x
x

Teška eozinofilna astma - odabir bolesnika za liječenje biološkom terapijom

  Prof. dr. sc. Neven Tudorić, dr. med. specijalist pulmolog

  07.05.2018.

Provedeni postupci fenotipizacije kod prikazane bolesnice upućuju na tešku eozinofilnu (nealergijsku) astmu te je postavljena indikacija za liječenje antieozinofilnim lijekom.

Teška eozinofilna astma - odabir bolesnika za liječenje biološkom terapijom

Uvod

Uspješnost liječenja astme procjenjuje se postignutom razinom kontrole bolesti. Razlozi loše kontrole astme su brojni. Nezadovoljavajuća kontrola astme najčešće je posljedica neodgovarajućeg odabira lijekova i loše suradljivosti bolesnika, pri čemu treba istaknuti značaj loše tehnike inhaliranja lijekova i neprimjerenog odabira inhalera. Smjernice za liječenje astme preporučuju loše kontroliranu astmu nazvati astmom koja se teško kontrolira, dok se termin teška i refraktorna astma odnosi samo na bolesnike koji imaju simptome bolesti usprkos adekvatnoj terapiji i uz provjereno dobru suradljivost, primjeren inhaler i dobru tehniku inhaliranja. Postoji više definicija teške astme, a najčešće se koristi ona Radne skupine Američkog torakalnog društva i Europskog respiratornog društva prema kojoj je teška astma oblik bolesti u kojem je potrebno trajno liječenje preporučeno za GINA stupnjeve 4 i 5 kako bi se spriječilo da bolest postane nekontrolirana kao i astma koja ostaje nekontrolirana unatoč ovoj terapiji. Odrednice teške astme koje možemo objektivizirati su: ACT skor <20, ≥2 egzacerbacije astme u prethodnoj godini koje su iziskivale propisivanje sustavnih kortikosteroida, teška egzacerbacija u prethodnoj godini (≥1 hospitalizacija, boravak u JIL-u, mehanička ventilacija), trajna bronhoopstrukcija određena spirometrijskim nalazom od FEV1<80%.

S obzirom na izrazitu heterogenost teške astme prihvaćena je potreba definiranja fenotipova ovog kliničkog entiteta. Fenotipizacija je postupak kojim se na temelju konzistentnih kliničkih osobitosti i odgovarajućih biomarkera želi definirati skupine bolesnika s predvidivim odgovorom na specifične terapijske postupke. Fenotipizaciju astme preporučuje se provesti u svih bolesnika u kojih je izostao povoljan terapijski odgovor na primjenu adekvatnih doza ICS-a. S obzirom na dostupnost bioloških lijekova osobito je važno prepoznati tešku alergijsku i tešku eozinofilnu (nealergijsku) astmu.Obilježja teške alergijske astme uključuju rani početak, atopiju, povećan broj eozinofila u krvi i iskašljaju, visoku razinu IgE protutijela te povišenu koncentraciju NO u izdahnutom zraku (FeNO). Teška eozinofilna astma se u pravilu javlja kasnije, uz negativnu atopijsku anamnezu, progresivne simptome, česte egzacerbacije te povoljan odgovor na kortikosteroide. Astmi je često pridružena bolest paranazalnih sinusa. Tipični biomarkeri su povišen broj eozinofila u krvi i iskašljaju, visok FeNO, te povišena razina interleukina 5.

Za više podataka preporučujem pročitati članak: Reslizumab, nova terapijska mogućnost u bolesnika s teškom eozinofilnom astmom publiciran u posljednjem broju Medicusa (pdf).  

Prikaz bolesnice

56-godišnja bolesnica je u kontroli naše Pulmološke ambulante posljednje dvije godine. Gospođa živi u kući sa suprugom i obitelji u prosječnim ekonomskim prilikama. Nije zaposlena, živi na selu, brine se o peradi i kravama. Kuća je suha, bez vidljive plijesni. Nepušač. Obiteljska anamneza glede atopijskih bolesti je negativna. Teškoće s disanjem traju kontinuirao od 2004-e god. Inicijalno je zamijetila zaduhu i piskanje pri izdisaju u fizičkim aktivnostima. Nema dojam da se tegobe pogoršavaju pri uobičajenim poslovima oko domaćih životinja. Tegobe su varirale u intenzitetu neovisno o godišnjem dobu uz postupan progresivan tijek. LOM je inicijalno propisao salbutamol po potrebi koji je bolesnica koristila svakodnevno radi čega je uskoro upućena na pulmološku obradu. Kožni ubodni alergološki test na standardne inhalacijske alergene bio je negativan. Spirometrijski su utvrđene srednje teške opstruktivne smetnje disanja: FEV1 59%, FVC 104%, FEV1/FVC 0,57.  Bronhodilatacijskim testom s 4 udaha salbutamola utvrđena je značajna reverzibilnost opstruktivnih smetnji ventilacije: +330 ml, +19%. Propisana je fiksna kombinacija salmeterol/flutikazon propionat 50/250 mikrograma, 2x dnevno. Uz ovu terapiju bolesnica je sljedećih nekoliko godina bila relativno dobro iako na ciljana pitanja navodi značajno ograničenje u fizičkim aktivnostima, čestu potrebu za salbutamolom i značajno smanjenu kvalitetu života. Tada je učinjen i metakolinski bronhoprovokativni test kojim je utvrđena bronhalna hiperreaktivnost astmatskog ranga teškog stupnja te ponovno pozitivan test salbutamolom. 2008-e god. dodatnom pulmološkom obradom utvrđena je eozinofilija u sputumu (nekvantificiran nalaz) i perifernoj krvi (11%) te IgE 213 kU/L. Iste godine je doza spomenute fiksne ICS/LABA kombinacije eskalirana na 50/500 mikrograma te je u tetrapiju uveden i montelukast. Bolesnica nije primijetila značajniji učinak navedene terapijske promjene. Usporedno s progresijom respiratornih teškoća javlja se kronična neprohodnost nosa i hiposmija. ORL pregledom uz CT paranazalnih sinusa utvrdi se polipozni pansinuzitis radi čega od 2009-e god. bolesnica trajno koristi nazalne kortikosteroide. Negira znakove netolerancije nesteroidnih antireumatika (NSAID). Od 2010-e god. bolest ima agresivniji tijek. Učestala su akutna pogoršanja radi kojih bolesnica više puta godišnje završi u Hitnoj službi ili kod kuće dobiva aminofilin i iv. kortikosteroide. Tijekom sljedećih nekoliko godina bilježi se pogoršanje plućne funkcije. Pletizmografski je utvrđena blaga hiperinflacija. Radiogram prsnog koša je u više navrata bio uredan. U nalazima učinjenim pri povremenim pulmološkim kontrolama FeNO varira od 24 do 56 ppb, periferna eozinofilija od 0,4% do 9% (660 eoz/mm3). 2015-e god.: IgE 281 kU/L, RAST na alergen grinja kućne prašine (Der-p) i ubikvitarnih plijesni je negativan. Od studenog 2016-e god. bolesnica koristi tiotropij te je trajno na peroralnim kortikosteroidima u promjenjivoj dozi, metilprednizolon 4-32 mg. Posljednju godinu primjećuje krvne podljeve na mjestu trauma kože podlaktica. Drugi lijekovi: esomeprazol 40 mg 1,0,0, nebivolol 5 mg, perindopril/indapamid 5/1,25 mg. Pri inicijalnom kliničkom pregledu u našoj ambulanti utvrdi se umjeren hipersonoritet, smanjena pomičnost ošita pri disanju, pooštren šum disanja uz srednje jak difuzni bronhospazam. Ostali nalaz je neupadljiv.

Na temelju navedenih nalaza u bolesnice se postavi dijagnoza teške astme. Provedeni postupci fenotipizacije upućuju na tešku eozinofilnu (nealergijsku) astmu te je postavljena indikacija za liječenje reslizumabom.

Pitanja koja valja raspraviti:

Što očekujemo od terapije reslizumabom?

Kako procijeniti učinkovitost reslizumaba?

Koliko dugo primijeniti reslizumab?

Da li bi se u bolesnice mogao primijeniti omalizumab?

Što u slučaju izostanka učinka terapije reslizumabom - diferencijalno-dijagnostičke zamke?

Sigurnosni profil antieozinofilnih preparata

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Ibuxin RapidAndol PROGastal
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: