x
x

Farmakoterapija anksioznih poremećaja

  Prof. dr. sc. Branka Vidrih, dr. med., spec. psihijatar

  08.09.2021.

Kada se govori o anksioznim poremećajima, valja naglasiti kako se radi o psihičkim poremećajima koji su najčešći od svih skupina psihijatrijskih poremećaja. Osjećaj straha i tjeskobe (anksioznosti) je vrlo česta senzacija, koju povremeno svi osjećamo. No treba razlučiti što je strah, a što je anksioznost.Ukoliko je umjerenog intenziteta anksioznost nam koristi kako bi organizam pripremili na stresne situacije. No iznad određene granice, anksioznost može dovesti do patnje i disfunkcionalnosti.

Farmakoterapija anksioznih poremećaja

Strah / Anksioznost

Zbog neliječenja kronična maladaptivna anksioznost dovodi do razvoja nekog od poremećaja, ili ometa liječenje drugih psihijatrijskih oboljenja.

Kada se govori o anksioznim poremećajima, valja naglasiti kako se radi o psihičkim poremećajima koji su najčešći od svih skupina psihijatrijskih poremećaja, te da po nekim istraživanjima oko 10% opće populacije pokazuje simptomatologiju jednog od njih. Ono što je zabrinjavajuće, je činjenica, da nisu prepoznati na vrijeme, i to vrlo često, te da zbog neliječenja kronična maladaptivna anksioznost dovodi do razvoja nekog od poremećaja, ili ometa liječenje drugih psihijatrijskih oboljenja. Osjećaj straha i tjeskobe (anksioznosti) je vrlo česta senzacija, koju povremeno svi osjećamo. No treba razlučiti što je strah, a što je anksioznost; osjećajući strah, opisujemo bojazan od neke realne opasnosti koja je prisutna u sadašnjem vremenu, a kod anksioznosti strepimo od prijetnje koja se anticipira u budućem vremenu. Osjećaj straha gotovo je i poželjan, zbog toga što ima adaptivnu funkciju kako bi u situaciji kakve realne prijetnje očuvali svoje zdravlje i život. Ukoliko je umjerenog intenziteta anksioznost nam koristi kako bi organizam pripremili na stresne situacije. Može nam koristiti da se bolje pripremimo, da u moguće opasnim situacijama budemo dostatno oprezni. No iznad određene granice, anksioznost može dovesti do patnje i disfunkcionalnosti, pa ju tada shvaćamo kao maladaptivnu i smještamo u domenu poremećaja. Uz anksioznost dolazi i široki spektar somatskih i psihičkih poremećaja, ali u nekima je upravo ona vodeći simptom.

Etiologija anksioznih poremećaja

Uzroci anksioznih poremećaja nisu poznati u potpunosti pa se tako u razjašnjavanju njihovog nastanka opisuju i somatski i psihički čimbenici.

Kao i kod raznih drugih somatskih i psihičkih poremećaja uzroci anksioznih poremećaja nisu poznati u potpunosti pa se tako u razjašnjavanju njihovog nastanka opisuju i somatski i psihički čimbenici. Kod mnogih se osoba anksiozni poremećaji pojavljuju bez jasnih prethodnih okidača. Anksioznost se može javiti kao reakcija na okolinske stresore, primjerice prekid neke emocionalne veze u koju je osoba bila jako investirana ili pak proživljavanje po život opasne situacije. Tjelesne bolesti poglavito hipertireoza, zatajenje srca, poremećeni srčani ritam, feokromocitom, hiperkorticizam, astma, KOPB vrlo često izazivaju anksioznost. I primjena nekih lijekova primjerice kortikosteroida, kokaina, amfetamina, sveprisutna konzumacija kofeina mogu oponašati simptomatologiju anksioznosti. U sklopu krize ustezanja kod ovisnika o alkoholu, sedativima i nekih od opojnih droga javlja se vrlo često osjećaj anksioznosti.

Simptomi anksioznih poremećaja

U jednog dijela ljudi anksiozni poremećaji bivaju vrlo uznemirujući i dovode do disfunkcionalnosti.

Anksioznost se može javiti iznenada, poput paničnog napada, može se pojaviti postupno tijekom više minuta, sati ili čak i dana. Trajanje joj varira od nekoliko sekundi pa do nekoliko godina s time da je dulje trajanje ipak specifičnije za anksiozne poremećaje. U intenzitetu varira od jedva prepoznatljive potištenosti do burne slike panike. Koliko je tko sposoban podnijeti određenu razinu anksioznosti ovisi o strukturi ličnosti, dakle varira od osobe do osobe. U jednog dijela ljudi anksiozni poremećaji bivaju vrlo uznemirujući i dovode do disfunkcionalnosti tako da se može razviti i depresivni poremećaj. Nasuprot tome, anksiozni i depresivni poremećaj mogu biti prisutni istovremeno; s druge pak strane, depresija se može razviti kao primarni poremećaj, a znakovi i simptomi anksioznog poremećaja slijede nakon toga.

 

Dijagnostika specifičnog anksioznog poremećaja

Ne postoji isključivo samo biološki ili pak isključivo psihološki uzrok anksioznih poremećaja, već se međudjelovanjem uvjetuje njihova ekspresija.

Da bi se postavila dijagnoza specifičnog anksioznog poremećaja, moramo detektirati karakteristične simptome i znakove. Ukoliko u obiteljskoj anamnezi postoje anksiozni poremećaji (osim akutnih i posttraumatskih stresnih poremećaja) to nam pomaže prilikom postavljanja dijagnoze. Naime, u nekih se bolesnika nasljeđuje sklonost istim anksioznim poremećajima koje imaju njihovi rođaci, kao i podložnost drugim anksioznim poremećajima. Uz nedvojbenu sklonost genetskoj predispoziciji za razvoj anksioznog poremećaja, upravo određeni obiteljski faktori utječu na razvoj ove psihopatologije. Ne postoji isključivo samo biološki ili pak isključivo psihološki uzrok anksioznih poremećaja, već se međudjelovanjem uvjetuje njihova ekspresija. Nema načina kojim bi se izmjerilo koji od ovih čimbenika utječe primarno ili je esencijalni. Ta spoznaja pomaže nam u tretmanu ovih poremećaja u pristupu problemu na različitim nivoima; biološkom, ponašajnom, emocionalnom, mentalnim, interpersonalnom. Odluka o tome kada je nivo anksioznosti toliko dominantan ili opterećujući da zadovoljava kriterij za postavljanje dijagnoze anksioznog poremećaja ovisi o više varijabli, pa se mišljenja liječnika o tome kada je sazrelo vrijeme za postavljanje definitivne dijagnoze razlikuju. Na temelju anamneze, fizikalnog pregleda, laboratorijskih pretraga, utvrđuje se je li anksioznost posljedica tjelesne bolesti ili je pak jatrogene etiologije. Ako se ne nađu drugi uzroci i ako je nivo anksioznosti izrazito uznemirujući i ometa funkcioniranje te ako spontano ne prestane nakon nekoliko dana radi se o anksioznom poremećaju koji je potrebno liječiti.

Liječenje anksioznih poremećaja - izbor psihofarmaka

Odabir psihofarmaka ovisi o tipu anksioznog poremećaja, te se upravo u odnosu na dominantne karakteristike anksioznog poremećaja odabire upravo najučinkovitija farmakoterapija. 

Antidepresivi u liječenju paničnog poremećaja

Svakako treba napomenuti da je potrebno polagano, postupno uvođenje antidepresiva u terapiju i to u početku niskim dozama koje se polagano povećavaju.

Primjerice u liječenju paničnog poremećaja kao prvi izbor nametnuli su se antidepresivi. Danas se standardom u liječenju smatraju selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS), a zatim i dualni antidepresivi poput venlafaksina. Svakako treba napomenuti da je potrebno polagano, postupno uvođenje antidepresiva u terapiju i to u početku niskim dozama koje se polagano povećavaju. Treba biti oprezan jer u svojim standardnim dozama za liječenje depresije ove lijekove bolesnici mogu slabije tolerirati, ponajprije stoga što mogu dovesti do razvoja pojačane anksioznosti. Uvijek možemo koristiti i starije antidepresive, triciklike (TCA) ili pak inhibitore monoaminooksidaze (MAOI), posebice stoga što smanjuju učestalost i intenzitet paničnih napadaja. Ipak, valja biti na oprezu jer je njihov profil nuspojava takav da se danas doista rijetko koriste za ovu indikaciju. I pri administraciji starije generacije antidepresiva, liječenje treba započeti niskim dozama koje se eventualno u odnosu na terapijski efekt polagano titriraju naviše. Od TCA najučinkovitijima su se pokazali imipramin, amitriptilin i klomipramin. Inhibitori monoaminooksidaze, posebice fenelzin zbog značajnog antianksiogenog i antifobičnog učinka, pokazali su se isto tako učinkovitima u ovoj indikaciji. Međutim,  učinkovitost fenelzina je ograničena njegovim potencijalnim nuspojavama - posebno zabrinjava mogućnost razvoja hipertenzivne krize ukoliko bolesnik konzumira hranu bogatu tiraminom, a na terapiji je inhibitorima monoaminooksidaze, kao i toksičnost koja se razvija prilikom istodobne primjene ove skupine lijekova i simpatomimetika. Unatoč tome što se ovakvi toksični učinci rijetko razvijaju, oboljeli od paničnog poremećaja, ali i sami liječnici posebice ih se plaše.

Benzodiazepini u liječenju anksioznih poremećaja

Gotovo svi bolesnici razviju određeni stupanj fizičke ovisnosti u slučaju uzimanja ove skupine lijekova kroz dulji vremenski period.

Od drugih skupina lijekova, kao vrlo česti propisuju se benzodiazepini. Kada se ordiniraju u niskim dozama mogu se uzimati po potrebi, ne bi li se na taj način smanjila anticipatorna anksioznost i omogućila bihevioralna terapija izlaganja. Unatoč tome što se praktički svi dostupni benzodizepini mogu vrlo uspješno koristiti na ovaj način, oni visoko potentni, poput alprazolama i klonazepama, iskazuju specifično antipanično djelovanje. Većina bolesnika osjeti značajno poboljšanje u smislu smanjenja paničnih napadaja i anticipatorne anksioznosti u uobičajenom rasponu doziranja ovih lijekova.

U onih bolesnika kod kojih u anamnezi doznajemo za zloporabu ili ovisnost o alkoholu, raznim drogama ili lijekovima, primjenu benzodiazepina treba izbjegavati. No i u populaciji u kojoj nemamo takvo opterećenje, gotovo svi bolesnici razviju određeni stupanj fizičke ovisnosti u slučaju uzimanja ove skupine lijekova kroz dulji vremenski period. Stoga nije neočekivano da se nerijetko pojave sindromi ustezanja ili pak povrata simptoma paničnog poremećaja u situaciji smanjivanja doze ili ukidanja ovih lijekova iz terapije. Mnogi bolesnici zbog toga imaju velikih problema pri smanjivanju doze ili ukidanju ovih lijekova iz terapije, pa čak nevjerojatno puno njih, oko 60%, pogotovo onih s paničnim poremećajem, ostaje na ovim lijekovima neopravdano dugo.

Ukoliko se sumnja da se kod oboljele osobe radi o specifičnoj fobiji, za početak je potrebno isključiti čitav niz anksioznih poremećaja, ali i nekih drugih psihičkih oboljenja. Neophodno je imati na umu kako je u fobičnim situacijama anksioznost ili strah ograničen na specifični objekt ili određenu situaciju. U nekim drugim poremećajima iz spektra anksioznih simptomi nisu tako jasno vezani uz neku situaciju. Tako je primjerice panični poremećaj označen izrazito neugodnim i preplavljujućim, posve neočekivanim napadajima anksioznosti.

Agorafobiju karakterizira pojava snažne anksioznost u situacijama u kojima pomoć možda nije moguća u slučaju paničnog napadaja. Psihotični poremećaji, kvalitativno bitno drugačiji negoli bilo koji anksiozni poremećaj, često se prezentiraju abnormalnim strahovima i izbjegavanjem, ali i  sumanutostima, koje se ne mogu ustanoviti u anksioznih poremećaja. Kod somatoformnih poremećaja nalazimo anksioznost i izbjegavanje koje se može zamijeniti s fobičnim poremećajima, no za njih je karakterističan puno dublji uvid u iracionalnost njihovog stanja. U depresivnim poremećajima često dolazi do izbjegavanja socijalnih kontakata, no u odnosu na socijalnu fobiju, ono nije vezano samo uz neku situaciju kojoj bi osoba bila izložena i procjenjivana, već na širok raspon interakcija. U opsesivno-kompulzivnom poremećaju bolesne osobe mogu razviti izraženo izbjegavanje pojedinih situacija kako bi izbjegli opsesije i/ili kompulzije, no treba voditi računa kako se kompulzije inače ne javljaju u fobijama. Izbjegavajući poremećaj ličnosti ima puno sličnosti i često je komorbidan sa socijalnom fobijom, a predstavlja trajni obrazac socijalne inhibicije, osjećaja neadekvatnosti i preosjetljivosti na negativnu procjenu. Kao i kod socijalne fobije, strah je vezan uz moguće poniženje i podsmjehivanja, no u socijalnoj fobiji strah je često ograničen na situacije u kojima se prezentira pred drugima, s relativnom nezahvaćenošću drugih socijalnih situacija.

U liječenju generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP) najčešće korišteni psihofarmaci su benzodiazepini, no kako oni u osnovi nisu kurativni, a i sama dijagnoza GAP-a je kronična, takvim se liječenjem manifestacije anksioznosti samo drži pod djelomičnom kontrolom. Stoga je pri monoterapiji benzodiazepinima potrebno pratiti bolesnika kroz dulji vremenski period, kako bi se prevenirao povrat simptoma. Ukoliko se benzodiazepini koriste kao vid dugotrajne terapije, imaju dodatno negativno svojstvo u ometanju eventualnog psihoanalitičkog postupka, no kratkotrajna terapija niskim do srednje visokim dozama benzodiazepina može bitno olakšati i psihoterapijski proces.

Potencijalna zloupotreba benzodiazepina

Generalno pravilo je da benzodiazepine treba izbjegavati u osoba s pozitivnom osobnom ili obiteljskom anamnezom ovisnosti, odnosno valja biti iznimno oprezan ako je primjena neophodna.

U svakodnevnom radu susrećemo se sa znatnom zabrinutosti oko potencijalne zloupotrebe benzodiazepina. Nasuprot tome, epidemiološka istraživanja pokazuju kako njihova opravdana i razumna klinička primjena daleko nadilazi moguću zlouporabu. Iako je prava zlouporaba relativno rijetka, ipak određeni broj bolesnika razvije psihološku i fizičku ovisnost, posebice kada se benzodiazepinska terapija ordinira kontinuirano tijekom tri ili više mjeseca. Generalno pravilo je  da benzodiazepine treba izbjegavati u osoba s pozitivnom osobnom ili obiteljskom anamnezom ovisnosti, odnosno valja biti iznimno oprezan u njihovoj primjeni ukoliko su nužni za liječenje.

Ostali lijekovi u liječenju anksioznih poremećaja

Alternativa ordiniranju benzodiazepinima je buspiron, parcijalni agonist serotoninskih 1A receptora, koji ima jedno bitno svojstvo nema potencijal stvaranja ovisnosti te ne dovodi do motornih i kognitivnih teškoća koje su karakteristične za benzodiazepine. Nezgodno je to, što je potrebno minimalno tri tjedna njegovog redovnog uzimanja kako bi se dostigao njegov puni terapijski učinak, a što je relativno dugi vremenski period za bolesnike koji su svakodnevno izloženi značajnim razinama anksioznosti, odnosno psihičkoj patnji.

Osim toga, nije vjerojatno da će se kod bolesnika koji su ranije liječeni benzodiazepinima dobiti povoljan terapijski odgovor na liječenje buspironom. Taj nedostatak ili izostanak terapijski poželjnog djelovanja je moguće posredovan izostankom nekih od neanksiolitičkih svojstava benzodiazepina (miorelaksansnih i slično).

U ovoj indikaciji od antidepresiva ponajviše se koriste tricklički antidepresivi (imipramin) te dualni antidepresivi (venlafaksin), nešto rjeđe selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS) sa sedirajućim svojstvima (sertralin, paroksetin), dok drugi antidepresivi nisu pokazali bitnu djelotvornost u dosadašnjim istraživanjima. Od drugih lijekova koji se mogu alternativno propisivati, često se koriste antihipertenzivi propranolol ili klonidin (beta i alfa blokatori), dok se antipsihotici propisuju iznimno rijetko, posebice zbog brojnih mogućih nepoželjnih nuspojava. U liječenju GAP-a u odraslih osoba, indiciran je i pregabalin.

Literatura

  1. Smit F, Cuijpers P, Oostenbrink J, Batelaan N, de Graaf R, Beekman A. Costs of nine common mental disorders: implications for curative and preventive psychiatry. J Ment Health Policy Econ. (2006) 9:193–200.
  2. Sartori SB, Singewald N. Novel pharmacological targets in drug development for the treatment of anxiety and anxiety-related disorders. Pharmacol Ther. (2019) 204:107402.
  3. Bakker A, Van Balkom A, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. (2002) 106:163–7.
  4. Balon R, Starcevic V. Role of benzodiazepines in anxiety disorders. Adv Exp Med Biol. (2020) 1191:367–88. 
  5. Gomez AF, Barthel AL, Hofmann SG. Comparing the efficacy of benzodiazepines and serotonergic anti-depressants for adults with generalized anxiety disorder: a meta-analytic review. Expert Opin Pharmacother. (2018) 19:883–94.
  6. Lim B, Sproule BA, Zahra Z, Sunderji N, Kennedy SH, Rizvi SJ. Understanding the effects of chronic benzodiazepine use in depression: a focus on neuropharmacology. Int Clin Psychopharmacol. (2020) 35:243–53.
  7. Generoso MB, Trevizol AP, Kasper S, Cho HJ, Cordeiro Q, Shiozawa P. Pregabalin for generalized anxiety disorder: an updated systematic review and meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. (2017) 32:49–55.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxirinoZipantola PROTECTBisolex
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
Video sadržaj trenutno nije dostupan.
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: