x
x

Astma u trudnoći

  Prof. dr. sc. Veljko Flego, dr. med. supspecijalist pulmolog

  04.05.2021.

Liječenje astme u trudnica mora biti pod nadzorom liječnika kako bi se spriječili nepovoljni utjecaji pogoršanja astme na majku i dijete. Smjernice za liječenje astme tijekom trudnoće slične su onima za žene koje nisu trudne.

Astma u trudnoći

Uvod

Smjernice za liječenje astme tijekom trudnoće slične su onima za žene koje nisu trudne.

Astma je najčešća kronična bolest koja se javlja tijekom trudnoće, a pojavnost astme u populaciji povećala se posljednjih desetljeća. Astma tijekom trudnoće u svijetu varira od 8 − 13 %. Liječenje astme u trudnica mora biti pod nadzorom liječnika kako bi se spriječili nepovoljni utjecaji pogoršanja astme na majku i dijete. Smjernice za liječenje astme tijekom trudnoće slične su onima za žene koje nisu trudne. Mogući rizici od lijekova za liječenje astme u trudnica značajno su manji u odnosu na moguće štetne posljedice neliječene astme. Postoji mala, ali ipak značajna mogućnost komplikacija trudnoće zbog pogoršanja astme. Zato je optimalna kontrola astme u trudnoći najvažniji cilj u sprječavanju posljedica nekontrolirane astme za majku i dijete.

Plućne promjene za vrijeme trudnoće

Više razine estrogena tijekom trećeg tromjesečja trudnoće mogu uzrokovati povećano stvaranje sluzi, kao i hiperemiju i edem sluznice dišnih putova.

Za vrijeme trudnoće dolazi do nekoliko promjena u plućnoj fiziologiji. Zbog širenja kapilara, u svim dišnim putovima javlja se edem i hiperemija sluznice. To je u prvom redu posljedica djelovanja placentarnog hormona rasta (hGH-v protein), dok progesteron djeluje dilatacijski na traheju i bronh, što rezultira povećanom alveolarnom ventilacijom (VA). Više razine estrogena tijekom trećeg tromjesečja trudnoće mogu uzrokovati povećano stvaranje sluzi, kao i hiperemiju i edem sluznice dišnih putova.

Javljaju se i promjene u konfiguraciji toraksa. Dijafragma se podiže zbog rasta maternice oko 4 − 5 cm, dolazi do širenja rebara i povećanja poprečnog promjera toraksa za oko 6 cm. Elevacija dijafragme nema značajni utjecaj na njene kretnje niti na funkciju respiratornih mišića. Respiracijski volumen (TV) se u trudnoći povećava za 35 − 50 %, a inspiratorni kapacitet (IC) se s napredovanjem trudnoće povećava za 5 − 10 %. Zbog promjene konveksiteta dijafragme dolazi do smanjenja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) za 10 − 25 % tj. 300 − 500 ml zraka, uz proporcionalno smanjenje ekspiratornog rezervnog volumena (ERV) i rezidualnog volumena (RV). Unatoč tim promjenama, u većini trudnoća ne dolazi do značajnih promjena ostalih pokazatelja plućne funkcije, uključujući ukupni kapacitet pluća (TLC), forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), omjer FEV1 prema FVC i vršni ekspiratorni protok (PEF).

Zbog povećanog respiracijskog volumena i smanjenog rezidualnog volumena, povećava se alveolarna ventilacija za 65 %. Centar za disanje povećava broj respiracija od 13. tjedna trudnoće, a normalizacija nastupa tek 24 tjedna nakon poroda. Porast potrošnje kisika i ubrzani metabolizam u trudnoći dovodi do povećanja minutne ventilacije (VE). Minutna ventilacija povećana je i zbog učinka visoke razine progesterona, a do trećeg tromjesečja trudnoće VE može se povećati za 50 %. Porast VE uglavnom je uzrokovan povećanim respiracijskim volumenom, a u manjoj mjeri i porastom brzine disanja.

Povećana minutna ventilacija i fiziološka respiratorna alkaloza u trudnoći su osnovni čimbenici u acido-baznoj ravnoteži trudnica. Javlja se i hiperventilacija, što je posljedica učinka progesterona na centar za disanje i na osjetljivost perifernih kemoreceptora (karotidna tjelešca). Dolazi do respiratorne alkaloze, koja se kompenzira bubrežnim izlučivanjem bikarbonata. Normalni nalaz plinske analize i acidobaznog statusa arterijske krvi trudnice je: pH 7,40 − 7,45, parcijalni tlak kisika (pO2) 100 mmHg, parcijalni tlak ugljičnog dioksida (pCO2) 25 − 32 mmHg, HCO3 18 − 21 mEq/L.

Imunološki utjecaj astme na trudnoću

Unatoč „privremenoj imunodeficijenciji“, većina trudnica normalno reagira na većinu infekcija.

Tijekom trudnoće dolazi do fiziološke supresije imunološkog sustava. To se događa kako bi se plod zaštitio od majke kada se izražavaju antigeni očevog podrijetla (semialograft). Ova feto-majčina ‘tolerancija’ neophodna je za završetak normalne trudnoće. Važnu ulogu u tome imaju regulatorne T stanice (Tregs) i stanice prirodne ubojice (NK), koje inhibiraju fetalni napad majčinih NK i T stanica. Unatoč ovoj „privremenoj imunodeficijenciji“, većina trudnica normalno reagira na većinu infekcija.

U trudnoći se pojačano stvaraju T-pomoćničke stanice tipa 2 (Th2), a istodobno postoji i supresija Th1 stanica s Tregs-a zbog fetalnog odbacivanja. To stvara visok odgovor Th2/Th1 citokina.

Astma je upala u kojoj prevladava Th2, ali nije potpuno jasno kako trudnoća i njezine posljedice utječu na imunološki sustav pacijentica s astmom. U nedavnim studijama potvrđena je prisutnost visokog omjera stanica Th2/Th1 u uzorcima krvi zdravih žena tijekom trudnoće i u trudnica s astmom, ali nije utvrđeno daljnje povećanje tog omjera u trudnica s kontroliranom astmom. To ukazuje da trudnoća ne povećava daljnji upalni odgovor kod atopičnih osoba.

Druga studija je pokazala da su interleukin-4 (IL-4; citokin Th2) i interferon γ (IFN-y; citokin Th1), koje sintetiziraju T limfociti, povećani u trudnica s nekontroliranom astmom u usporedbi s onima bez astme. Trudnice s astmom imale su 20 puta veći porast T stanica koje proizvode IFN-y u usporedbi s pacijenticama koje nisu trudne s istom težinom astme. Otkrivena je i značajna negativna korelacija između broja IFN-γ pozitivnih T stanica i porođajne težine novorođenčadi, što ukazuje da intrauterino ograničenje rasta ploda može biti povezano s aktivnim majčinim imunološkim reakcijama, koje su povezane s astmom.

Za još jedan upalni biljeg, protein toplinskog šoka (Hsp)-70, otkrivene su više vrijednosti u cirkulaciji u bolesnica s astmom, nego u zdravih trudnica, a porođajna težina djeteta bila je niža u trudnoćama kompliciranim astmom, što opet sugerira povezanost astmatičnog imunološkog odgovora i promijenjenog rasta ploda.

Otkrivena je i manja prevalencija perifernih Tregs stanica u pacijentica koje boluju od astme u usporedbi sa zdravim trudnicama. U zdravih trudnica postoji pozitivna korelacija između prevalencije perifernih Tregs i porođajne težine novorođenčadi. Nasuprot tome, nije otkrivena povezanost između prevalencije perifernih Tregs i težine novorođenčadi u trudnicama s astmom. U trudnica s astmom koje su se redovito liječile inhalacijskim kortikosteroidima (ICS) primijećen je trend prema većoj prevalenciji perifernih Treg stanica u usporedbi s onima koje nisu redovito koristile ICS.

Ovi rezultati ukazuju da stanični imunološki odgovor može biti pojačan, posebno kod slabo kontrolirane astme. Ukazuju i na heterogen imunološki odgovor u žena s astmom tijekom trudnoće, a djelomično objašnjavaju zašto se astma pogoršava, poboljšava ili ostaje stabilna u jednakim omjerima u žena tijekom trudnoće.

Moguće posljedice astme za majku i dijete

Poremećaji disanja u trudnoći povezuju se s promjenama u fiziologiji disanja u trudnica. Polovica trudnica osjeća zaduhu u naporu, a oko 20 % njih i u mirovanju. U drugom i trećem tromjesečju trudnoće spirometrijski nalazi pokazuju smanjene vrijednosti vitalnog kapaciteta i respiratornog rezervnog volumena, što upućuje na postojanje restriktivnih smetnji ventilacije u fiziološkoj trudnoći. Povišeni indeks tjelesne mase (BMI) prije trudnoće, prekomjerno debljanje tijekom trudnoće ili dob zatrudnjenja ne utječu značajno na rezultate spirometrije u trudnoći.

Trudnoća može dovesti do pogoršanja astme, stoga se preporučuje redovito praćenje simptoma. Povećan je rizik od majčinih i fetalnih komplikacija. Nekontrolirana astma se povezuje s nepovoljnim perinatalnim ishodima. Žene koje boluju od astme imaju 15 − 20 % veći rizik od perinatalne smrtnosti, preeklampsije, potrebe za carskim rezom, prijevremenog porođaja, naročito u prvom dijelu trudnoće, novorođenčadi s malom porođajnom težinom, što je izraženije u trudnica s teškom i umjerenom astmom u odnosu na one s blagom astmom tijekom trudnoće. Astma utječe i na morfometriju novorođenčadi jer je težina astme povezana s povećanim opsegom glave u odnosu na porođajnu težinu.

Utvrđeno je da 50 % svih egzacerbacija i nepotpune kontrole astme dolazi prije 20. tjedna trudnoće. To naglašava važnost edukacije bolesnica o astmi i samokontroli astme prije trudnoće, kako bi se izbjegla mogućnost ranih poremećaja u trudnoći, koji mogu štetno utjecati na formiranje placente i rast ploda. Pri tome ponavljajuća nekontrolirana astma ima veći utjecaj na perinatalne komplikacije u odnosu na egzacerbacije astme. Time se ističe važnost održavanja kontrole astme tijekom trudnoće.

Kontrola astme u trudnoći

Praćenje simptoma ostaje najvažnija mjera kontrole astme (kašalj, piskanje i zaduha). Od koristi je korištenje mjerača vršnog protoka zraka kod kuće, a u ambulanti spirometrija

Osnovna je samokontrola bolesti, a u pogoršanjima astme trudnici liječnik mora biti dostupan u svako vrijeme, čime raste samopouzdanje u povoljan ishod bolesti i trudnoće. Praćenje simptoma ostaje najvažnija mjera kontrole astme (kašalj, piskanje i zaduha). Od koristi je korištenje mjerača vršnog protoka zraka (engl. peak flow meter) kod kuće, a u ambulanti spirometrija. Kontrola astme u trudnoći korištenjem FENO testa daje obećavajuće rezultate, ali potrebna su daljnja ispitivanja da bi se taj test preporučio u smjernicama za liječenje astme u trudnica.

Liječenje astme za vrijeme trudnoće

Prestanak korištenja ICS-a tijekom trudnoće povećava rizik od pogoršanja astme. Smjernice za liječenje astme preporučuju kontinuiranu uporabu ICS-a u trudnoći, pri čemu se budezonid pokazao kao najsigurniji s obzirom na nuspojave.

Svaka trudnica koja boluje od astme mora imati lijek za brzo ublažavanje simptoma astme. Lijekovi izbora su beta-agonist kratkog djelovanja (salbutamol) ili kombinacija formoterola i inhalacijskog kortikosteroida u malim dozama (npr. formoterol-budezonid).

Pacijenticama s blagom trajnom ili težom astmom inhalacijski kortikosteroidi smanjuju rizik pogoršanja tijekom trudnoće, a prestanak korištenja ICS-a tijekom trudnoće povećava rizik od pogoršanja astme. Smjernice za liječenje astme preporučuju kontinuiranu uporabu ICS-a u trudnoći, pri čemu se budezonid pokazao kao najsigurniji s obzirom na nuspojave. Budezonid je preferirani ICS za uporabu tijekom trudnoće jer za taj lijek ima najviše objavljenih podataka. Mogu se nastaviti uzimati i drugi inhalacijski kortikosteoridi, ako je pacijentica imala kontroliranu astmu prije trudnoće (flutikazon, ciklezonid i beklometazon). O smanjivanju doze ICS-a u kontroliranoj astmi u trudnica, za sada, nema dovoljno kliničkih potvrda.

Salmeterol i formoterol se preporučaju kao odabrani inhalacijski beta-agonisti dugog djelovanja zbog dugotrajnog kliničkog iskustva s tim lijekovima. Za novije beta-agoniste dugog djelovanja, poput indakaterola, olodaterola i vilanterola, nema dovoljno podataka o sigurnosti lijeka.

Montelukast ili zafirlukast mogu se smatrati zamjenskom, ali ne i terapijom izbora za blagu trajnu astmu, ili kao dodatna terapija ICS-a, posebno za pacijentice koje su prije trudnoće imale dobar odgovor na antileukotriene.

U 10 % trudnica s astmom doći će do ozbiljnog pogoršanja koje zahtijeva uzimanje oralnih kortikosteroida ili intravensku primjenu kortikosteroida. Tu se pristup razlikuje u odnosu na ne-trudnice i takvo liječenje mora biti pod kontrolom pulmologa, i najčešće u bolnici.

Uz redovito uzimanje preporučenih lijekova, važno je i praćenje drugih popratnih bolesti koje mogu utjecati na astmu poput rinitisa, pušenja, pretilosti te želučanog refluksa. Za sada se smatra da je protuupalno liječenje astme u trudnica najvažnije za sprječavanje pogoršanja astme u trudnoći.

Zaključak

Novim smjernicama za liječenje astme postignuta su značajna poboljšanja u liječenju astme u trudnoći, a time i smanjenja nepovoljnih utjecaja komplikacija astme na dijete.

Astma je česta popratna kronična bolest u trudnoći, čije pogoršanje zahtijeva odgovarajuće liječenje, utječe na tijek trudnoće i njezin ishod. Nekontrolirana astma može povećati rizik od nepovoljnih perinatalnih ishoda, a žene koje imaju dobro kontroliranu astmu tijekom trudnoće nemaju značajno veći rizik od komplikacija trudnoće i posljedica za dijete. Ključna je edukacija žena o astmi prije trudnoće, kako bi u trudnoći bilo manje potrebe za dodatnim intervencijama. Važna je i dobra komunikacija trudnice, liječnika obiteljske medicine, ginekologa i pulmologa za vrijeme trudnoće. Novim smjernicama za liječenje astme postignuta su značajna poboljšanja u liječenju astme u trudnoći, a time i smanjenja nepovoljnih utjecaja komplikacija astme na dijete.

Literatura

  1. Abdullah K, Zhu J, Gershon A, Dell S, To T. Effect of asthma exacerbation during pregnancy in women with asthma: a population-based cohort study. Eur Respir J 2020; 55: 1901335 [https://doi.org/ 10.1183/13993003.01335-2019].
  2. Toldi G,  Molvarec A, Stenczer B, Müller V, Eszes N, Bohács A, et al. Peripheral Th1/Th2/Th17/regulatory T-cell balance in asthmatic pregnancy. 2011. International Immunology. 2011; 23(11): 669–677, https://doi.org/10.1093/intimm/dxr074.
  3. Bohács  A, Pállinger É, Tamási L, Rigó Jr. J, Zsolt Komlósi Z,  Müller V, et al. Surface markers of lymphocyte activation in pregnant asthmatics. InflammRes. 2010; 59: 63–70. https://doi.org/10.1007/s00011-009-0070-2.
  4. Wang H, Li N, Huang H. Asthma in Pregnancy: Pathophysiology, Diagnosis, Whole-Course Management, and Medication Safety. Can Respir J. 2020;2020: 9046842. doi: 10.1155/2020/9046842.
  5. Namazy JA, Schatz M. Management of Asthma during Pregnancy: Optimizing Outcomes and Minimizing Risk. Semin Respir Crit Care Med. 2018; 39(1): 29-35. doi: 10.1055/s-0037-1606216.
  6. Namazy JA, Schatz M. The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians. Ther Adv Respir Dis. 2014; 8(4): 103–110. doi: 10.1177/ 1753465814540029.
  7. Bonham CA, Patterson KC, Strek ME. Asthma Outcomes and Management During Pregnancy. Chest. 2018; 153(2): 515-527. doi: 10.1016/j.chest.2017.08.029.
  8. Robijn AL, Murphy VE, Gibson PG. Recent developments in asthma in pregnancy. Curr Opin Pulm Med. 2019 ; 25(1): 11-17. doi: 10.1097/MCP.0000000000000538.
  9. Murphy VE, Jensen ME, Gibson PG. Asthma during Pregnancy: Exacerbations, Management, and Health Outcomes for Mother and Infant. Semin Respir Crit Care Med. 2017; 38(2): 160-173. doi: 10.1055/s-0037-1600906.
  10. Hirnle L, Lysenko L, Gerber H, Lesnik P, Baranowska A, Rachwalik M, et al. Respiratory function in pregnant women. Adv Exp Med Biol. 2013; 788: 153-60. doi: 10.1007/978-94-007-6627-3_23.
  11. Tamási L, Horváth I, Bohács A, Müller V, Losonczy G, Schatz M. Asthma in pregnancy-immunological changes and clinical management. Respir Med. 2011; 105(2): 159-64. doi: 10.1016/j.rmed.2010.11.006.
  12. Moldenhauer JS, Lai Y, Schatz M, Wise R, Landon MB, Newman R, et al. Influence of maternal asthma and asthma severity on newborn morphometry. J Asthma. 2010; 47(2): 145-149.doi: 10.3109/02770900903483774.
  13. Rey A, Jassem E, Chelminska M. Evaluation of asthma course in pregnancy. Ginekologia Polska. 2019; 90(8): 464-469. doi: 10.5605/GP.2019.0080.
  14. Murphy VE. Managing asthma in pregnancy. Breathe. 2015; 11: 258-267. doi: 10.1183/20734735.007915.
  15. Pękalak-Czernek A , Dębski R. Pregnancy in patients with bronchial asthma. Post N Med. 2016; 29(7): 499-504. doi:  01.3001.0010.0229.
  16. Zanforlin A, Corsico AG, DI Marco F, Patella V, Scichilone N. Asthma in pregnancy: one more piece of the puzzle. Minerva Med. 2016;107(1 Suppl 1): 1-4.
  17. Girling J. Prescribing for pregnancy: asthma. Drug Ther Bull. 2020; 58(3): 41-44. doi: 10.1136/dtb.2018.000063.
  18. McLaughlin K, Foureur M, Jensen ME, Murphy VE. Review and appraisal of guidelines for the management of asthma during pregnancy. Women Birth. 2018; 31(6): e349-e357. doi: 10.1016/j.wombi.2018.01.008.
  19. Grzeskowiak LE, Grieger JA, Clifton VL. Strategies towards improving pharmacological management of asthma during pregnancy. Pharmacol Res. 2018; 130: 85-92. doi: 10.1016/j.phrs.2017.12.019.
  20. Baghlaf H, Spence AR, Czuzoj-Shulman N, Abenhaim HA. Pregnancy outcomes among women with asthma. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 32(8): 1325-1331. doi: 10.1080/14767058.2017.1404982.
  21. Shaked E, Wainstock T, Sheiner E, Walfisch A. Maternal asthma: pregnancy course and outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 32(1): 103-108. doi: 10.1080/14767058.2017.1372414.
  22. Kwah JH, Stevens WW. Asthma and allergies in pregnancy. Allergy Asthma Proc. 2019; 40(6): 414-417. doi: 10.2500/aap.2019.40.4260.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
BisolexZipantola PROTECTIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxflu
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: