x
x

Holistički pristup liječenju sepse

  dr. sc. Marija Santini, dr. med. specijalist infektolog
  dr. sc. Marko Kutleša, dr. med. specijalist infektolog

  17.10.2014.

Hrvatsko društvo za kemoterapiju HLZ, obilježilo je Dan svjesnosti o sepsi. Već se nazivom željela naglasiti potreba sveukupnog sagledavanja i pristupa liječenju septičkog bolesnika.

Holistički pristup liječenju sepse

Usporedo s antimikrobnom terapijom za uspješno liječenje potrebno je uočiti i liječiti i disfunkciju raznih organskih sustava. Ovom prilikom nagasak je stavljen na disfunkciju gastrointestinalnog sustava, imunosupresiju, bubrežno zatajenje i ARDS. Skupu je nazočilo nešto više od stotinjak liječnika raznih specijalnosti.

Kontinuirana primjena beta-laktamskih antibiotika kod kritično bolesnih

Princip kontinuirane primjene je da se nakon početne doze nastavi s kontinuiranom primjenom kojom se ukupna dnevna doza primjenjuje kroz 24 sata.

Prof. dr. sc. Bruno Baršić govorio je o kontinuiranoj primjeni beta-laktamskih antibiotika kod kritično bolesnih. Upozorio je na neadekvatno postizanje željenih farmakokinetičkih parametara kod septičkih bolesnika zbog povećane bubrežne filtracije (koja se uočava kod oko 60 % bolesnika) i sindroma kapilarne propustljivosti. Na taj način raste rizik neuspješnog liječenja i razvoja rezistencije. Prikazani su novi klinički podatci iz studije Dulhuntya i sur. (Clin Infect Dis. 2013; 56:236) koji podupiru kontinuiranu  primjenu beta-laktamskih antibiotika sa značajno boljim kliničkim i mikrobiološkim uspjehom terapije, te analiza Fallagasa i sur. (Clin Infect Dis. 2013;56:272), koja je isto potvrdila na temelju nekoliko ispitivanja. Najčešće primjenjivani lijekovi su meropenem, piperacilin-tazobaktam, ceftazidim, cefepim, kloksacilin. Princip kontinuirane primjene je da se nakon početne doze nastavi s kontinuiranom primjenom kojom se ukupna dnevna doza primjenjuje kroz 24 sata.

Kombinirano liječenje gram-pozitivnih infekcija

Također je bilo riječi i o kombiniranom liječenju gram-pozitivnih infekcija. Kombinacija aminoglikozida i beta-laktama sve se više, opravdano, zanemaruju i napušta u novim preporukama liječenja zbog povećane nefrotoksičnosti uz nedokazanu povećanu djelotvornost. Primjećuje se i noviji fenomen smanjene osjetljivosti meticilin-osjetljivih stafilokoka na vankomicin. To otežava  liječenje kloksacilinom pa se primjenju kombinacije kloksacilina i vankomicina. Dodavanje vankomicina pojačava vezanje kloksacilina na stafilokok. Također su pokazane prednosti kombiniranog liječenja daptomicinom i beta-laktamskim antibioticima te dodavanja fosfomicina.

Kombinirano liječenje gram-negativnih infekcija

Dr. sc. Marija Santini govorila je o kombiniranom liječenju gram-negativnih infekcija kojemu se pribjegava zbog sve učestalije višestruke rezistencije gram-negativnih uzročnika na niz antibiotika. Colistin je postao standardna terapija tih infekcija u visokim dozama (9 mil.i.j. dnevno). Na temelju studija Tumbarella i sur. sve više se rabe kombinacije kolistina, penema i tigeciklina (Clin Infect Dis. 2012;55:943-950). Kombinirana terapija penemom i kolistinom pokazala se uspješnijom i u liječenju ESBL pozitivnih K. pneumoniae infekcija (AAC 2012; 56:2108). Dodavanje rifampicina režimima za liječenje gram-negativnih infekcija nije poboljšalo ishod liječenja.

Prehrana septičkih bolesnika u JIL-u

Izneseni su argumenti za rani početak enteralne prehrane bolesnika uz nadoknadu kalorija i parenteralnu prehranu, ali tek nakon četvrtog, odnosno sedmog dana liječenja.

Izvrsna predavanja održala je dr. Milica Lukić iz intenzivne jedinice Infektivne klinike u Ljubljani. Prvo predavanje odnosilo se na prehranu septičkih bolesnika u JIL-u. Izneseni su argumenti za rani početak enteralne prehrane bolesnika uz nadoknadu kalorija i parenteralnu prehranu, ali tek nakon četvrtog, odnosno sedmog dana liječenja. Također je kritički analizirana primjena različitih nadomjestaka u svrhu povećanja imunog odgovora i protuupalnog djelovanja (selena, glutamina). Detaljnije su prikazani rezultati REDOX studije uz kritički osvrt.

Problem imunosupresije u sepsi

Na reaktivaciju herpetovirida treba češće pomišljati kod dugotrajnije hospitaliziranih septičkih bolesnika.

Lukić i Santini prikazale su vrlo temeljito i dokumentirano problem imunosupresije u sepsi. Interesantno je da supresija stanične imunosti dovodi do reaktivacije infekcija uzrkovanih herpetoviridama. Značajan je rad Waltona i sur. (Plos One, 2014) koji je pokazao čestu reaktivaciju nekih virusa, naročito CMV-a. Na reaktivaciju herpetovirida treba češće pomišljati kod dugotrajnije hospitaliziranih septičkih bolesnika. Iako se ulažu značajni napori u istraživanja imunomodulacije, dosadašnji rezultati su zanemarivi.

Novosti o nadomjesnoj bubrežnoj terapiji kod septičkih bolesnika

Prof. dr. sc. Vladimir Gašparović, pročelnik Zavoda za intenzivnu medicinu Interne klinike KBC Rebro, održao je predavanje o novostima u nadomjesnoj bubrežnoj terapiji kod septičkih bolesnika. Prikazane su novosti u hemofiltraciji, razvoju novih ideja o uklanjanju toksina te o ulozi hemofiltracije u održavanju optimalnog balansa tekućina u uvjetima redistribucije tekućina u organizmu.

Ljepčenje bolesnika s ARDS-om uz primjenu vantjelesne oksigenacije (ECMO)

Rezultati Referalnog centra za vantjelesnu oksigenaciju pokazali su da je moguće smanjiti smrtnost na oko 30 % uz ranu primjenu ECMO-a naročito kod bolesnika s infekcijama kao uzrokom nastanka ARDS-a.

Dr. sc. Marko Kutleša prikazao je iskustva u lijepčenju bolesnika s ARDS-om uz primjenu vantjelesne oksigenacije (ECMO). Uvođenje ECMO-a  dovelo je do značajnog pada smrtnosti najtežih oblika ARDS-a. Rezultati Referalnog centra za vantjelesnu oksigenaciju pokazali su da je moguće smanjiti smrtnost na oko 30 % uz ranu primjenu ECMO-a naročito kod bolesnika s infekcijama kao uzrokom nastanka ARDS-a. Rastuća primjena ECMO-a smanjiti će oštećenje pluća uzrokovano ventilacijom pozitivnim tlakom pa će se smanjiti i trajanje mehaničke ventilacije. Kutleša je također govorio o sadašnjem stanju visoko-frekventne ventilacije (HFV). Prikazane su nove studije (OSCILLATE i OSCAR) koje nisu pokazale utjecaj HFV-a na preživljavanje bolesnika, ali se kod pojedinih bolesnika ranom primjenom HFV-a može izbjeći nužnost primjene ECMO-a.

OGLASI
MaxirinoAndol PROMaxflu
OGLAS
Ibuxin Rapid
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: