x
x

Praćenje bolesnika s metaboličkim sindromom u obiteljskoj medicini

  mr. sc. Jadranka Komadina-Gačić, dr. med., spec. obiteljske medicine

  22.11.2021.

Metabolički sindrom predstavlja značajan rizični čimbenik za razvoj kardiovaskularnih i metaboličkih bolesti. Jedan od razloga za to je i komponenta visceralne pretilosti čija redukcija predstavlja jedan od primarnih ciljeva u takvih pacijenata. Osim toga, potrebno je kontrolirati razinu glukoze u krvi, krvni tlak te razine lipida, educirati o promjenama životnih navika, a po potrebi uvoditi farmakološku terapiju.

Praćenje bolesnika s metaboličkim sindromom u obiteljskoj medicini

Što je metabolički sindrom?

Metabolički sindrom (Sindrom X, plurimetabolički sindrom, Reavenov sindrom (po prof. Reavenu koji je 1988.povezao rizične faktore i njihove posljedice), „mrtvački kvartet“) predstavlja sve veći javnozdravstveni problem koji sa svojim rizičnim čimbenicima  povećava incidenciju kardiovaskularnih i metaboličkih bolesti, osobito šećerne bolesti.

Postoji više definicija metaboličkog sindroma čiji parametri moraju biti zadovoljeni da bi se postavila dijagnoza istog.

Rizični čimbenici

Međunarodna federacija za dijabetes (The international Diabetes Federation (IDF) 2005. godine predlaže sljedeće kriterije (moraju biti zadovoljena 3 od 5)

  1. centralna ili abdominalna pretilost, ovisi o etnicitetu, tako je za Europljane muškog spola opseg struka > 94 cm, kod žena > 80 cm indikator centralne ili visceralne pretilosti
  2. glukoza natašte ≥ 5,6 mmol/L ili prethodno dijagnosticirana šećerna bolest
  3. krvni tlak ≥ 130/85 mmHg ili uzimanje antihipertenzivne terapije
  4. trigliceridi ≥ 1,7 mmol/L ili uzimanje hipolipemika
  5. HDL-kolesterol ≤ 1,0 mmol/L kod muškaraca, ≤ 1,3 mmol/L kod žena

Američke kriterije donosi National Cholesterol Education Program's:Adult Treatmemt Program III (NCEP ATP III):

  1. opseg struka za muškarce ≥ 102 cm, žene ≥ 88 cm
  2. glukoza ≥ 6,1 mmol/L
  3. krvni tlak ≥ 130/85 mmHg
  4. trigliceridi ≥ 1,7 mmol/L
  5. HDL-kolesterol ≤ 1,04 mmol/L kod muškaraca, kod žena ≤ 1,3 mmol/L

Uslijed trenda rastuće pretilosti, od 2007. godine izdana je definicija metaboličkog sindroma kod djece iznad 16. god pri čemu se koriste kriteriji IDF-a za odrasle osobe.

Između 16. i 10. god. ne koristi se opseg struka već percentilna krivulja (≥ 90), ostalo kao IDF.

Epidemiologija

Prevalencija metaboličkog sindrom u različitim dijelovima svijeta varira od 20 do 60%, kod nas je oko 30%.

Iako metabolički sindrom nije definiran kao bolest, predstavlja tihu epidemiju današnjice čime se povećava rizik od nastanka srčano-žilnih bolesti, šećerne bolesti, psihičkih poremećaja, NASH-a, poremećaja spavanja, sindroma policističnih jajnika, venskih tromboembolija, povećava se i mogućnost razvoja maligniteta ….

Prevalencija metaboličkog sindrom u različitim dijelovima svijeta varira od 20 do 60%, kod nas je oko 30%.

Tjelesna pretilost djeluje proporcionalno riziku od razvoja raznih bolesti, tako da je jako važna edukacija ljudi da ne postanu pretili pacijenti, a ako postanu pacijenti važno je slušati i sprovoditi savjete liječnika.     

Liječenje

Visceralno masno tkivo se ponaša kao metabolički aktivni organ.

Metabolički sindrom (MetSi) predstavlja zvono za uzbunu koje još uvijek može vratiti organizam u zdravije stanje.

Budući MetSi nije bolest, usmjeravamo se na pojedine rizične čimbenike. Krenimo redom…

CENTRALNA ili visceralna pretilost (androidni tip) je najčešći uzrok inzulinske rezistencije. Masno tkivo u tijelu može biti raspoređeno dvojako:

a)     Pod kožom (potkožno masno tkivo) – nije metabolički aktivno, s inzulin osjetljivim adipocitima

b)     Unutarnje ili visceralno masno tkivo -metabolički aktivno s inzulin rezistentnim adipocitima

Visceralno masno tkivo se ponaša kao metabolički aktivni organ. Izvor je slobodnih masnih kiselina (SMK) i različitih adipokina, od kojih su većinom proupalni: TNF-α, IL-6, rezistin, angiotenzinogen, PAI-1… Smanjeno se luči adiponektin, zaštitni protein koji poboljšava inzulinsku osjetljivost i ima protuupalni učinak na endotel, smanjuje sintezu lipida.

Visceralno masno tkivo luči SMK izravno u portalni krvotok. Ulaskom u portalnu cirkulaciju SMK mogu uzrokovati inzulinsku rezistenciju direktnom blokadom signalnih putova inzulina.

Cilj nam je smanjiti opseg struka odnosno smanjiti tjelesnu masu. To možemo na 2 načina, najbolje i jedan i drugi:

a)     Pravilnom prehranom

b)     Tjelovježbom

Najpreporučljivija je mediteranska prehrana bogata omega 3 masnim kiselinama, visokokvalitetnim animalnim proteinima te unositi namirnice niskog glikemijskog indeksa uz dovoljno sirovog voća i povrća. Ne zaboravimo adekvatan unos vode i dovoljno sna.

Pacijentima savjetujem da 1 puta mjesečno dolaze u ordinaciju na vaganje i savjet o prehrani.

Ako ima rezultata, ne preporučam medikamentoznu terapiju. Ako nema – uz uvažavanje ostalih čimbenika rizika uvodim terapiju koja će djelovati na više načina.

Piramida mediteranske prehrane

Mjerenje razine glukoze u krvi

Mjerenje razine glukoze u krvi obično radim kontrolu šećera kod pretilih nakon 3 − 6 mjeseci.

Ako se adekvatnom prehranom i pojačanom tjelesnom aktivnosti ne može normalizirati glikemija, prvi lijek koji uvodim je metformin od 500 mg, povećavajući dozu do 2000 mg/dan, (ako nema kontraindikacija) što je u skladu s važećim preporukama.

Ako i dalje nije postignuta normoglikemija uvodim lijek koji poboljšava inzulinsku osjetljivost (inzulin-senzitizirajući antidijabetik) te koji utječe na pretvorbu visceralnog u potkožno masno tkivo (redistribucija i remodelacija masnog tkiva), a to je pioglitazon.

Krvni tlak – kontroliram kod svakog dolaska u ordinaciju a preporučujem i kontrolu u kućnim uvjetima te vođenje Dnevnika tlaka koji mi treba donijeti kod sljedećeg dolaska u ordinaciju. Ako su vrijednosti krvnog tlaka povišene, naručujem pacijenta za KMAT (kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka).Preporuke opet idu od edukacije pacijenta koje uključuju promjenu životnog stila, pravilnu i redovitu prehranu sa smanjenim unosom kuhinjske soli (umjesto soli više koristiti začine) te pojačati tjelesnu aktivnost koja će dovesti do redukcije tjelesne težine. 

Dislipidemija

Najbolje rezultate kod pacijenata s metaboličkim sindromom postižemo kvalitetnom edukacijom, komunikacijom i suradljivosti u odnosu pacijent – njegov liječnik.

Dislipidemija – uključuje povišene vrijednosti triglicerida (TG), iznad 1,7 mmol/L . Na njih najviše utječe slatko, tjestenina i alkohol. Ako se to drastično reducira, a nema pada triglicerida nakon 3 mjeseca dijete, uvodim terapiju omega 3, pa kontrola opet za 3 mjeseca.

-        Smanjena vrijednost HDL-kolesterola, ispod 1 mmol/L kod muškaraca odnosno ispod 1,3 mmol/L kod žena – opet pažnja na prehranu, tjelovježbu.

-        Ako nakon 3 mjeseca nema rezultata, važno je razmotriti, ako već nije uveden, pioglitazon koji ne samo da povećava inzulinsku osjetljivost, remodeliranje masnog tkiva (pretvorbu visceralnog u potkožno masno tkivo), povećava razinu adiponektina tako da smanjuje upalu u tijelu, poboljšava i lipidni profil (smanjuje TG, povećava HDL – kol).

U cilju smanjivanja rizika od kardiovaskularnog incidenta, prema novijim smjernicama ESC/EAS za liječenje dislipidemija iz 2019., potrebno je individualno, za svakog pacijenta ponaosob procijeniti visinu rizika. Težište se stavlja na smanjenje LDL-kolesterola na 1,4 mmol/L kod vrlo visokog rizika, 1,8 mmol/L kod visokog rizika, 2,6 mmol/L kod umjerenog te 3 mmol/L kod niskog rizika.

Od hipolipemika prednost se daje statinima, osobito atorvastatinu koji ima dokazan protektivni učinak kod dijabetičara. Za kombinaciju atorvastatina i ezetimiba potrebna je preporuka bolničkog specijalista.

Najbolje rezultate kod pacijenata s metaboličkim sindromom postižemo kvalitetnom edukacijom, komunikacijom i suradljivosti u odnosu pacijent – njegov liječnik. Za sve to je potrebno adekvatno vrijeme, kojega na žalost, u ovim pandemijskim vremenima, u ordinacijama obiteljske medicine imamo sve manje i to nije dobro. Potrebna nam je jaka preventiva jer je ona najbolja kako za pacijenta, koji je u središtu svega, tako i za zdravstveni sustav.

Literatura

1. Pischon T, Hu F.B.Rexorode KM, Girman CJ, Manson JA, Rimm E. Inflammation, metabolic syndome and risk of coronary heart disease in women and men. Atherosclerosis 197 (2008) 392.399
2. Jelčić J, Baretić M, Koršić M. 4. smjernice o dijagnostici i liječenju debljine.
Liječnički Vjesnik 2010;132:269–71.
3. Haffner SM.Abdominal adiposity and cardiometabolic risk :do we have all the answers? American Journal of Medicine. 120(9 Suppl 1):S 10-6, discussion S16-7, 2007 sept
4. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation , and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–421.
5. Kokić S, Prašek M, Pavlić Renar I i sur. Hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa2. Medix 2011; 17 ( Suppl 2):8-34
6. UpToDate database. The metabolic syndrome (insulin resistance syndrome or
syndrome X) 2015; Topic 1784 Version 18.0.
7. Smirčić-Duvnjak L.Patofiziologija metaboličkog sindroma. Medicus 2004.13:str 151-61
8. Paletas K, Athanasiadou E, Sarigianni M i sur. The protective role of the
Mediterranean diet on the prevalence of metabolic syndrome in a population of
Greek obese subjects. J Am Coll Nutr 2010;29:41–5.
9. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F i sur. The metabolic syndrome in children and
adolescents. Lancet 2007;369:2059–61.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
GastalZipantola PROTECTMaxirino
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: