Psorijatična bolest

Psorijatična bolest podrazumijeva kroničnu sistemsku upalu u cijelom organizmu s poboljšanjima i pogoršanjima na koži i zglobovima uz razvoj brojnih komorbiditeta.

Psorijaza je bolest koja je poznata iz antičkog doba od Galena i Hipokrata. Bolest se prenosila s generacije na generaciju, te stvarala veliku stigmu u društvu kao zarazna bolest. Nažalost i danas je stigma u društvu prisutna iako živimo u novom modernom dobu u kojem smo znanstveno spoznali da je psorijaza autoupalna bolest te se ne prenosi bliskim kontaktom. Bolest ima novi naziv psorijatična bolest koja podrazumijeva kroničnu sistemsku upalu u cijelom organizmu s poboljšanjima i pogoršanjima na koži i zglobovima uz razvoj brojnih komorbiditeta. Glavno kliničko obilježje psorijaze je crvenilo i ljuskanje dominantno na vidljiv dijelovima tijela, što za bolesnike čini psihosocijalni teret ove bolesti. Također je vrlo često prisutan osjećaj svrbeži ili određene vrste boli u vidu zatezanja, bockanja ili žarenja, što utječe na kvalitetu života oboljelih. Ono što se ne vidi je upala na zglobovima, krvnim žilama, jetri, u cerebrospinalno likvoru što rezultira mogućim razvojem psorijatičnog artritisa, debljine, te pridruženih bolesti poput razvoja ateroskleroze, šećerne bolesti, promjena raspoloženja i psihijatrijskih bolesti. Iz svega toga proizlazi činjenica da je psorijatična bolest kompleksan entitet s velikim psihosocijalnim utjecajem na kvalitetu života oboljelih.

Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije u svijetu od psorijaze boluje 125 milijuna ljudi s učestalosti oko 2% u općoj populaciji, s rasponom od 0 do 4%. Jednako obolijevaju oba spola te sve etničke skupine. Pojavnost bolesti je bimodalna, najviša između 15. do 20. godine života i 60. do 65. godine života što objašnjava podliježuću genetsku komponentu bolesti koja je izraženija u mlađih bolesnika, ali i izvanjske okolišne čimbenike, koji izražavaju bolest u starije dobne skupine.

Razvojem bioloških lijekova za liječenje psorijaze otkriveni su patofiziološki imunološki putevi potaknuti ključnim citokinima koji podržavaju razvoj bolesti. Glavna patofiziologija bolesti leži u osi citokina, koje proizvode neutrofili, stanice prirođenog imunološkog sustava, i keratinociti, stanice u najpovršnijem sloju kože, epidermisu. Psorijaza je autoupalna imunosna bolest posredovana limfocitima T koja uključuje aktivaciju prirođene i stečene imunosti. Pomoćnički T limfociti se aktiviraju u smjeru Th1, Th 17 i Th22 imunološkog odgovora u interakciji s brojnim imunološkim stanicama potaknutim burom citokina popt TNFalfa, IL-6, IL-22 i IL-17.

Uloga vitamina D u koži

Istraživanjima in vitro i in vivo je potvrđeno da vitamin D ima imunomodulatorno djelovanje kod upalnih zbivanja u organizmu.

Danas su aktivna brojna istraživanja koja pronalaze tvari koje utječu na patofiziološke puteve kod psorijaze. Jedna od njih je vitamin D koji se proizvodi u najpovršnijem sloju kože, u stanicama keratinocitima pod utjecajem UVB svijetla.

Uloga vitamina D u koži je složena. Vitamin D je steroid topiv u mastima i prohormon jer se proizvodi u našem organizmu. Prekursor vitamina D, 7-dihidroksi kolesterol, se nalazi u membranama keratinocita, stanica u površnom sloju kože epidermisu. Keratinociti sazrijevaju od bazalnog sloja prema površini, dijele se i migriraju u više slojeve čineći zaštitnu barijeru naše kože i u mehaničkom i u imunološkom smislu. Taj proces je kontroliran brojnim mehanizmima uključujući i vitaminom D. Fotokemijskom reakcijom uz UVB svijetlo, valne duljine između 290 - 315 nm i aktivacijom enzima dolazi do pretvorbe dehidrokolesterola u 25-hidroksi vitamin D (25-OH), a potom u 1,25-hidroksi vitamin D ili kalcitriol, koji je aktivna forma vitamina D. Kalcitriol djeluje antiproliferativno na keratinocite i potiče njihovu apoptozu, što bi značilo da ima ulogu u imunološkom sustavu epidermisa, tj. kože. Nadalje, utječe na sintezu strukturnih proteina koji su dio tzv. kompleksa koji navlače vodu u epidermis čineći barijeru kože održivom i propusnom. Koncentracija kalcija unutar stanica ovisi o kapaciteti vitamina D za vezanje na kalcijeve receptore i aktivaciju enzima fosfolipaze C o čemu ovise brojni fiziološki procesi u organizmu.

Istraživanjima in vitro i in vivo je potvrđeno da vitamin D ima imunomodulatorno djelovanje kod upalnih zbivanja u organizmu. No, učinak vitamina D kao sistemskog lijeka kod bolesnika sa psorijazom je kontroverzan. Danas su brojna istraživanja u tijeku o interakciji vitamina D i imunološkog sustava. Vitamin D 1,25(OH) u patofiziologiji psorijaze inhibira proliferaciju T stanica i razvoj Th1 imunološkog odgovora, smanjuje aktivaciju i peživljavanje antigen-prezentirajućih stanica te snižava količinu upalnih molekula koje potiču upalni odgovor. Potiče regulatorne T limfocite koji imaju ulogu u razvoja tolerancije imunološkog sustava nakon stimulacije nekim antigenom. Također inducira ekspresiju molekula kemokina na T limfocitima što potiče migraciju T limfocita iz krvnih žila u kožu. Svi ti mehanizmi zajedno dovode do povećane vaskularne propusnosti, stvaranja novih krvnih žila i cijeljenja rana. Takav mehanizam djelovanja postavlja hipotezu da vitamin D ima protuupalno i imunomodulatorno djelovanje kod autoupalnih i autoimunih bolesti poput psorijatične bolesti. Na taj način ne djeluju samo na poboljšanje stanja kože nego i na sprečavanje komorbiditeta koji su povezani sa psorijazom. Istraživanja su potvrdila povezanost između polimorfizma receptora za vitamin D i vjerojatnosti razvoja psorijaze. Dakle, genska ekspresija za vitamin D može utjecati na ispoljavanje psorijaze. Kod bolesnika sa psorijazom utvrđena je niža razina kalcitriola nego u zdravih ispitanika kao i u bolesnika sa psorijatičnim artritisom. Proporcionalno je povezana niža razina vitamina D s markerima upale poput CRP-a i C-reaktivnog peptida.

Povoljan učinak vitamina D potaknut UV sunčevim zrakama je poznat desetljećima. Od 1985.  provedena su istraživanja s derivatima vitamina D (kalcitriol, kalcipotriol, takalcitol, itd.) i njegovim učincima na liječenje psorijaze. Danas se kalcipotriol koristi kao prva linija lokalne terapije psorijaze kao monoterapija ili kombinirana terapija s kortikosteroidom. Njihova primjena je prvenstveno korisna za područja na koži na koja se lokalni kortikosteroidi ne smiju dugo mazati poput lica ili pregiba kože. Može imati iritativni učinak na kožu pa ga neki bolesnici ne mogu tolerirati. Učinak derivata vitamina D dovodi do inhibicije proliferacije keratinocita i proizvodnje upalnih citokina što usporava ubrzano dijeljenje keratinocita i posljedično smanjuje ljuštenje kod psorijaze.

Svakodnevna suplementacija vitaminom D ima utjecaj na psorijazu

Kod bolesnika s autoimunim i autoupalnim bolestima koji imaju rizik deficita vitamina D, preporučeno je dnevno uzimanje vitamina D u dozi 4000 IU dnevno.

Prvi poznati slučaj liječenja bolesnika sa psorijazom vitaminom D zabilježen je 1985.  s poboljšanjem kliničkog stanja. Nakon toga su provedena brojna istraživanja s različitim dozama oralnog vitamina D i u različito dugim intervalima za liječenje psorijaze. Preporuka je nadoknada vitamina D3 kod smanjenih vrijednosti u serumu jer je na taj način najveći porast 25-hidroksi vitamina D u krvi. Nadoknada od 1000 IU vitamina D dnevno povećava razinu 25-hidroksi vitamina D za 10-20 ng/ml (25-50 mmol/l) ovisno o tjelesnoj težini, izlaganju suncu i količini uzimanja kalcija. Dnevni unos vitamina D može biti veći bez neželjenih učinaka. U istraživanjima je zapaženo da doza do 10.000 IU dnevno nema štetnih učinaka za organizam jer je to maksimalna doza vitamina D koja se proizvede u koži. Nemoguća je intoksikacija endogeno proizvedenim vitaminom D u koži. Nakon nadoknade vitaminom D tijekom 3 mjeseca potrebna je reevaluacija koncentracije 25-hidroksi vitamina D u krvi. Kod bolesnika s autoimunim i autoupalnim bolestima koji imaju rizik deficita vitamina D, preporučeno je dnevno uzimanje vitamina D u dozi 4000 IU dnevno. To uključuje i bolesnike sa psorijatičnom bolesti. Brojna istraživanja podupiru ovakvu preporuku s pozitivnim rezultatima poboljšanja vrijednostima PASI (Psoriasis Area Severity Index) zbroja na različito velikom ispitivanom uzorku bolesnika i s različitim dozama nadoknade vitamina D. Poboljšanja na koži su u rasponu od 25-50%. Nisu rezultati svih istraživanja s dokazanim pozitivnim učinkom. U istraživanju u periodu od 14 godina na 70.437 žena mjerena je razina nadoknade vitamina D i pojavnosti psorijaze te je zaključeno da nema povezanosti. Bitno je istaknuti da su preporuke za nadoknadu vitamina D znanstveno temeljene na učinku na koštani sustav, a preporuka za bolesnike sa psorijazom nije definirana.

Komorbiditeti u psorijatičnoj bolest i vitamin D

Neupitna je obavezna nadoknada vitamina D kod bolesnika s deficitom koji boluju od bilo koje autoimune i autoupalne bolesti kao što je i psorijatična bolest.

Pozitivan učinak vitamina D na cjelokupnu psorijatičnu bolest uključujući i psorijatični artritis, debljinu i metabolički sindrom je zabilježen u rezultatima brojnih istraživanja. Brojni komorbiditeti u psorijatičnoj bolesti su proporcionalno povezani i teško je dijagnosticirati što je prvo nastupilo i potaknulo razvoj drugog upalnog zbivanja. Pravi primjer su psorijaza i debljina gdje pretili bolesnici imaju dva puta veću šansu razviti psorijazu na koži. Dokazana je povezanost kronične upale kod pretilih osoba s opsegom struka kao čimbenikom visceralne debljine, razine CRP-a u krvi i incidencije kardiovaskularnih bolesti kod bolesnika sa psorijazom. CRP je osjetljivi marker upale i nezavisni rizični čimbenik za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Brojne upalne molekule koje proizvode masne stanice, adipocite, čine uskladišteno masno tkivo novim organom koji potiče kroničnu upalu u organizmu s brojnim posljedicama u vidu metaboličkog sindroma. Razina vitamina D je kod pretilih osoba snižena zbog raspodjele vitamina u masnom tkivom kao i posljedice životnih navika u vidu prehrane s nedovoljnom količinom vitamina D i nedovoljne količine izlaganja suncu kroz aktivnosti na otvorenome. U svemu navedenom vitamin D igra bitnu ulogu s protektivnim protuupalnim učinkom u upalnom krugu između psorijaze i metaboličkog sindroma.

Nadoknada vitamina D može biti uspješna terapijska opcija kod autoimunih i autoupalnih bolesti uključujući psorijatičnu bolest. Trenutni rezultati znanstvenih istraživanja su kontroverzi i potrebna su daljnja istraživanja na većim populacijskim skupinama kako bi se definirala točna doza nadoknade vitamina D. Neupitna je obavezna nadoknada vitamina D kod bolesnika s deficitom koji boluju od bilo koje autoimune i autoupalne bolesti kao što je i psorijatična bolest. Terapijski učinak ne utječe samo na poboljšanje kože nego i na smanjenje kronične upale u cijelom organizmu s posljedičnom manjom incidencijom razvoja komorbiditeta poput kardiovaskularnih bolesti, metaboličkog sindroma i psihijatrijskih simptoma depresivnosti i anksioznosti. Danas u liječenju bolesnika sa psorijazom pristupamo u smanjenju kronične upale u cijelom organizmu i poboljšanjem kvalitete života bolesnika. Vitamin D kao endogeni protuupalni i upalnomodulatorni čimbenik može pridonijeti takvom pristupu liječenja bolesnika sa psorijatičnom bolesti.

Literatura

1. Barrea L, Savanelli MC, Di Somma C, Napolitano M, Megna M, Colao A, Savastano S. Vitamin D and its role in psoriasis: An overview of the dermatologist and nutritionist. Rev Endocr Metab Disord (2017) 18:195–205.
2. Brouwer-Brolsma EM, Bischoff-Ferrari HA, Bouillon R, Feskens EJ, Gallagher CJ, Hypponen E, Llewellyn DJ, Stoecklin E, Dierkes J, Kies AK, Kok FJ, Lamberg-Allardt C, Moser U, Pilz S, Saris WH, van Schoor NM, Weber P, Witkamp R, Zittermann A, de Groot LC. Vitamin D: Do we get enough? A discussion between vitamin D experts in order to make a step towards the harmonisation of dietary reference intakes for vitamin D across Europe. Osteoporos Int 2013;24(5):1567–1577.
3. Brozyna AA, Slominski RM, Nedoszytko B, Zmijewski MA, Slominski AT. Vitamin D Signaling in Psoriasis: Pathogenesis and Therapy. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 8575.
4. Fu LW, Vender R. Systemic role for vitamin d in the treatment of psoriasis and metabolic syndrome. Dermatol Res Pract. 2011;2011:276079.
5. Merola JF, Han J, Li T, Qureshi AA. No association between vitamin D intake and incident psoriasis among US women. Arch Dermatol Res. 2014;306(3):305–7.
6. Stanescu AMA, Simionescu AA, Diaconu CC. Oral Vitamin D Therapy in Patients with Psoriasis. Nutrients 2021, 13, 163.
7. Šitum M, Bulat V, i sur. Psoriasis. Medicinska naklada, Zagreb, 2022.
8. Theodoridis X, Grammatikopoulou MG, Stamouli EM, Talimtzi P, Pagkalidou E, Zafiriou E, Haidich AB,. Bogdanos DP. Effectiveness of oral vitamin D supplementation in improving disease severity among patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Nutrition 2020;82:111024
9. Zittermann A, Prokop S, Gummert JF, Börgermann J. Safety issues of vitamin D supplementation. Anti Cancer Agents Med Chem. 2013;13(1):4–10.