x
x

Smjernice i medicina zasnovana na dokazima

  doc. dr. sc. Aleksandar Knežević, dr. med., specijalist kliničke farmakologije i kardiologije

  23.07.2012.

U broju 106 Liječničkih novina iz veljače 2012. godine objavljene su Smjernice za propisivanje lijekova kojih bi se (premda to izrijekom nije navedeno) trebali pridržavati svi liječnici primarne i sekundarne zdravstvene zaštite, a koji su članovi Hrvatske liječničke komore (HLK).

Smjernice i medicina zasnovana na dokazima

Pri tome se ulazi u jednu novu i upitnu praksu u kojoj se članovi HLK obvezuju držati naputaka jedne osiguravajuće kuće, u ovom slučaju Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), čije naputke (koje HZZO naziva napomene) za propisivanje lijekova s njihove Osnovne i Dopunske liste lijekova je HLK prihvatila kao svoje te ih je proglasila smjernicama, premda ih HZZO takvima ne naziva.

Iako je HZZO vodeća i u stvarnosti u ovom trenutku zapravo jedina osiguravajuća kuća koja financira gotovo svu farmakoterapiju u nas, postavlja se pitanje što će biti kad se u budućnosti pojavi nova osiguravajuća kuća sa svojim naputcima za primjenu lijekova i da li će ih tada HLK proglasiti svojim smjernicama te obvezivati svoje članove da ih se drže.

Kliničke smjernice

Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne, realne, primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti zasnovane na multidisciplinarnom pristupu, promovirati najekonomičniji postupke, imati dobre reference te što jednostavnije i razumljivije tablične i grafičke prikaze.

Kliničke smjernice predstavljaju sustav preporuka za provođenje dijagnostike, prevencija i liječenja kako u javnom zdravstvu tako i u kliničkoj medicini. Njihova glavna namjera je olakšati liječniku praktičaru uporabu u svakodnevnoj praksi sve većeg broja spoznaja iz kliničkih studija ali i dobre kliničke prakse, što zajedno zovemo medicinom zasnovanom na dokazima. One omogućavaju provedbu najviših standarda u liječenju i prevenciji premda same po sebi, bez ostalih mjera primarno adekvatne dostupnosti dijagnostičkih i terapijskih postupaka, nisu za to dostatne.

Dobre kliničke smjernice moraju biti: valjane, reproducibilne, realne, primjenjive u praksi, fleksibilne, jasne. One moraju biti zasnovane na multidisciplinarnom pristupu, promovirati najekonomičniji postupke, imati dobre reference te što jednostavnije i razumljivije tablične i grafičke prikaze. Proces stvaranja smjernica mora biti transparentan i treba jasno naglasiti što je u njima zasnovano na velikim kontroliranim kliničkim studijama, što na registrima i dobroj kliničkoj praksi, a što je konsenzus stručnjaka. Pri tome postoji više sustava za analizu jačine kliničkih dokaza te stupnja preporuka koji iz njih proizlaze.

Premda su smjernice najviše zasnovane na dobrim kontroliranim kliničkim ispitivanjima te što ih više potkrepljuje jednu tvrdnju to je veća razina dokaza i viši stupanj preporuke, ipak taj pristup ima i određene slabosti. Randomizirana klinička ispitivanja se provode u relativno maloj i često nereprezentativnoj populaciji (npr. strogo su definirani komorbiditeti bolesnika, dodatna terapija, te.ina bolesti itd.) koja ne odgovara onim bolesnicima koje liječnici uobičajeno susreću tako da autori smjernica često ekstrapoliraju rezultate kliničkih studija na opću populaciju koja zapravo često nije zastupljena u kliničkim ispitivanjima. U postupku primjene rezultata kliničkih ispitivanja na preporuke za svakodnevnu praksu različiti eksperti često na osnovu istih rezultata izvode različite zaključke.

Najbolji primjere za to su smjernice za liječenje arterijske hipertenzije gdje američki autori kao prvi lijek preporučuju diuretik, engleski autori ACE inhibitor ili kalcijski antagonist dok su kod europskih smjernica svi antihipertenzivi ravnopravni.

Također treba uvijek imati na umu da su smjernice pisane za prosječnog bolesnika, odnosno definiranu populaciju, dok liječnik često ispred sebe ima specifičnog bolesnika sa svim njegovim posebnostima, čega su autori smjernica svjesni i često su u njima opisane situacije u kojima je moguće odstupiti od općih načela koje propisuju smjernice.

Smjernice kardiološkog društva

Smjernice su po definiciji skup preporuka koje liječnik prilagođava pojedinom bolesniku.

Smjernice Europskog kardiološkog društva, a koje su istovremeno i smjernice Hrvatskog kardiološkog društva (HKD) predstavljaju primjer dobrih i transparentno urađenih smjernica utemeljenim na medicini zasnovanoj na dokazima. Ako s njima usporedimo Smjernice HLK vidimo da one to nisu. Ako analiziramo poglavlje Smjernica iz djelatnosti kardiologije (koja nas najviše zanima) onda se preporuka za primjenu statina zasniva na vrijednosti ukupnog kolesterola koji se u najnovijim HKD smjernicama praktično ne spominje već se indikacija za primjenu i praćenje učinkovitosti hipolipemične terapije bazira na praćenju LDL kolesterola, a ukupni kolesterol se spominje samo ako mu je vrijednost veća od 8 mmol/L i kada je obavezna terapija hipolipemikom.

No, ako zanemarimo vrijednost LDL kolesterola onda se u Smjernicama HLK preporuka za primjenu statina u sekundarnoj prevenciji može prihvatiti, dok je u primarnoj prevenciji potpuno neprihvatljiva i neusklađena s recentnim smjernicama. Naime, preporuka se temelji samo na vrijednosti ukupnog kolesterola koja nakon dijete od tri mjeseca mora biti >7 mmol/L da bi se započela terapija. Pri tome se u potpunosti zanemaruju ostali čimbenici kardiovaskularnog rizika izraženi SCORE ljestvicom. Po toj smjernici primjerice žena stara 40 godina koja ima nizak kardiovaskularni rizik treba nepotrebno primati statin ako joj je kolesterol >7 mmol/L. Istovremeno, osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom, a s vrijednosti ukupnog kolesterola od npr. 6,5 mmol/L ne smije primati statin premda mu je on prema svim dokazima apsolutno indiciran. Također je odrednica za primjenu ezetimiba vezana samo za vrijednost ukupnog kolesterola >6 mmol/L bez navođenja ukupnog kardiovaskularnog rizika prema SCORE ljestvici što je apsolutno neprihvatljivo.

Temeljem svega navedenog smatram da je neprimjereno da HLK prepisuje naputke o primjeni lijekova jedne osiguravajuće kuće (makar tako važne i dominantne kao što je HZZO u ovom trenutku u Hrvatskoj) i da ih proglašava terapijskim smjernicama bez transparentnog navođenja njihovog stvaranja te da (što je najviše upitno) obvezuje članove HLK na njihovu primjenu, a što nijedne smjernice nemaju, jer su one po definiciji skup preporuka koje liječnik prilagođava pojedinom bolesniku.

Literatura

1. Hrvatska liječnička komora. Smjernice za propisavanje lijekova. Liječničke novine. 2012;12(106).
2. Garber AM. Evidence - based guidelines as a foundation for performance incentives. Health Affairs. 2005;24:174-9.
3. Clinical practice guidelines and healthcare decisions: credibility gaps and unfulfilled promises? Nat Clin Pract Oncol. 2005;2:480-1.
4. EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011;32: 1769-818.
5. Reiner Ž. Što novo donose prve smjernice o liječenju dislipidemija Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za aterosklerozu? Kardio list. 2011;6(9-10):119-124.
6. Vitezić D, Knežević A. Smjernice u propisivanju lijekova u hipertenziji. U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliniËke farmakologije. Zagreb, Medicinska naklada 2007; 234-44.
7. Knežević A, Vitezić D. Smjernice u propisivanju hipolipemičkih lijekova. U: Francetić I, Vitezić D ur. Osnove kliničke farmakologije. Zagreb, Medicinska naklada 2007;245-52.
8. Reiner Ž, Božikov B, Car N, Knežević A, Kokić S, Metelko Ž i sur. Preporuke Hrvatskih stručnih društava o liječenju makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija u bolesnika s metaboličkim sindromom i šećernom bolesti tipa 2 - liječenje preostaloga kardiovaskularnog rizika. Liječn Vjesn. 2009;131:1-3.

Aleksandar Knežević

Opća bolnica Zadar, Zadar, Hrvatska

Preuzeto iz: Cardiologia CROATICA 2012;7(5-6):143 - 145.

 

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTMaxfluMaxirino
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: