x
x

Inhibitori COX 2 i rizik gastrointestinalnih komplikacija

  Tihomir Bradić, dr. med. spec. gastroenterolog i hepatolog, KB Dubrava

  16.05.2016.

Nesteroidni antireumatici (NSAR) potentni su analgetici u liječenju blage do umjerene upalne boli, no njihova je upotreba opterećena razvojem kardiovaskularnih, gastrointestinalnih i renalnih komplikacija. Njihov se mehanizam djelovanja temelji na inhibiciji metabolizma arahidonske kiseline kočenjem enzima ciklooksigenaze. Obzirom na neselektivnost kočenja funkcije enzima ili sposobnost inhibicije aktivnosti izoenzima COX2 u trombocitima i monocitima u in vitro uvjetima preko 50% ishodišne aktivnosti, dijelimo ih na tradicionalne nesteroidne antireumatike, tNSAR, se specifične inhibitore COX2 – koksibe.

Inhibitori COX 2 i rizik gastrointestinalnih komplikacija
Celekoksib pokazuje najbolji sigurnosni profil među nesteroidnim antireumaticima bez podizanja kardiovaskularnog rizika pri korištenju dnevnih doza do 200 mg.

Inhibirajući metabolizam arahidonske kiseline ti lijekovi postižu analgetski i protuupalni učinak. Ipak, kod reumatskih bolesti, oni nemaju potencijal mijenjanja tijeka bolesti već se koriste isključivo kao simptomatska terapija u pacijenata kod kojih se adekvatan analgetski učinak ne postiže uzimanjem paracetamola i/ili lokalnog analgetika.

Zbog opterećenja nuspojavama, prema smjernicama relevantnih međunarodnih stručnih društava, njihovo bi se uzimanje valjalo ograničiti najmanjom djelatnom dozom i trajanjem liječenja. Najdramatičnije su nuspojave dugotrajnog liječenja ovim lijekovima, fatalni i nefatalni infarkti miokarda kao i cerebrovaskularni incidenti, ali, u nešto manjoj mjeri, i gastrointestinalne nuspojave čiji spektar seže od dispeptičkog sindroma, preko erozivnih promjena sluznice do ulkusa, krvarenja, kako klinički manifestnih, tako i okultnih, perforacija gastrointestinalnog trakta. Te su nuspojave, kako vaskularne, tako i gastrointestinalne najčešće posredovane inhibicijom COX1 izoenzima ciklooksigenaze. Važno je naglasiti da se gastrointestinalna toksičnost nesteroidnih antireumatika ne smanjuje korištenjem formulacija s modificiranim otpuštanjem, tzv „entric coated“ formulacija jer je dominantan mehanizam toksičnosti posljedica sistemske, a ne lokalne, inhibicije enzima ciklooksigenaze.

COX2 selektivne inhibitore ciklooksigenaze obilježava bolje gastrointestinalno podnošenje, no i dalje nose povećan rizik kardiovaskularnih nuspojava u usporedbi s placebom. Stoga su preporučeni u liječenju bolesnika visokog rizika krvarenja iz gornjeg probavnog trakta. Također, značajno je manje nuspojava u području distalnog gastrointestinalnog trakta, koje se ne mogu spriječiti gastroprotektivnim uzimanjem H2 blokatora, inhibitora protonske pumpe ili misoprostola. Indicirani su u pacijenata s NSAR dispepsijom rezistentnom na liječenje inhibitorom protonske pumpe te u pacijenata s indikacijom za liječenje nesteroidnim antireumaticima i značajnim rizikom gastrointestinalnog krvarenja, primjerice, anamnezom ulkusa gastrointestinalnog trakta. Celekoksib pokazuje najbolji sigurnosni profil među nesteroidnim antireumaticima bez podizanja kardiovaskularnog rizika pri korištenju dnevnih doza do 200 mg. 

Prikaz slučaja

Gđa, 1968. liječnica, majka 1 djeteta.

Dolazi u ambulantu zbog bolova u trbuhu. Više ne mršavi, stolica je redovita, normokolorirana, bez primjesa krvi ili sluzi. Zbog navedenih joj je tegoba uveden ranitidin u dozi od 300mg s parcijalnim, po pacijentici nezadovoljavajućim odgovorom. Liječi se zbog osteoartritisa 1. i 2. metakarpofalangealnog zgloba obje šake, trenutno lokalni analgetik i diklofenak u dozi od 100 mg dnevno, fizikalna terapija. Navodi kako ne može držati olovku u rukama zbog bolova, niti vršiti fine motoričke pokrete. U nekoliko je navrata primala oralni kortikosteroid, prednizolon 20 mg kroz 5 do 7 dana, zbog otoka i crvenila zglobova te jakih bolova. Inače, zbog jakih bolova zna uzeti dodatnu tabletu diklofenaka ili uvesti dodatni nesteroidni antireumatik.

Apetit je dobar. Ne pije alkohol, puši od 16 godine 5-10 cigareta dnevno s povremenim prekidima. Redovito vježba – biciklizam 30-ak km dnevno, teretana.

U anamnezi operirala je miom maternice prije 6 godina, imala je hipertenziju i morbidnu debljinu. Od kada je smršavila 60kg, prije 5 godina, navedenih bolesti više nema. Otac joj je umro u dobi od 45 godina, vjerojatno od nagle srčane smrti ili infarkta miokarda.

Iz statusa: Primjereno uhranjena, TV 175cm, TT 72kg, uredno hidriranih i prokrvljenih kože i vidljivih sluznica. Normotenzivna. Fizikalno bolan epigastrij. Hipotrofija mišića tenara obostrano na šakama, crvenilo zglobova, palpatorno edem i bolnost MPF zglobova 1. i 2. prsta šaka obostrano. Ostali fizikalni status nezamjetan.

Na pregled donosi: SE 18, Hg 134, MCV 88, MCH 29, Trc 160, CRP 4,3, AntiCCp negativan. Na rtg šaka uzure hrskavice prvog i drugog metakarpofalangealnog zgloba sa subhondralnim cistama. Uzv šaka opisuje periartikularni edem.

Zatraženi hepatogram, kreatinin, urea, ultrazvuk abdomena i EGDS.

Ultrazvučno se nalazi steatoza jetre, ostali nalaz uredan, nalazi hepatograma, kreatinina i ureje su uredni. Gastroskopski se nalazi ulceracija u antrumu, veličine 1,5 cm, dna prekrivena fibrinom, duodenum difuzno hiperemičan. Biopsija želučane sluznice opisuje benignu prirodu ulkusa. Helicobacter pylori pozitivan.

  1. Kako liječiti ulkusnu bolest želuca i duodenuma?
  2. Treba li eradicirati H. pylori prije započinjanja kroničnog liječenja NSAR lijekovima?
  3. Treba li endoskopsko praćenje ove bolesnice?
  4. Kako liječiti osteoartritis u daljnjem tijeku?
  5. Treba li pacijentica GI profilaksu?

1. kontrolni pregled

Uveden je pantoprazol u dozi od 2 x 40mg dnevno kroz 6 tjedana, amoksicilin 2 x 1g/10 dana, metronidazol 3 x 400mg/ 10 dana, predložena zamjena diklofenaka celekoksibom u dozi od 2 x 100mg, –kombinacija paracetalmola i tramadola po potrebi za probijajuću bol, konzultacija fizijatra, kontrolna EGDS kroz 2 mjeseca radi verifikacije cijeljenja ulkusa. 2 tjedna prije kontrolne gastroskopije zamijenjen je pantoprazol famotidinom u dozi od 2x40mg.

Pacijentica dolazi na kontrolni pregled za 2,5 mjeseca. Subjektivno se dobro osjeća, iako je sigurnija uz pantoprazol u terapiji. Gastroskopski se nalazi postulkusni ožiljak u antrumu. Duodenum je urednog izgleda. Uzete su biopsije uredne histologije, H pylori je negativan.

I dalje osjeća bolove u šakama uz smanjenje fizičke i radne sposobnosti te kvalitete života. Započela je fizikalnu terapiju. Pregledana po ortopedu koji predlaže ankilozu zahvaćenih zglobova, na što se pacijentica ne odlučuje.

  1. Treba li pacijentica gastroprotekciju obzirom da se liječi celekoksibom?
  2. Postoje li razlike između pojedinih H2 blokatora u sposobnosti prevencije NSAR gastropatije?
  3. Ima li pacijentica indikaciju za daljnje endoskopske kontrole?
  4. Kako dalje liječiti osnovnu bolest u ove pacijentice?

2. kontrolni pregled

U pacijentice je vraćen pantoprazol 20 mg u terapiju uz prekid H2 blokatora, nastavak dosadašnje analgetske terapije – celekoksib 200mg, kombinacija paracetamola i tramadola za probijajuću bol, lokalni analgetik, hlađenje u periodima pojačane inflamacije i liječenja po fizijatru. Predložen je pregled specijalista Medicine rada radi promjene radnog mjesta. Kontrola gastroenterologa prema indikaciji fizijatra, liječnika obiteljske medicine ili pogoršanja.

Pacijentica dolazi na kontrolu u gastroenterološku ambulantu 6 mjeseci kasnije zbog učestalih proljevastih stolica unatrag mjesec i pol. Stolica je tekuća 3 - 4 puta dnevno bez primjesa krvi ili sluzi. Povremeno se javljaju bolovi u trbuhu. Izgubila je 4 kg na tjelesnoj težini. Fizikalni je status nezamjetan. Učinjena je početna obrada: SE 14, Hg 156, Hct 0,43, normocitna morfologija eritrocita, Fe 18, UIBC 45, Feritin 125, hemokult 3x negativan, CRP 6, fekalni kalprotektn 87. U koprokulturama nisu izolirane patološke bakterije, parazitološki uredan nalaz stolice.

U obradi je dodatno učinjena kolonoskopija, uveden loperamid po potrebi, nutritivna potpora hiperkalorijskom formulom 2 kcal po ml u dozi od 400ml dnevno u dvije doze, dijeta s manje ostataka. Kontrola s nalazom kolonoskopije i PHD sluznice crijeva.

Kolonoskopija s ileoskopijom: pregled crijeva do terminalnog ileuma koji je uredne sluznice. Uredna ileocekalna valvula, orificij apendiksa, sluznica i hasutre debelog crijeva. Akcidentalno se spominje nekoliko divertikala sigmoidnog kolona bez zadebljanja cirkularnog mišićnog sloja, pojačane tortuotičnosti, suženja lumena ili upalnih promjena sluznice. Uzete su segmentne biopsije ascendentnog i poprečnog kolona.

Kontrola: subjektivno bolje, uzima 2 tbl loperamida dnevno uz što kontrolira broj i konzistenciju stolica, dobila je 3 kg na tjelesnoj težini. Zbunjena je urednim nalazom kolonoskopije.

U PHD sluznice debelog crijeva opisuju se morfološki uredne stanice debelog crijeva s više od 100 intraepitelnih limfocita. Nalaz se uklapa u dijagnozu mikroskopskog kolitisa.

U pacijentice je uveden sulfasalazin 3x500mg, ukinut inhibitor protonske pumpe te je uveden famotidin 40mg dnevno, uz nastavak dosadašnje analgetske terapije celekoksibom i kombinacijom paracetamola i tramadola. Naručena je na kontrolu za 3 mjeseca kada će se odlučiti o promjeni intenziteta terapije mikroskopskog kolitisa.

  1. Poznato je da tNSAR mogu uvjetovati razvoj mikroskopskog kolitisa. Razlikuju li se koksibi u sigurnosnom profilu razvoja promjena na sluznici tankog, tj. u ovom slučaju debelog crijeva?
  2. Koji su alternativni mogući patomehanizmi u ove pacijentice, a koji bi mogli imati terapijske implikacije?
  3. Kako dalje liječiti ovu pacijenticu?
  4. Nosi li mikroskopski kolitis neoplastični potencijal kao upalne bolesti crijeva?
  5. Treba li ovu pacijenticu zbog postavljene dijagnoze bolesti debelog crijeva podvrgnuti redovitom kolonoskopskom nadzornom programu?
  6. Postoje li podaci o povoljnom utjecaju sulfasalazina na tijek bolesti OA?

OGLASI
BisolexIbuxin RapidMaxflu
OGLAS
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: