x

SPECIJALIZACIJE

x

Lumboischialgija - "išijas"

  prof. dr. sc. Marina Titlić, dr. med. specijalist neurolog

  04.03.2010.

Najveći broj bolesnika s lumboischialgijom ima dobar odgovor na konzervativnu terapiju pa nije potrebno kirurško liječenje. Konzervativno liječenje obuhvaća mirovanje, fizikalnu terapiju i liječenje boli.

Lumboischialgija - "išijas"

Kliničke manifestacije

Najčešća lokalizacija iradijacije boli je u dermatomu L5 i/ili S1 (5 lumbalni i/ili 1 sakralni).

Lumboischialgiju karakterizira bol niz nogu, najčešće jednostrano. Najčešća lokalizacija iradijacije boli je u dermatomu L5 i/ili S1 (5 lumbalni i/ili 1 sakralni). Pritisak na L5 korijen dovodi do bolova u gluteusu, stražnji dio natkoljenice, prednji-bočni dio potkoljenice i medijalna strana stopala. Pritisak na S1 korijen daje bol u gluteusu, stražnjoj strani natkoljenice i potkoljenice te lateralnoj (vanjskoj) strani stopala.

Uzroci lumboischialgije

Najčešći uzrok je pojačana fizička aktivnost, a ponekad uopće nije moguće razabrati uzrok nastanka ove boli. Mogući uzrok su kompresije i upalni procesi u okolini živca. Kompresiju mogu uzrokovati prolaps intervertebralnog diska (najčešće), kompresija živca na izlasku iz zdjelice kroz foramen infrapiriforme. Moguća je i bol zbog pritisak aneurizme zdjeličnih arterija, aneurizme aorte, kao i pritiska drugih tumorskih tvorbi zdjelice i genitalnih organa. Rijetko su uzrok boli su i neke infekcije, intoksikacija i kronične metaboličke bolesti. Oštećenje lumobsakralnog pleksusa može nastati i tijekom trudnoće i produženog poroda. Oštećenja lumbosakralnog pleksusa nastaju i u bolesnika sa diabetes mellitusom, bilo kao akutna ili subakutna forma. U starijih osoba moguć je i infarkt u sakralnom spletu, bilo da se radi o naglom ili postupnom početku bolova, klijenuti, ispada osjeta i slabost refleksa.

Prolaps intervertebralnog diska

Prolaps intervertebralnog diska je najčešći uzrok lumboischialgije. Najčešće nastaje u srednjoj životnoj dobi. Osnova za nastanak je degeneracija intervertebralnog diska i trauma kao što su dizanje tereta, pad, saginjanje i sl. Degenerativne promjene diska nastaju fragmentiranjem unutarnjih djelova diska tj. nucleus pulposusa koji se potiskuje kroz vanjski dio tj. annulus fibrosus. Prodire kroz stražnji vertebralni ligament u vertebralni kanal. Prolabirani dio pritiska korijenove živaca, i to između žutog ligamenta i zglobnih nastavaka kralježaka. Naprsnuće annulusa fibrosusa ili samo njegovo ispupčenje prema kanalu daje bol pri jačem fizičkom opterećenju. Jačina boli ovisi o veličini prolapsa i edemu okolnog tkiva, te širine spinalnog kanala. Najčešće su protruzije i.v. diska u nivou L4L5 i L5S1. Mjesto pritiska je uvijek iznad mjesta izlaska. Prolaps 4 diskusa izazvaće promjene osjeta u zoni 5 lumbalnog segmenta. Prolaps 5 lumbalnog diska izaziva poremećaj osjeta u radiksnoj zoni S1 segmenta. Prolaps intervertebralnog diska je najčešći uzrok lumboischialgije, najčešće nastaje u srednjoj životnoj dobi.

Izgled bolesnika sa protruzijom i.v. diska

Bolesnik leži na zdravoj strani, a bolesnu nogu drži savijenu. Hoda nagnut na jednu stranu tzv. antalgičan stav. Kičmeni stup je nepokretan u lumbalnom segmentu zbog kontrakcije leđne muskulature. Ograničene su kretnje u lumbalnom segmentu, a ponekad cijele kralježnice. Bolesnik se ne može sagibati prema naprijed.

Bolesnik leži na zdravoj strani, a bolesnu nogu drži savijenu. Hoda nagnut na jednu stranu tzv. antalgičan stav. Kičmeni stup je nepokretan u lumbalnom segmentu zbog kontrakcije leđne muskulature. Ograničene su kretnje u lumbalnom segmentu, a ponekad cijele kralježnice. Bolesnik se ne može sagibati prema naprijed. Bol se pojačava povećanjem intrakranijskog pritiska (naprezanje, kašljanje, kihanje i sl.), zbog prijenosa pritiska likvora na korijenove živaca. Mišići su osjetljivi na palpaciju. Laseque znak je pozitivan. Bol se širi prema kukovima i natkoljenicama. Moguć je ispad osjeta u pripadajućem dermatomu. Medijalna protruzija diska može uzrokovati samo bol u križima, a rjeđe bol niz obje noge (obostrana lumboischialgija). Vrlo rijetko zbog velike protruzije i.v. diska moguća je kompresija na cauda equinu sa posljedičnom parlizom sfinktera (inkontinencija) i nepokretnosti (paraplegija). U slučaju protruzije na nivou L4L5 nastaje bol u području distribucije n. ishijadikusa i slabost dorzifleksije palca noge. Pri protruziji u nivou L5S1 snižen je ili ugašen Ahilov refleks, a u slučaju protruzije u višim segmentima očuvan je Ahilov refleks i ugašen patelarni refleks, a bol se javlja pri mirnom ležanju i pri hiperekstenziji u kuku i fleksiji u koljenu. Pošto su mišići inervirani od više segmenata to su motorne promjene rijetko izražene.

Potrebo je razlikovati

Nužno je razlikovati akutnu bol ischijadikusa od boli nastale zbog: spontanog krvarenja u mišić psoas u hemofiličara ili u bolesnika koji uzimaju antikoagulacijsku terapiju što daje bol u kuku, preponi i prednjem dijelu natkoljenice. Hladni apsces tuberkuloznog spondilitisa uzrokuju pritisak lumbalnih grana i daje sliku boli femoralnog živca. Tumori prostate, genitalnih organa i rektum mogu pritiskati dijelove pleksusa i daje sliku postupnog razvoja boli, mišićne slabosti i oštećenja senzibiliteta. Herpes zoster može zahvatiti i korijenove lumbosakralnog pleksusa, ali se uz neuralgiju nalaze i kožne eflorescencije. Imunizacija serumima i cijepljenje u ovoj lokalizaciji može uzrokovati neuropatiju lumbosakralnog spleta.

Dijagnostičke metode

Pri dijagnostičkoj obradi od značajne koristi su standardno rentgensko snimanje (nativne snimke), elektromijelografija (EMG), kompjuterizirana tomografija (CT), mijelo-CT i magnetna rezonancija (MRI).

Diferencijalna dijagnoza

Potrebno je razlikovati niz bolesti koje daju sličnu kliničku sliku tj. bol u lumbanom dijelu kralježnice. Radiografskom obradom utvrdi se razlika prema spondilitisu, tumorima kao i osteomijelitisu. Istom metodom se dokazuje i Behterova bolest (spondylarthritis ankylopoetica) jer se prikazuje tipičnom slikom "bambusove trske" koja nastaje zbog okoštavanja vertebralnih ligamenata, uz to povećana je sedimentacija eritrocita. Klinički je potrebno razlikovati i tromboflebitis vena donjih udova na osnovi otoka donjih udova i hiperemije. Potrebno je imati na umu i moguću kompresiju živaca u trbuhu i zdjelici. Spondilolisteza je pomicanje kralježaka prema naprijed. Najčešća je u nivou L5S1, nešto rjeđe L4L5 nivou. Nastaje zbog urođene fuzije između tijela kralješka i zglobnih nastavaka. Manifestacije se razvijaju u srednjoj životnoj dobi bolovima u području gluteusa i povremeno ishialgija. Osteoarthritis su hipertrofične promjene na kralješcima. Osteofiti, na tijelu kralješka ili stražnjim zglobovima, nastaju zbog dugotrajnih traumatskih procesa. Manifestiraju se blažom boli, koja je jača u jutarnjim satima. Potrebno je razlikovati i coccigodiniju, stenozu lumbalne kralježnice, neuropatiju lumbosakralnog pleksusa.

Liječenje ishialgije

Najveći broj bolesnika ima dobar odgovor na konzervativnu terapiju pa nije potrebno kirurško liječenje. Konzervativno liječenje obuhvaća mirovanje, fizikalnu terapiju i liječenje boli. Ovisno o težini i trajanju boli koriste se antispastička sredstva kao što je diazepam i antiinflamatorni lijekovi kao što su acetilsalicilna kiselina (Andol) i nesteroidni antiupalni lijekovi kao npr. diklofenak-Na (Voltaren). U slučaju izuzetno jake boli koriste se ponekad i opijati (npr. Tramacur).

Literatura

1. Brinar V, Brzović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec: Zrinski 1999.
2. Raymonal De, Adams MA, Maurice V. Ed. Principles of Neurology. New York. McGraw-Hill Book company 1998.
3. Poeck K. Neurologie. Berlin: Copyright Springer- Verlagun 1992;8:329-39.
4. Berlit P. Memorix Neurology. 2.ed. London: Chapman & Hall medical 1997.
5. Mumenthaler M, Mattle H. Neurology, 4th revised and enlarged edition. New York. Thieme 2004.

OGLASI
MaxfluIbuxin RapidGastal
OGLAS
Andol PRO
PLIVA vademecum
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: