x
x

Liječenje i prognoza dijastoličkog zatajivanja srca

  Dr. sc. Ivana Jurin, dr. med. specijalist internist, kardiolog

  28.01.2012.

Liječenje zatajivanja srca uzrokovanog dijastoličkom disfunkcijom i dalje ostaje empirijsko. Opći principi liječenja uključuju kontrolu sistoličke i dijastoličke hipertenzije, kontrolu frekvencije ventrikla posebno kod bolesnika s fibrilacijom atrija, kontrolu plućne kongestije i perifernih edema diureticima i koronarnu revaskularizaciju.

Liječenje i prognoza dijastoličkog zatajivanja srca

Uvod

Dijastoličko zatajivanje srca odnosi se na klinički sindrom kod kojeg bolesnici imaju simptome zatajivanja srca, normalnu ili gotovo normalnu sistoličku funkciju lijeve klijetke i dokaz o dijastoličkoj disfunkciji (npr. abnormalno punjenje lijeve klijetke i povišene tlakove punjenja).
Među bolesnicima sa zatajivanjem srca, njih oko 40% ima normalnu ili gotovo normalnu ejekcijsku frakciju lijeve klijetke (LVEF). To se stanje naziva dijastoličkim zatajivanjem srca odnosno zatajivanjem srca sa očuvanom ejekcijskom frakcijom. Kod tih je bolesnika dijastolička disfunkcija pretpostavljeni uzrok zatajivanju srca, a isto se može potvrditi objektivnim mjerenjem.
U ovom ću se pregledu osvrnuti na liječenje i prognozu dijastličkog zatajivanja srca.

Neadekvatan odgovor na stres

Akutni nastup ili pogoršanje dijastoličke disfunkcije potaknuto ishemijom dovodi do porasta tlaka u lijevom atriju, a time i plućnog venskog tlaka što uzrokuje respiratorne simptome kao što su nemogućnost dubokog udaha, wheezing, kratkoću daha i plućni edem.

Bolesnici s dijastoličkim zatajivanjem srca imaju poteškoća u toleriranju pojedinih oblika hemodinamskog stresa. U te oblike ubrajamo fibrilaciju atrija s obzirom kako gubitak atrijske kontrakcije može dramatično reducirati pražnjenje lijevog atrija, punjenje lijevog ventrikla i udarni volumen lijeve klijetke. Takvi bolesnici također ne toleriraju tahikardiju s obzirom kako ubrzanje srčane frekvencije skraćuje vrijeme trajanja dijastole, te skraćuje važnu kasnu fazu dijastoličkog punjenja. Akutni nastup ili pogoršanje dijastoličke disfunkcije potaknuto ishemijom uzrokuje porast tlaka u lijevom atriju, a time i plućnog venskog tlaka. Time se objašnjava činjenica kako mnogi bolesnici s koronarnom bolesti imaju i respiratorne simptome s anginoznom boli što uključuje nemogućnost dubokog udaha, wheezing, kratkoću daha i plućni edem. Ovi respiratorni simptomi mogu se pojaviti i u odsutnosti anginoznih tegoba te ih često smatramo i ekvivalentima angine.
Epizode hemodinamske dekompenzacije mogu rezultirati plućnom kongestijom i vrlo teškim plućnim edemom.

Liječenje

Liječenje zatajivanja srca uzrokovanog dijastoličkom disfunkcijom i dalje ostaje empirijsko, s obzirom na limitirane podatke iz studije.
Prema smjernicama, potrebno je oslanjati se na četiri modaliteta liječenja: kontrola sistoličke i dijastoličke hipertenzije, kontrola frekvencije ventrikla kod bolesnika s fibrilacijom atrija, kontrola plućne kongestije i perifernih edema s diureticima, koronarna revaskularizacija kod bolesnika s koronarnom bolesti kod kojih ishemija nepovoljno utječe na dijastoličku funkciju.

Antihipertenzivna terapija

Regresija hipertrofije lijeve klijetke važan je cilj terapije s obzirom kako može poboljšati dijastoličku funkciju.

Snižavanje sistemskog krvnog tlaka povezano je sa smanjenom stopom zatajivanja srca što je pokazano i u velikom studijama o liječenju hipertenzije, posebno u onim koja su uključivala diuretike. Izbor antihipertenzivne terapije treba biti individualan s obzirom na prisutnost koegzistirajućih bolesti kao što su šećerna bolest ili kronična opstruktivna plućna bolest.
Regresija hipertrofije lijeve klijetke važan je cilj terapije s obzirom kako može poboljšati dijastoličku funkciju. Meta-analiza objavljena 2003. godine pokušala je evaluirati relativnu učinkovitost različitih antihipertenzivnih lijekova u regresiji hipertrofije lijeve klijetke kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom.
Blokatori receptora angiotenzina II (Losartic), blokatori kalcijskih kanala (Vilpin) i inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (Prilen) u tome su se pokazali učinkovitijim od beta blokatora. No, klinički značaj ovih rezultata nije siguran s obzirom kako još nije dokazano kako je brža regresija hipertrofije lijeve klijetke povezana s boljim ishodom.

Permanentna fibrilacija atrija

Punjenje lijevog ventrikla u dijastoličkom zatajivanju srca javlja se u kasnoj fazi dijastole te je stoga više ovisno o kontrakciji atrija. Iz tog razloga, za bolesnika je pogodnije pokušaj vraćanja i održavanja sinus ritma od fibrilacije atrija. Ukoliko se to ne može postići, postaje važna kontrola frekvencije ventrikla. Beta blokatori i blokatori kalcijevih kanala obično su prva linija liječenja dok se digoksin koristi kod bolesnika sa sistoličkim zatajivanjem srca.
Naravno, važna komponenta liječenja fibrilacije atrija je i antikoagulantna terapija kako bi se spriječili tromboembolijski incidenti.

Antiishemijska terapija

Ishemija miokarda često sudjeluje ili doprinosi dijastoličkom zatajivanju srca. Kod takvih se bolesnika preferira liječenje beta blokatorima ili blokatorima kalcijskih kanala. Nitrati su također učinkoviti, no redukcija volumnog opterećenja (preload) može dovesti do hipotenzije u nekih bolesnika.
Revaskularizacija miokarda perkutanom koronarnom intervencijom ili aortokoronarnim premoštenjem potrebna je kod bolesnika s dijastoličkim zatajivanjem srca otpornih na lijekove.

Beta blokatori (Carvetrend, Nebivolol)

Beta blokatori usporavaju srčanu frekvenciju, smanjuju potrebu miokarda za kisikom, a snižavanjem krvnog tlaka dovode do regresije hipertrofije lijevog ventrikula.

Beta blokatori imaju mnogo potencijalnih dobrih učinaka kod bolesnika s dijastoličkim zatajivanjem srca što uključuje usporavanje srčane frekvencije, redukciju potrebe miokarda za kisikom, a snižavanjem krvnog tlaka dovode do regresije hipertrofije lijevog ventrikula.
Usporavanje srčane frekvencije posebno je važno u liječenju plućne kongestije uzrokovane ishemijskim dijastoličkim zatajivanjem srca kod bolesnika s fibrilacijom atrija.
U maloj studiji SWEDIC, 113 bolesnika sa simptomima zatajivanja srca, normalnom sistoličkom funkcijom lijevog ventrikla i abnormalnom dijastoličkom disfunkcijom dobivali su ili karvedilol (Carvetrend) ili placebo. Terapija karvedilolom rezultirala je signifikantnim poboljšanjem omjera E/A. Beta blokatori također mogu poboljšati dijastoličku funkciju kod bolesnika s idiopatskom dilatativnom kardiomiopatijom i kod bolesnika s akutnim infarktom miokarda. U tim slučajevima beta blokatori se preporučuju jer poboljšavaju preživljenje.
No, nedostaje dokaza o kliničkoj učinkovitosti terapije beta blokatorima kod bolesnika s dijastoličkim zatajivanjem srca. Naime, studija SENIORS sugerirala je kako nebivolol (Nebivolol) može biti učinkovit kod bolesnika sa zatajivanjem srca i očuvanom sistoličkom funkcijom, međutim, studija OPTIMIZE-HF te tvrdnje nije poduprijela.

Blokatori kalcijskih kanala

Blokatori kalcijskih kanala, posebno verapamil, također može biti koristan u liječenju dijastoličkog zatajivanja srca. Smatra se kako ovi lijekovi imaju direktan luzitropan učinak. No, teško je razlučiti ovaj učinak od učinaka usporavanja srčane frekvencije , u mirovanju i naporu. U maloj studiji u kojoj je sudjelovalo 20 bolesnika s dijastoličkim zatajivanjem srca, verapamil je u usporedbi sa placebom, signifikantno reducirao znakove i simptome zatajivanja srca.Kod bolesnika sa hipertofičnom kardiomiopatijom, verapamil može poboljšati dijastoličku funkciju lijevog ventrikla i može poboljšati preživljenje.

ACE inhibitori (Cilazil, Prilen)

ACE inhibitori su učinkoviti kod bolesnika s miješanim sistoličkim i dijastoličkim zatajivanjem srca.

Ne postoje jasni dokazi iz kliničkih studija koji bi direktno potvrdili kako terapija ACE inhibitorima smanjuje stopu mortaliteta i morbiditeta kod bolesnika sa dijastoličkim zatajivanjem srca. S obzirom kako bolesnici sa dijastoličkim zatajivanjem srca često imaju komorbiditete kao što je bubrežna insuficijencija, ACE inhibitore je potrebno upotrebljavati s oprezom.No, unatoč tome, ACE inhibitori imaju važnu ulogu u liječenju bolesti koje dovode do razvoja dijastoličkog zatajivanja srca, posebno arterijske hipertenzije i koronarne bolesti.
ACE inhibitori učinkoviti su u liječenju hipertenzivne bolesti srca. Snižavanje sistemskog tlaka može dovesti do regresije hipertrofije lijevog ventrikla i postepenog poboljšanja dijastoličke funkcije.
ACE inhibitori su učinkoviti kod bolesnika s miješanim sistoličkim i dijastoličkim zatajivanjem srca. Indicirani su kod bolesnika sa sistoličkim zatajivanjem srca jer usporavaju stopu progresije bolesti miokarda i poboljšavaju preživljenje. Kod tih bolesnika, ACE inhibitori također sprečavaju progresiju dijastoličke disfunkcije.

Antagonisti angiotenzinskih receptora (Losartic)

Ne postoje jasni dokazi kako terapija Antagonista angiotenzinskih receptora (ARB) direktno snižava morbiditet i mortalitet kod bolesnika s dijastoličkim zatajivanjem srca.
Antagonisti angiotenzinskih receptora mogu biti korisni kod bolesnika s dijastoličkom disfunkcijom lijevog ventrikla uzrokovanom arterijskom hipertenzijom. U različitim studijama bolesnici s arterijskom hipertenzijom i hipertrofijom lijevog ventrikla imali su koristi od terapije ARB s obzirom kako su ARB uzrokovali regresiju hipertrofije lijevog ventrikla više nego li beta blokatori. U drugim je studijama losartan (Losartic) poboljšao kvalitetu života i reducirao fibrozu miokarda.
No, velike su studije pokazale kako je poboljšanje dijastoličke funkcije pomoću ARB slično kao i kod drugih antihipertenzivnih lijekova.

Statini (Atorvox)

Intenzivno snižavanje razine lipida pomoću terapije statinima preporučava se u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Neki podaci sugeriraju kako bi statini mogli imati dobrih učinaka kod bolesnika s dijastoličkim zatajivanjem srca.

Prognoza

Nezavisni prediktori mortaliteta kod bolesnika sa dijastoličkim zatajivanjem srca, u različitim studijama, uključuju stariju dob, muški spol, razred NYHA, proširenost koronarne bolesti, perifernu arterijsku bolest, dijabetes, bubrežnu insuficijenciju, stupanj dijastoličke disfunkcije.

Prognoza bolesnika sa dijastoličkim zatajivanjem srca ovisna je o tome radi li se o simptomatskoj ili asimptomatskoj dijastoličkoj disfunkciji.
Prognoza bolesnika sa simptomatskim dijastoličkim zatajivanjem srca slabije je definirana od prognoze bolesnika sa sistoličkim zatajivanjem srca. Prema rezultatima studija Framingham Heart i Cardiovascular Health, prognoza je signifikantno bolja kod bolesnika s dijastoličkim zatajivanjem srca nego li kod bolesnika sa sistoličkim zatajivanjem srca.
No rezultati drugih studija te podatke nisu potvrdili.
Nezavisni prediktori mortaliteta kod bolesnika sa dijastoličkim zatajivanjem srca, u različitim studijama, uključuju stariju dob, muški spol, razred NYHA, proširenost koronarne bolesti, perifernu arterijsku bolest, dijabetes, bubrežnu insuficijenciju, stupanj dijastoličke disfunkcije mjeren Dopplerom.

Zaključak

Kod bolesnika sa dijastoličkim zatajivanjem srca, hemodinamski stres koji uključuje fibrilaciju atrija, tahikardiju, visoki porast krvnog tlak, povezan je sa pogoršanjem dijastoličke disfunkcije.
Liječenje dijastoličkog zatajivanja srca , u nedostatku podataka iz studija, ostaje empirijsko. Opći principi liječenja uključuju kontrolu sistoličke i dijastoličke hipertenzije, kontrolu frekvencije ventrikla posebno kod bolesnika s fibrilacijom atrija, kontrolu plućne kongestije i perifernih edema diureticima i koronarnu revaskularizaciju.
Prognoza bolesnika sa simptomatskim dijastoličkim zatajivanjem srca slabije je definirana od prognoze bolesnika sa sistoličkim zatajivanjem srca. Postoje proturječni podaci razlikuje li se prognoza sistoličkog i dijastoličkog zatajivanja srca.

Literatura

1. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation 2002; 105:1387.
2. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004; 351:1097.
3. Banerjee P, Banerjee T, Khand A, et al. Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? J Am Coll Cardiol 2002; 39:138.
4. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003; 289:194.
5. Topol EJ, Traill TA, Fortuin NJ. Hypertensive hypertrophic cardiomyopathy of the elderly. N Engl J Med 1985; 312:277.
6. Gaasch WH. Diagnosis and treatment of heart failure based on left ventricular systolic or diastolic dysfunction. JAMA 1994; 271:1276.
7. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, et al. Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998; 98:2282.
8. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, et al. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol 2006; 47:76.
9. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006; 355:251.
10. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function; epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004; 43:317.
11. Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? Circulation 2001; 104:779.
12. Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure--abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med 2004; 350:1953.
13. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119:e391.
14. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology, Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29:2388.
15. . Nonpharmacologic management and health care maintenance in patients with chronic heart failure. J Card Fail 2006; 12:e29.
16. Eberli FR, Apstein CS, Ngoy S, Lorell BH. Exacerbation of left ventricular ischemic diastolic dysfunction by pressure-overload hypertrophy. Modification by specific inhibition of cardiac angiotensin converting enzyme. Circ Res 1992; 70:931.
17. Ahmed A, Rich MW, Fleg JL, et al. Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure: the ancillary digitalis investigation group trial. Circulation 2006; 114:397.
18. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336:525.
19. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981.
20. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887.
21. Wachtell K, Bella JN, Rokkedal J, et al. Change in diastolic left ventricular filling after one year of antihypertensive treatment: The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) Study. Circulation 2002; 105:1071.
22. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003; 115:41.
23. Bonow RO, Udelson JE. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Mechanisms and management. Ann Intern Med 1992; 117:502.
24. Brutsaert DL, Sys SU, Gillebert TC. Diastolic failure: pathophysiology and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol 1993; 22:318.
25. Bergström A, Andersson B, Edner M, et al. Effect of carvedilol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and preserved systolic function. Results of the Swedish Doppler-echocardiographic study (SWEDIC). Eur J Heart Fail 2004; 6:453.
26. Andersson B, Caidahl K, di Lenarda A, et al. Changes in early and late diastolic filling patterns induced by long-term adrenergic beta-blockade in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 1996; 94:673.
27. Poulsen SH, Jensen SE, Egstrup K. Effects of long-term adrenergic beta-blockade on left ventricular diastolic filling in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 1999; 138:710.
28. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26:215.
29. van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Böhm M, et al. Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure patients with impaired and preserved left ventricular ejection fraction: Data From SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2009; 53:2150.
30. Hernandez AF, Hammill BG, O'Connor CM, et al. Clinical effectiveness of beta-blockers in heart failure: findings from the OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) Registry. J Am Coll Cardiol 2009; 53:184.
31. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, et al. Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic performance. Am J Cardiol 1990; 66:981.
32. Bonow RO, Dilsizian V, Rosing DR, et al. Verapamil-induced improvement in left ventricular diastolic filling and increased exercise tolerance in patients with hypertrophic cardiomyopathy: short- and long-term effects. Circulation 1985; 72:853.
33. Hopf R, Kaltenbach M. 10-year results and survival of patients with hypertrophic cardiomyopathy treated with calcium antagonists. Z Kardiol 1987; 76 Suppl 3:137.
34. Aronow WS, Kronzon I. Effect of enalapril on congestive heart failure treated with diuretics in elderly patients with prior myocardial infarction and normal left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 1993; 71:602.
35. Hayashida W, Van Eyll C, Rousseau MF, Pouleur H. Regional remodeling and nonuniform changes in diastolic function in patients with left ventricular dysfunction: modification by long-term enalapril treatment. The SOLVD Investigators. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1403.
36. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006; 27:2338.
37. Friedrich SP, Lorell BH, Rousseau MF, et al. Intracardiac angiotensin-converting enzyme inhibition improves diastolic function in patients with left ventricular hypertrophy due to aortic stenosis. Circulation 1994; 90:2761.
38. Rousseau MF, Gurné O, van Eyll C, et al. Effects of benazeprilat on left ventricular systolic and diastolic function and neurohumoral status in patients with ischemic heart disease. Circulation 1990; 81:III123.
39. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003; 362:777.
40. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008; 359:2456.
41. Lijnen P, Petrov V. Induction of cardiac fibrosis by aldosterone. J Mol Cell Cardiol 2000; 32:865.
42. Fullerton MJ, Funder JW. Aldosterone and cardiac fibrosis: in vitro studies. Cardiovasc Res 1994; 28:1863.
43. Weber KT, Brilla CG. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium. Fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system. Circulation 1991; 83:1849.
44. Lacolley P, Safar ME, Lucet B, et al. Prevention of aortic and cardiac fibrosis by spironolactone in old normotensive rats. J Am Coll Cardiol 2001; 37:662.
45. Young M, Funder JW. Eplerenone, but not steroid withdrawal, reverses cardiac fibrosis in deoxycorticosterone/salt-treated rats. Endocrinology 2004; 145:3153.
46. Mottram PM, Haluska B, Leano R, et al. Effect of aldosterone antagonism on myocardial dysfunction in hypertensive patients with diastolic heart failure. Circulation 2004; 110:558.
47. Scheuer J, Malhotra A, Hirsch C, et al. Physiologic cardiac hypertrophy corrects contractile protein abnormalities associated with pathologic hypertrophy in rats. J Clin Invest 1982; 70:1300.
48. Schaible TF, Ciambrone GJ, Capasso JM, Scheuer J. Cardiac conditioning ameliorates cardiac dysfunction associated with renal hypertension in rats. J Clin Invest 1984; 73:1086.
49. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1948.
50. MacCarthy PA, Kearney MT, Nolan J, et al. Prognosis in heart failure with preserved left ventricular systolic function: prospective cohort study. BMJ 2003; 327:78.
51. Smith GL, Masoudi FA, Vaccarino V, et al. Outcomes in heart failure patients with preserved ejection fraction: mortality, readmission, and functional decline. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1510.
52. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006; 355:260.
53. Senni M, Redfield MM. Heart failure with preserved systolic function. A different natural history? J Am Coll Cardiol 2001; 38:1277.
54. O'Connor CM, Gattis WA, Shaw L, et al. Clinical characteristics and long-term outcomes of patients with heart failure and preserved systolic function. Am J Cardiol 2000; 86:863.
55. Jones RC, Francis GS, Lauer MS. Predictors of mortality in patients with heart failure and preserved systolic function in the Digitalis Investigation Group trial. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1025.
56. Ahmed A, Aronow WS, Fleg JL. Higher New York Heart Association classes and increased mortality and hospitalization in patients with heart failure and preserved left ventricular function. Am Heart J 2006; 151:444.
57. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, et al. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation 2006; 113:671.
58. Ren X, Ristow B, Na B, et al. Prevalence and prognosis of asymptomatic left ventricular diastolic dysfunction in ambulatory patients with coronary heart disease. Am J Cardiol 2007; 99:1643.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
GastalIbuxin RapidMaxirino
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
Video sadržaj trenutno nije dostupan.
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: