x
x

Nesteroidni antireumatici – gastrointestinalna podnošljivost

  Katja Grubelić Ravić, dr. med.

  16.05.2016.

Nesteroidni antireumatici ( NSAR ) spadaju u skupinu antagonista prostaglandina, te se ubrajaju u najpropisivanije terapijske agense (1). Činjenica je da imamo sve veći broj starije populacije koja svakodnevno koristi NSAR, međutim potrošnji NSAR pridonosi i činjenica da se neki kao acetilsalicilna kiselina i neki njezini derivati, ibuprofen i drugi NSAR dobivaju u slobodnoj prodaji, bez recepta ( 2).

Nesteroidni antireumatici – gastrointestinalna podnošljivost

Godišnje se samo putem liječničkih recepata izda oko 1,600.000 pakiranja ASK/NSAR; službenih podataka u prodanim kutijama u slobodnoj prodaji nemamo. NSAR djeluju protuupalno, analgetski i antipiretski. Ostvaruju svoj učinak blokadom ciklooksigenaze ( COX 1 / COX 2 ) u tkivima. Većina NSAR blokira COX -1 i COX-2 više ili manje jednako, stoga razlikujemo inhibitore koji većom mjerom inhibiraju COX -1 ( starija generacija NSAR - ibuprofen, indometacin, naproksen ) te selektivnije NSAR koji većom mjerom inhibiraju COX-2 (celekoksib, etodolak) te samim time imaju manji supresijski efekt na sintezu prostaglandina u želučanoj sluznici (3).

Popularnost NSAR proizlazi iz svega gore navedenoga međutim kao i kod svakog drugog lijeka postoje i nuspojave. Nažalost, najčešće nuspojave su gastrointestinalne nuspojave zbog oštećenja gastrointestinalne sluznice (manje posljedica topičkog djelovanja, više posljedica sistemskog djelovanja NSA ) (4). Učinjenom metaanalizom studija u SAD- u procijenilo se kako su gastrointestinalne komplikacije uslijed terapije NSAR odgovorne za smrt najmanje 2600 bolesnika s reumatoidnim artritisom godišnje (5). 

Prikaz slučaja: Gastroduodenalne komplikacije kod primjene nesteroidnih antireumatika

Bolesnik u dobi 57 godina hospitaliziran je putem hitne službe radi hematemeze i melene. Riječ je o bolesniku koji do sada nije imao takvih epizoda, nije imao gastrointestinalnih tegoba. Iz anamnestičkih podataka se doznaje da je tijekom 2015.godine učinjena bolesniku kolonoskopija radi recidivirajućeg hemderoidalnog krvarenja, nalaz iste bio je uredan. U kontrolama je liječnika obiteljske medicine radi dislipidemije te redovito uzima rosuvastatin. Drugih oboljenja nema.

Zbog intenzivnih bolova u lumbosakralnom segmetu kralježnice u prosincu 2015. učinjena je magnetska rezonancija koja potvrdi prolaps diska L4 – L5 . Od prosinca kontinuirano kroz mjeseca dana uzimao ketoprofen 2 x 100 mg p.o. uz deksametazon 4 mg i.m. kroz 10 dana. Nije propisana gastroprotekcija. Krajem siječnja javlja se u hitnu službu radi hematemeze i melene.

Kod dolaska u hitnu službu bolesnik je urednih vitalnih parametara, vrijednosti Hb 125 g/L, MCV 80 fL, urea 13.3 mmol/L. DRP: melena.

Učinjenom urgentnom ezofagogastroduodenoskopijom prikaže se inflamatorni krvareći polip u samom piloričkom kanalu, po apliciranju adrenalina te postavljenom hemostatskom kvačicom postiže se hemostaza. U daljnjem tijeku boravka bolesnik je hemodinamski stabilan, bez znakova krvarenja iz GIT-a, kontinuirano na terapiji pantoprazolom u dvostrukoj dozi.

Iako se kod korištenja NSAR primarno razmišlja o gastroduodenalnoj toksičnosti treba biti svjestan činjenice kako se neželjene nuspojave mogu javiti duž cijele probavne cijevi i u drugim organskim sustavima. Kada govorimo o gastrointestinalnom traktu te mogućim nuspojavama NSAR potrebno je sjetiti se :

  • Gastropatija: erozije, ulkusi, krvarenje, perforacija, stenoze
  • Enteropatija: povećana intestinalna permeabilnost, “diaphragm like-strictures”, ulkusi, krvarenje, perforacija
  • Kolopatija: ulkusi, krvarenje, strikture, mikroskopski kolitis

Prvo se pitanje postavlja zašto se kod bolesnika nije započela gastroprotekcija inhibitorom protonske pumpe, obzirom da je bilo očito da će kod bolesnika biti potrebna dulja terapija NSAR i u većim dozama? 

Literatura

 
1.    Wallace JL.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastroenteropathy: the second hundred years. Gastroenterology 1997;112:1000
2.    Brooks PM, NSAR. U: JH Klipel, PA Dieppe (ur.) Rheumatology. Mosby,London; 1998;3.5.1
3.    Cryer B, Fedman M.Cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 selectivity of widely used nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 1998;104:413
4.    Van Oijen MG,DielemanJP, Laheij RJ, et al. Peptic ulcerations are related to systemic rather than local effects of low dose aspirin.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:309.
5.    Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C.Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991;115:787

Pitanja za raspravu

  • Je li se mogao izbjeći  dolazak u hitnu službu?
  • Koje su prednosti i nedostaci NSAR (korist/rizik )
  • Kada IPP?
  • Gastroprotekcija  - kada uvesti IPP a kad nije potrebno.
  • COX – 2 inhibitori versus COX 1 inhibitori
  • Kod dugotrajne terapije NSAR planirati inicijalnu EGDS (H. pylori)

OGLASI
Andol PROMaxirinoIbuxin Rapid
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: