x
x

Bakterijska vaginoza i terapijske mogućnosti

  Doc. dr. sc. Tomislav Meštrović, dr. med., specijalist mikrobiolog

  22.10.2014.

Bakterijska vaginoza predstavlja upalno stanje u kojem dolazi do narušavanja ravnoteže vaginalne flore te je čest uzrok pojave abnormalnog iscjetka u žena generativne dobi. Također se povezuje s povišenim rizikom od zaraze velikim brojem uzročnika spolno-prenosivih infekcija, ali i neželjenih ishoda u trudnoći. Dijagnoza se postavlja na temelju morfoloških ili kliničkih kriterija, a u terapiji postoji nekoliko različitih strategija i preporuka.

Bakterijska vaginoza i terapijske mogućnosti

Što je bakterijska vaginoza?

Još uvijek se ne može reći je li za razvoj bakterijske vaginoze ključno djelovanje samo jednog uzročnika ili je pak potrebno međudjelovanje više različitih vrsta.

Bakterijsku vaginozu možemo definirati kao upalno stanje u kojem dolazi do narušavanja ravnoteže vaginalne flore. U normalnim uvjetima u rodnici dominiraju bakterije roda Lactobacillus, no u slučaju bakterijske vaginoze one se zamjenjuju velikim brojem striktnih i fakultativnih anaerobnih bakterija, uključujući uzročnike kao što su Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp. te brojnim drugim kokima i štapićima.

Napretkom molekularne dijagnostike i analizom slijeda gena za 16S rRNA došlo je do otkrića velikog broja vrsta koje se prije nisu mogle dokazati u laboratoriju. Tako su recentne molekularne studije dokazale nekoliko novih bakterija specifičnih za bakterijsku vaginozu, među kojima se ističu Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Dialister spp. i Eggerthella-like bakterije. Ovi uzročnici predstavljaju tek dio vaginalnog mikrobioma, tj. zajednice bakterija prisutne kod žena s ovim stanjem, no još uvijek se ne može reći je li za razvoj bakterijske vaginoze ključno djelovanje samo jednog uzročnika ili je pak potrebno međudjelovanje više različitih vrsta.

Što utječe na promjene u ravnoteži vaginalnog ekosustava?

Neki od dodatnih faktora rizika su pušenje, unutarmaternični ulošci, rano stupanje u spolne odnose i velik broj različitih partnera.

Na promjene u ravnoteži vaginalnog ekosustava mogu utjecati dob, menstrualni ciklusi, higijenske navike, prateće infekcije, stres i anksioznost, uzimanje hormonalne kontracepcije, nemogućnost eliminacije mikroorganizama povezanih s razvojem bakterijske vaginoze, ponovna inokulacija uzročnicima tijekom spolnih aktivnosti, neuspjeh laktobacila da rekoloniziraju ili održe vaginalno područje kiselim, pa čak i prisutnost bakteriofaga koji napadaju laktobacile. Neki od dodatnih faktora rizika su pušenje, unutarmaternični ulošci, rano stupanje u spolne odnose i velik broj različitih partnera.

Morfološki dijagnostički kriteriji

Osim broja i vrste prisutnih bakterija, metodom mikroskopiranja obojenih direktnih preparata može se procijeniti i broj polimorfonuklearnih stanica koje označavaju upalu te prisutnost gljivičnih elemenata, hifa i spora.

Dijagnoza bakterijske vaginoze postavlja se na temelju kliničkih kriterija ili preparata obojenih po Gramu, što zbog inherentne subjektivnosti tih metoda otežava kako istraživanja, tako i kliničku praksu. Metodom mikroskopiranja obojenih direktnih preparata specijalisti se služe već 25 godina te im ona omogućuje brzu procjenu morfologije i bojenja bakterija. Klasična metoda bodovanja po Nugentu otkriva koliko je u uzorku prisutno gram-pozitivnih štapića (laktobacili), gram-negativnih i gram-varijabilnih štapića i koka (G. vaginalis, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella) i zakrivljenih gram-negativnih štapića (Mobiluncus). Osim broja i vrste prisutnih bakterija, navedenom se tehnikom može procijeniti broj polimorfonuklearnih stanica koje označavaju upalu te prisutnost gljivičnih elemenata (hifa i spora).

Bodovanje se temelji na linearnoj ljestvici od 0 do 10; 0-3 se smatra zdravim, 4-6 umjereno promijenjenim, dok vrijednost 7-10 upućuje na dijagnozu bakterijske vaginoze. Ovakvom vrstu dokazivanja nalikuje i metoda po Hayu i Isonu koja je razvijena proučavanjem trudnica, a razlikuje tri stupnja: normalni (gdje su laktobacili dominantna flora), intermedijarni (miješana flora uz prisutnost laktobacila, ali i određenih morfotipova karakterističnih za bakterije roda Mobiluncus ili Gardnerella) te pravu bakterijsku vaginozu (gdje dominiraju Gardnerella i Mobiluncus).

Klinički dijagnostički kriteriji

Postoji potreba za razvojem brze i pristupačne molekularne dijagnostike kako bi se što točnije mogle otkriti promjene u mikrobiolmu rodnice koje bi mogle ugroziti reproduktivno zdravlje žene.

Specifično promijenjen miris vaginalnog iscjetka najčešće je prvi simptom bakterijske vaginoze. Navedeno se najčešće javlja po završetku spolnog odnosa, budući da alkalna sjemena tekućina potiče otpuštanje hlapljivih amina. Ono što je bitno naglasiti jest da je čak 50 posto žena s visokim Nugentovim skorom (dakle skorom koji upućuje na bakterijsku vaginozu) nema nikakvih simptoma, no zbog promijenjenog sastava bakterija u rodnici rizik od prijenosa drugih infekcija je i dalje povišen.

Amselovi kriteriji služe nam za kliničku procjenu bakterijske vaginoze, a radi se o sljedećem:

  1. Pojava tankog, ali obilnog sivo-bijelog iscjetka
  2. Karakterističan miris „po ribi“ (posebice po dodatku 10% kalijeva hidroksida)
  3. pH-vrijednost veća od 4,5
  4. Tzv. „clue cells“ ili stanice „ključne za dijagnozu“ (epitelne stanice rodnice s nepravilnim rubovima zbog nakupina velikog broja bakterija)

Uzmemo li u obzir navedene kriterije, rasprostranjenost bakterijske vaginoze u populaciji koja odlazi u klinike za spolno prenosive bolesti kreće se u rasponu od 24 do 30%. Skor po Nugentu otkriva nam razlike u učestalosti između različitih zemalja; u Ujedinjenom Kraljevstvu raspon s kreće između 9 i 18%, u Sjedinjenim Američkim Državama on je oko 29%, dok je u pojedinim dijelovima Afrike zahvaćeno više od 50% ispitanica. U Hrvatskoj je, kao i u drugim zemljama, povećana učestalost bakterijske vaginoze u trudnoći te se javlja u 21% svih trudnica.

Međusobna usporedba morfoloških i kliničkih kriterija otkriva nam da su obje metode učinkovite u postavljanju dijagnoze bakterijske vaginoze. Ipak, Amstelovi kriteriji uopće ne pružaju informacije o sastavu vaginalne flore, a pregled obojenih preparata daje samo djelomičan (ponekad i pogrešan) uvid budući da se radi o metodi baziranoj na morfologiji. Dakle, potreba za razvojem brze i pristupačne molekularne dijagnostike je i dalje prisutna kako bi se što točnije mogle otkriti promjene u mikrobiolmu rodnice koje bi mogle ugroziti reproduktivno zdravlje žene.

Komplikacije bakterijske vaginoze

Bakterijska vaginoza također povećava vjerojatnost prijenosa HIV-a partneru, a rizik infekcije nakon ginekoloških zahvata kao što je kiretaža značajno je povišen.

Bakterijska vaginoza povećava rizik od razvoja endometritisa, salpingitisa, adneksitisa, kao i zdjelične upalne bolesti. Jednom riječju, stvara se okoliš koji pogoduje razvoju upala u čitavom genitalnom traktu. Shodno tome, olakšan je prijenos brojnih uzročnika spolno prenosivih bolesti – napose bakterija Chlamydia trachomatis i Nessieria gonorrhoeae te virusa HIV (virus humane imunodeficijencije) i HSV (virus herpes simplex). Bakterijska vaginoza također povećava vjerojatnost prijenosa HIV-a partneru, a rizik infekcije nakon ginekoloških zahvata kao što je kiretaža značajno je povišen.

Dijagnoza bakterijske vaginoze u trudnoći

Generalna preporuka da je sve trudnice, a napose one sa simptomatskom bakterijskom vaginozom, potrebno liječiti.

Vrlo je važna dijagnoza bakterijske vaginoze u trudnoći, kad se navedeni problem i učestalije javlja. Naime, u trudnica ovo stanje povećava rizik od prijevremenog prsnuća plodovih ovoja, prijevremenog poroda i sindroma intraamnijske infekcije. Također je povećan rizik od postpartalnog endometritisa. Zbog toga je generalna preporuka da je sve trudnice, a napose one sa simptomatskom bakterijskom vaginozom, potrebno liječiti.

Liječenje

Starija literatura naglašavala je važnost liječenja partnera, no nove studije ne svrstavaju bakterijsku vaginozu u spolno prenosive bolesti te ne pokazuju korist liječenja partnera u smanjivanju pojave rekurentne infekcije.

Prvi lijek izbora u terapiji bakterijske vaginoze je metronidazol u preporučenoj oralnoj dozi od  2 x 500 mg dnevno tijekom 7 dana. Isti antimikrobni lijek može se propisati za intravaginalnu primjenu. Drugi lijek izbora jest klindamicin u preporučenoj oralnoj dozi od 2 x 300 mg dnevno tijekom 7 dana, a dostupna je i intravaginalna krema koja se također može koristiti za tu indikaciju. Recentne studije upućuju i na tinidazol kao potencijalni lijek izbora. Premda je metronidazol lijek izbora u drugom i trećem tromjesečju trudnoće, u prvom tromjesječju on je kontraindiciran te se savjetuje koristiti klindamicin. S obzirom da se Gardnerella vaginalis i drugi uzročnici koji imaju ulogu u bakterijskoj vaginozi umnažaju u uvjetima povišenog pH rodnice iznad 4,5 (normalni raspon je između 3,8 i 4,5), u terapiju se svakako savjetuje uključiti oralne ili lokalne pripravke laktobacila ili mliječne kiseline. Starija literatura naglašavala je važnost liječenja partnera, no nove studije ne svrstavaju bakterijsku vaginozu u spolno prenosive bolesti te ne pokazuju korist liječenja partnera u smanjivanju pojave rekurentne infekcije.

Učinkovitost kombiniranih antimikrobnih vaginaleta

Recentne studije su pokazale bolju učinkovitost nistatina u kombinaciji s antimikrobnim lijekovima u terapiji bakterijske vaginoze nego kad se antimikrobni lijekovi daju sami.

Kombinacije antimikrobnih lijekova u obliku vaginalnih tableta koji ne spadaju u primarnu terapiju bakterijske vaginoze (kao što je, primjerice, kombinacija oksitetraciklina i nistatina) u principu mogu imati posredan učinak na ovo stanje. Oksitetraciklin će tako djelovati na genitalne mikoplazme koje mogu imati ulogu u razvoju bakterijske vaginoze, ali i na uzročnike spolno prenosivih bolesti čiji je prijenos uvelike olakšan uslijed promjene vaginalnog mikrobioma, kao što je Chlamydia trachomatis. Candida albicans i druge gljivične vrste ne igraju značajnu ulogu u bakterijskoj vaginozi, već dovode do posebnog entiteta pod nazivom vulvovaginalna kandidijaza. Ipak, s obzirom da često obje dijagnoze diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir, primjena nistatina u određenim slučajevima također ima opravdanje. Osim toga, recentne studije su pokazale bolju učinkovitost nistatina u kombinaciji s antimikrobnim lijekovima u terapiji bakterijske vaginoze nego kad se antimikrobni lijekovi daju sami.

Oksitetraciklin

Oksitetraciklin djeluje protiv velikog broja vrsta gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija. Također koči rast i umnožavanje genitalnih mikoplazmi, klamidija, rikecija i aktinomiceta.

Oksitetraciklin je antibiotik širokog spektra koji ima učinak na velik broj različitih bakterija. Radi se o bakteriostatskom antibiotiku koji djeluje na sposobnost bakterija da proizvode bjelančevine, dovodeći do zastoja u njihovom rastu i umnožavanju. Struktura i način djelovanja lijeka otkriveni su još 1950. godine. Danas se zna kako djeluje protiv velikog broja vrsta gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija. Također koči rast i umnožavanje genitalnih mikoplazmi, klamidija, rikecija i aktinomiceta. Kao što je već spomenuto, određen broj bakterijskih uzročnika na koje oksitetraciklin djeluje dobro su poznati uzročnici bakterijske vaginoze i drugih infekcija genitalnog trakta.

Nistatin

Gotova kombinacija nistatina s oksitetraciklinom ima vrlo široki spektar budući da obuhvaća velik broj kako bakterijskih, tako i gljivičnih uzročnika infekcija.

Nistatin je protugljivični lijek iz skupine poliena s fungicidnim djelovanjem. Veže se za ergosterol u staničnoj membrani gljiva zbog čega dovodi do u propusnosti za unutarstanične komponente, što rezultira staničnom smrću. S obzirom da je ergosterol specifičan upravo za gljivične uzročnike (kod ljudi se u membrani nalazi kolesterol), može se reći da se radi o lijeku s ciljanim terapijskim djelovanjem. Ovaj lijek također je otkriven 1950. godine te djeluje na velik broj kvasaca i drugih oblika gljiva, između ostalog velik broj vrsta roda Candida, ali i plijesni roda Trichophyton. Tijekom terapije uglavnom ne dolazi do rezistencije na nistatin. Kako ovaj lijek nema učinaka na bakterije, viruse ili jednostanične parazite, u liječenju vaginitisa (gdje spadaju i vulvovaginalna kandidijaza i bakterijska vaginoza) uglavnom se kombinira s drugim preparatima. Gotova kombinacija s oksitetraciklinom ima vrlo široki spektar budući da obuhvaća velik broj kako bakterijskih, tako i gljivičnih uzročnika infekcija.

Zaključak

Daljnjim razvojem molekularne dijagnostike doći će do boljeg razumijevanja etiologije, a shodno tome i povećanog raspona terapijskih opcija za bakterijsku vaginozu.

Bez obzira na koji način definiramo bakterijsku vaginozu (klinički, mikroskopski ili molekularno) te na eventualnu prisutnost simptoma, velik broj dokaza upućuje na to da je ovo stanje neovisni čimbenik rizika za brojne neželjene učinke – prijevremeni porođaj i nisku tjelesnu težinu novorođenčeta, razvoj zdjelične upalne bolesti te olakšani prijenos spolno prenosivih bolesti (uključujući i HIV). Zbog toga je od velike važnosti stanje adekvatno tretirati. Prednost se daje metronidazolu ili klindamicinu koji predstavljaju lijekove izbora, a kao potporna terapija mogu koristiti kombinirani antimikrobni pripravci za rodnicu. Što se tiče učinkovitosti probiotika u tretiranju bakterijske vaginoze, iako određene studije upućuju na korist njihove primjene, svakako su potrebna dodatna randomizirana istraživanja sa standardiziranom metodologijom. Daljnjim razvojem molekularne dijagnostike doći će do boljeg razumijevanja etiologije, a shodno tome i povećanog raspona terapijskih opcija za bakterijsku vaginozu.

Literatura

1. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw & Cunningham: Williams Gynecology, The McGraw-Hill Companies, 2008.

2. Berek & Novak's Gynecology, the 14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

3. Velimir Šimunić i suradnici: Ginekologija. Naklada Ljevak, Zagreb, 2001.

4. Hillier SL, Holmes KK, Marrazzo JM. Bacterial vaginosis. U: Holmes K i sur. Sexually Transmitted Diseases. New York, USA: McGraw-Hill, Health Professions Division. 2008: 737-68.

5. Danielsson D, Teigen PK, Moi H. The genital econiche: focus on microbiota and bacterial vaginosis. Ann N Y Acad Sci. 2011; 1230: 48-58.

6. Hainer BL, Gibson MV. Vaginitis. Am Fam Physician. 2011 Apr 1;83(7):807-15.

7. Topalović Z. Značenje, učestalost i liječenje bakterijske vaginoze u trudnoći. Infektološki glasnik 2010; 30(3), 105–109.

8. Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2005; 353(18): 1899-911.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol. 1991; 29(2): 297-301.

10. Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect. 2002; 78(6): 413-5.

11. Klebanoff MA, Schwebke JR, Zhang J, Nansel TR, Yu KF, Andrews WW. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol. 2004; 104(2): 267-72.

12. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983; 74(1): 14-22.

13. Brotman RM, Erbelding EJ, Jamshidi RM, Klebanoff MA, Zenilman JM, Ghanem KG. Findings associated with recurrence of bacterial vaginosis among adolescents attending sexually transmitted diseases clinics. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007; 20(4): 225-31.

14. Hallén A, Påhlson C, Forsum U. Bacterial vaginosis in women attending STD clinic: diagnostic criteria and prevalence of Mobiluncus spp. Genitourin Med. 1987; 63(6): 386-9.

15. Kabir MA, Ahmad Z. Candida infections and their prevention. ISRN Prev Med. 2012; 2013:763628.

16. Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3): CD006055.

17. Sanchez S, Garcia PJ, Thomas KK, Catlin M, Holmes KK. Intravaginal metronidazole gel versus metronidazole plus nystatin ovules for bacterial vaginosis: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(6): 1898-906.

18. Nelson ML, Levy SB. The history of the tetracyclines. Ann N Y Acad Sci. 2011; 1241: 17-32.

19. Frey Tirri B. Antimicrobial topical agents used in the vagina. Curr Probl Dermatol. 2011; 40: 36-47.

20. Menard JP. Antibacterial treatment of bacterial vaginosis: current and emerging therapies.Int J Womens Health. 2011; 3: 295-305.

 

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Ibuxin RapidGastalMaxflu
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: