaptičku pukotinu oslobodi veća količina glutamata (kod snažne aktivacije nociceptora uzrokovane ili oštećenjem tkiva ili ekscesivnim ektopičnim izbijanjem akcijskih potencijala na živčanim vlaknima koja služe za prijenos boli). Aktivacija NMDA receptora dovodi do otvaranja kalcijskih kanala. Kalcij masovno ulazi u stanicu i započinje kaskadu intracelularnih biokemijskih procesa koji mijenjaju svojstva stanične membrane i dovode do hiperekscitabilnosti. Ekscesivna stimulacija NMDA receptora može dovesti i do pojave ekscitotoksičnosti, odnosno neuronalne smrti lokalnih inhibitornih interneurona, što također vodi u daljnju centralnu hiperekscitabilnost neurona stražnjih rogova. Koncept ekscesivne stimulacije NMDA receptora ujedinjuje naizgled suprotstavljene mehanizme boli – nociceptivni i neuropatski. Do centralne senzitizacije može doći kod obje vrste boli, ako je dovoljno intenzivna i dovoljno dugo traje. Drugi važan mehanizam kod centralne senzitizacije jest patološka neuronska reorganizacija. Kad patološki proces dovede do oštećenja aferentnih C vlakana koja prenose osjet boli, transmisijski neuron u leđnoj moždini ostaje bez dijela aferentnih ulaznih signala. Ta djelomična deaferentacija potiče stvaranje novih sinapsa na transmisijskom neuronu. Ali umjesto da se na novostvorene sinapse priključe druga C vlakna, oslobođena priključna mjesta zauzimaju aksoni koji reprezentiraju druge osjetne modalitete, npr. osjet dodira. Rezultat je takve sinaptičke reorganizacije da se bezbolni podražaj doživljava kao bolni (nastaje alodinija).

Modulacija prijenosa osjeta boli

Mehanizmi nastanka boli uvijek su u interakciji s mehanizmima koji bol mogu modulirati ili spriječiti. Najpoznatiji sustav koji sprečava širenje signala o boli jest već spomenuti usklađeni ulaz (gate control theory) koji je posredovan mijeliniziranim vlaknima Aβ tipa (podraživanje osjetilnih mehanoreceptora dovodi do supresije boli). Od descendentnih antinocicepcijskih sustava koji djeluju na razini stražnjih rogova leđne moždine najviše se zna o serotoninergičkom i noradrenergičkom sustavu te o njihovoj interakciji s GABA-ergičkim i opioidnim interneuronima. Neuroni PAG-a (periakveduktalne sive tvari mezencefalona) ekscitiraju serotoninske neurone unutar rafe jezgara produljene moždine. Silazni projekcijski putovi iz rafe jezgara, retikularne formacije i monoaminskih jezgara moždanog debla (locus coeruleus) inhibiraju nocicepcijske neurone dorzalnog roga leđne moždine. Silazni antinocicepcijski putovi također kontroliraju lokalne neuronske krugove dorzalnog roga leđne moždine uključene u modulaciju bolnih impulsa. U središnjem živčanom sustavu postoje endogeni opioidni peptidi (za sada su poznati enkefalini, endorfini i dinorfini) koji se vežu za specifične opioidne receptore i preko njih potiču aktivnost navedenih serotoninskih i noradrenalinskih neurona moždanog debla. 

Dijagnostika neuropatske boli

U neurofizološkoj evaluaciji funkcije perifernih živaca elektroneurografija predstavlja temeljnu pretragu. Brzina provodljivosti živca indirektni je pokazatelj stanja mijelinskog omotača. Demijelinizacija (parcijalna ili difuzna) reducira brzinu provodljivosti živaca. Visina akcijskog potencijala proporcionalna je broju vlakana u provođenju, što je u korelaciji s aksonskom degeneracijom. Elektroneurografskom analizom moguće je odrediti stupanj i proširenost neurogenog oštećenja, a kontrolnim analizama evaluirati progresiju ili regresiju patološkog procesa. Međutim, elektroneurografskom analizom utvrđuje se funkcija debelih mijeliniziranih vlakana (senzornih i motornih) koja čine tek 25% živčanih vlakana perifernog živca.

Kako bi analiza funkcije većine tipova neurona perifernog živca bila cjelovita, potrebno je učiniti kvantitativno senzorno testiranje (termotest, vibrometrija) i analizu simpatičkog kožnog odgovora. Osjet vibracije najčešće se mjeri bioteziometrom na mjestima gdje je kost neposredno pod kožom (na distalnoj falangi kažiprsta, na distalnoj falangi nožnog palca i na medijalnom maleolu). Termotest se koristi za evaluaciju funkcije tankih nemijeliniziranih C vlakana (osjet topline) i tankih mijeliniziranih Aδ vlakana (osjet hladnoće). Toplinski podražaj aplicira se preko termode na zapešću i stopalu. Simpatički kožni odgovor (Sympathetic Skin Response – SSR) je multisinaptički intersegmentalni somatosimpatički refleks koji ovisi o trenutnoj promjeni u električnom potencijalu kože. SSR-om se evaluira funkcija tankih nemijeliniziranih C vlakana. Zbog varijabilnosti latencije i amplitude SSR-a  tek odsutnost odgovora predstavlja abnormalnost.

Pacijentov doživljaj boli

Ne postoji objektivni mjerni instrument za mjerenje intenziteta i kvalitete boli.

Kako je bol subjektivno iskustvo, o doživljaju boli prosuđujemo na temelju bolesnikovog ponašanja i/ili iskaza o vlastitoj boli. Ne postoji objektivni mjerni instrument za mjerenje intenziteta i kvalitete boli. U uvjetima kliničke prakse bol se ipak mora mjeriti radi točnijeg dijagnosticiranja bolesti, promatranja promjena u jačini boli tijekom liječenja i vrednovanja primijenjenog liječenja u smanjenju boli. Za mjerenje boli upotrebljavaju se:

1. prosudbene ljestvice/samoocjenske ljestvice – jakost boli prosuđuje sam bolesnik (npr. VAS ljestvica, numerička ljestvica)

2. upitnici o boli – omogućavaju prikupljanje podataka o tri dimenzije boli (senzornoj – jačina boli; emotivnoj – koje emocije prate bol; vrijednosnoj – opća razina ukupnog bolnog doživljaja); prikupljaju se također podaci o mjestu boli i vremenskim obilježjima boli

Neuropatska bol obuhvaća cijelu osobu sa značajnim emocionalnim i psihosocijalnim dimenzijama u nastanku, tijeku te ishodu bolesti. Psihološki faktori, kao što su emocionalni status osobe, pozornost, individualno vjerovanje i očekivanje vezano uz iskustvo boli i mogućnost kontrole boli te dosadašnja bolna iskustva imaju izrazito značajnu ulogu u cjelokupnom iskustvu boli. Kod značajnog broja bolesnika s neuropatskom boli prisutna je i raznolika komorbiditetna psihijatrijska simptomatika.

Liječenje neuropatske boli

Većina bolesnika koji imaju neuropatsku bol zahtijeva tzv. racionalnu polipragmaziju koja pojačava učinkovitost lijekova, smanjuje neželjene nuspojave, smanjuje dozu pojedinog lijeka i dovodi do terapijskog sinergizma.

U liječenju neuropatske boli koriste se farmakoterapija (često u obliku racionalne polipragmazije), nefarmakološke metode liječenja te invazivno liječenje boli. Strategija liječenja neuropatske boli uvijek je individualna, multimodalna i utemeljena na multidisciplinarnom pristupu. Može se reći da smanjenje boli za dvije kategorije na numeričkoj ljestvici od 0 do 10 ili redukcija boli za 30% predstavlja umjerenu do dobru kontrolu boli.

Farmakološkom terapijom nastoje se postići sljedeći učinci:

  • smanjenje patološke hiperekscitabilnosti,
  • jačanje inhibicije u stražnjim rogovima,
  • smanjenje presinaptičke i postsinaptičke centralne senzitizacije te
  • smanjenje aktivnosti perifernog simpatičkog sustava.

Lijekovi kojima se postiže smanjenje patološke hiperekscitabilnosti jesu tzv. membranski stabilizatori. Oni inhibiraju ektopična izbijanja i podižu prag za izbijanje akcijskog potencijala.To su antiepileptici (karbamazepin, okskarbazepin, lamotrigin i topiramat), antiaritmici (meksiletin) i lokalni anestetici.

Lijekovi koji jačaju inhibiciju u stražnjim rogovima jesu triciklički antidepresivi (produžavaju djelovanje serotonina i noradrenalina u sinaptičkoj pukotini; blokiraju adrenergičke receptore; djeluju slično antagonistima NMDA receptora; najčešće je korišten amitriptilin), selektivni antidepresivi (inhibitori ponovne pohrane serotonina; najčešće se koriste fluoksetin i paroksetin; dualni antidepresivi – inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina; koriste se venlafaksin i duloksetin), GABA-B agonisti (baklofen), modulatori kalcijevih kanala (pregabalin i gabapentin) te opioidi (tramadol – inhibira ponovnu pohranu noradrenalina i serotonina, a njegov se aktivni metabolit veže na mi-opioidne receptore).

Lijekovi koji smanjuju centralnu senzitizaciju jesu antagonisti NMDA receptora (ketamin, dekstrometorfan, amantadin i memantin kojima se sprečava masivna depolarizacija postsinaptičkog neurona) i opioidi.

Lijekovi koji smanjuju aktivnost perifernog simpatičkog sustava jesu alfa2 adrenergički agonisti (klonidin i metildopa).

Većina bolesnika koji imaju neuropatsku bol zahtijeva tzv. racionalnu polipragmaziju koja pojačava učinkovitost lijekova, smanjuje neželjene nuspojave, smanjuje dozu pojedinog lijeka i dovodi do terapijskog sinergizma. U procjeni uspješnosti različitih farmakoloških procedura često se koristi tzv. "number-needed to treat" metodologija ili NNT (broj bolesnika koje je potrebno liječiti da bi se kod jednog bolesnika postiglo smanjenje bolova za 50%). Važni su individualni pristup te dobra i strpljiva titracija doze lijeka do učinkovitosti ili neželjenih nuspojava.

Nefarmakološke metode liječenja neuropatske boli

Kompresija ili tumorska infiltracija perifernog živca ili pleksusa može rezultirati snažnom neuropatskom boli koja ne reagira na farmakološku terapiju. Stoga se pristupa postavljanju katetera unutar živčanog pleksusa ili u ovojnicu perifernog živca ili uz spinalni živčani korijen te davanju lokalnog anestetika da bi se postigla zadovoljavajuća analgezija.

Nefarmakološke metode liječenja neuropatske boli jesu TENS, magnetoterapija, periferna živčana stimulacija, akupunktura, kiropraktika, relaksacija, masaža, homeopatija, hipnoza i biofeedback. Najčešće se koriste TENS, akupunktura, laser i magnetoterapija s netermičkim učinkom.

TENS (transkutana električna stimulaciija živaca) postiže se aplikacijom niske voltažne struje preko elektroda na određene segmente kože. Time se stimuliraju Aβ vlakna i zatvara ulaz bolnim impulsima koji se šire C vlaknima (presinaptička inhibicija).

Magnetoterapija magnetnim poljem niskog intenziteta izaziva netermičke učinke. Nastaju funkcionalne promjene živčanog i kardiovaskularnog sustava te koštane srži. Poboljšava se stvaranje energije u stanicama te iskorištenost kisika u stanicama.

Laseri koji se koriste za liječenje neuropatske boli jesu slabi ili hladni laseri, čije zrake ne oštećuju tkivo jer se njihova energija ne pretvara u toplinsku. Oni prekidaju spazam arteriola, sprečavaju stvaranje prostaglandina, potiču aktivnost mitohondrija i povisuju razinu serotonina u plazmi.

Akupunktura (somatska, kranijalna i aurikuloakupunktura s obzirom na mjesto apliciranja akupunkturnih iglica; manualna akupunktura, elektroakupunktura i laserska akupunktura s obzirom na način izvođenja akupunkture) stimulira enkefalinske neurone supstancije gelatinoze leđne moždine, podiže prag za bol te pojačava descendentnu inhibiciju i oslobađanje endogenih opioida.

Spinalna analgezija ublažava bol tako što se intratekalno daju male doze opioida (najčešće morfija) koji djeluju na opioidne receptore u stražnjem rogu leđne moždine. Tako se može značajno smanjiti ukupna doza primijenjenih opioida, a time i njihove nuspojave. Ako se ne postigne zadovoljavajuća analgezija opioidima, intratekalno se dodaju male doze lokalnih anestetika (npr. bupivakaina), klonidin ili ketamin. Kod lumbosakralnih neuropatija koristi se epiduralna injekcija kortikosteroida. Uz fluoroskopski nadzor te instilaciju kontrasta poboljšava se točnost u transforaminalnom epiduralnom pristupu i primjeni kortikosteroida direktno u prednji epiduralni prostor.

Kompresija ili tumorska infiltracija perifernog živca ili pleksusa može rezultirati snažnom neuropatskom boli koja ne reagira na farmakološku terapiju. Stoga se pristupa postavljanju katetera unutar živčanog pleksusa ili u ovojnicu perifernog živca ili uz spinalni živčani korijen te davanju lokalnog anestetika da bi se postigla zadovoljavajuća analgezija.

Blok perifernog živca davanjem lokalnog anestetika u blizini pojedinog živca onemogućava prijenos bolnih impulsa duž živca i tako dovodi do analgezije.

Zaključak

Neuropatska bol predstavlja heterogen entitet s različitim uzrocima i mehanizmima nastanka. Unatoč sve boljem razumijevanju mehanizama njenog nastanka, još uvijek značajan broj bolesnika nije moguće zadovoljavajuće liječiti. Stoga je neuropatska bol značajan javnozdravstveni problem u čijem je liječenju potreban multidisciplinaran i multimodalan pristup. 

Literatura

1. Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neuroscience: Exploring the Brain. 2006.

2. Fingler M, Braš M. Neuropatska bol: patofiziologija, dijagnostika i liječenje. 2006.

3. Fuchs PN, Peng YB, Boyette-Davis JA, Uhelski ML. The anterior cingulate cortex and pain processing. Frontiers in integrative neuroscience 2014; 8 (35): 1-10.

4. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630-5.

5. Claydon LS. Neuropathic pain: an evidence-based update. New Zealand Journal of Physiotherapy 2009; 37(2):68-74.

6. Finnerup NB, Otto M, Jensen TS et al. An evidence-based algorithm for the treatment of neuropathic pain. MedGenMed. 2007 ; 9 (2): 36.

7. Demarin V, Bašić-Kes V, Zavoreo I, Bosnar-Puretić M, Rotim K, Lupret V i sur. Recommendations for neuropathic pain treatement. Acta Clin Croat 2008; 47: 181-91.

8. Manchikanti L, Singh V, Datta S, et al. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. Pain Physician 2009; 12: 35-70.

9. Somers DL, Clemente R. TENS for the management of neuropathic pain. Phys Ther 2006; 86: 698-706.

10. Maihofner C, Seifert F, Markovic K. Complex regional pain syndromes: new pathophysiological concepts and therapies. Eur J of Neurol 2010; 17: 649-60.

11. Jensen MP, Chodroff MJ, Dworkin RH. The impact of neuropathic pain on health related quality of life. Neurology 2007; 68: 1178-82.

12. Cheing Gl, Luk ML. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. Journal of hand Surgery 2005; 30: 50-5.

13. Erich H, Dong Ch, Dong W. The role of the basal ganglia in nociception and pain. Pain 1995; 60:3-38.

14. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010; 150: 573-81.

15. Manji H. Toxic neuropathy. Curr Opin Neurol 2011; 24: 484-90.

16. Beijers AJM, Jongen JLM, Vreugdenhil G. Chemotherapy-induced neurotoxicity: the value of neuroprotective strategies. Neth J Med 2012; 70: 18-25.

17. Singh Jaggi A, Singh N. Mechanisms in cancer-chemotherapeutic drugs-induced peripheral neuropathy. Toxicology 2012; 291: 1-9.

18. Javed S, Petropoulos IN, Alam U, Malik RA. Treatment of painful diabetic neuropathy. Ther Adv Chronic Dis 2015; 6 (1): 15-28.

19. Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011; 76: 1758-65.

20. Johnson RW, Rice ASC. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2014; 371: 1526-33.

21. Jensen TS, Baron R, Haanpaa M, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152: 2204-5.

22. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: CD010567.

23. Chou R, Fanciulo GJ, Fine PG, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10:113-30.

OGLASI
MaxfluMaxirinoGastal
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: