x
x

Upalne bolesti prostate

  Mirnes Selimović, dr. med., specijalist urologije

  28.12.2020.

Upalna bolest prostate jest vrlo važna dijagnoza svakog muškarca koji se javlja zbog bolova u području male zdjelice te je kao takav entitet ponekad složen za dijagnostičku evaluaciju, ali i za liječenje.

Upalne bolesti prostate

Definicija

Upalne bolesti prostate ili prostatitisi. Sam entitet prostatitisa je u praksi izrazito složen te obuhvaća širi aspekt kliničke slike koja nije isključivo povezana s infekcijom mikroorganizmima. Često se isprepliće s drugim simptomima donjeg urinarnog trakta, neurološkim bolestima te probavnim tegobama, ali ga je ponekad teško prepoznati.

Epidemiologija

Bolest pogađa 10% muškaraca, u dobi od 20 − 70 godina. U Hrvatskoj je sindrom prostatitisa najčešći problem kod muškaraca do 50. godine te treći problem kod starijih muškaraca.

Rizični faktori

Kada spominjemo rizične faktore bitno je spomenuti da prostatitis kao akutno stanje često nastaje kao anterogradna infekcija. Najčešći rizični faktori su benigna hiperplazija prostate, genitourinarne infekcije (epididimitis, orhitis, urinarni infekt, uretritis), rizično spolno ponašanje, ranije spolno prenosive bolesti, imunokompromitirani bolesnici (transplantirani, HIV pozitivni pacijenti, bolesnici na citostaticima), fimoza, manipulacije prostatom (nakon biopsije prostate, cistoskopija, transuretralni operativni zahvati, nakon kateterizacije zbog retencije mokraće, nakon urodinamskih studija i strikture uretre).

Etiologija

Bakterije i razni mikroorganizmi mogu uzrokovati prostatitis, iako nije toliko čest.

Prostatitis uzrokovan bakterijama može biti u akutnoj fazi ili u kroničnoj, uglavnom ga uzrokuju bakterije koje su tipične za infekcije urogenitalnog sustava(npr. Escherihia coli), dok od atipičnih uzročnika su poovezani s atipičnim bakterijama (Ureaplasma urealiticum, Micoplasma spp, Chlamydia). Sam način prodora atipičnih uzročnika nije do kraja poznat.  Kronični prostatitis je vjerojatno posljedica neiskorijenjenih bakterija koje nisu liječene ili su začahurene te nije djelovala do kraja antibiotska terapija.

Prostatitis koji nije uzrokovan bakterijama može biti upalne i neupalne prirode.  Vjerojatno nastaje kao posljedica nepotpuno relaksiranog urinarnog sfinktera i disinergiju mokrenja te samim time dolazi do porasta tlaka mokraće koje uzrokuje povrat mokraće u prostatu i tako dolazi do pokretanja upalnog odgovora ili dolazi do porasta tonusa muskulature dna male zdjelice i tako dolazi do boli bez upale pa govorimo o neupalnom prostatitisu.

Prema klasifikaciji National Institute of Health (SAD), prostatitise dijelimo na:

  1. Akutni bakterijski prostatitis
  2. Kronični bakterijski prostatitis
  3. Kronični nebakterijski prostatitis/sindrom kronične zdjelične boli bez dokazive infekcije/.
  4. Asimptomatski upalni prostatitis.

Simptomi i znakovi bolesti

ABP je akutna infekcija prostate koja se manifestira burnom kliničkom slikom, naglim početkom, povišenom tjelesnom temperaturom, tresavicom te općim simptomima infekcije uz bol u predjelu spolovila i okolnog tkiva perinealne regije, bol u donjem dijelu trbuha i leđima, potom dizuričnim tegobama (urgencija, polakisurija, nokturija, dizurija ili krvav iscjedak iz mokraćne cijevi) te u konačnici potpunim zastojem u mokrenju. Kod KBP ne mora biti simptomatologije donjeg urinarnog trakta, ali je prisutna bolnost perinealne regije najmanje tri mjeseca.

Dijagnostička evaluacija

Akutni prostatitis se obično javlja s tegobama sa strane otežanog mokrenja i slabo lokaliziranom boli. Često je udružena s malaksalošću, povišenom tjelesnom temperaturom, zimicom i tresavicom. Često se susreće u kliničkoj praksi nakon transrektalne biopsije prostate, unatoč antimikrobnoj profilaksi, radi povećane rezistencije bakterija na antimikrobnu profilaksu. Kronični bakterijski prostatitis je sindrom koji se definira kao manifestacija simptoma koji traju najmanje tri mjeseca. Uglavnom su simptomi povezani s donjim urinarnim traktom uz bolove suprapubično, perinealno, boli u spolovilu te u leđima. U praksi su razvijeni upitnici za simptome kako bi se procijenila ozbiljnost i odgovor na liječenje. Jedan od upitnika je Chronic Prostatitis Symptom Index (CPSI).

Digitorektalni pregled kod akutnog prostatitisa je osnovni dio urološkog statusa koji je tipičan, gdje se opisuje kao bolno osjetljiva prostata. Međutim, treba izbjegavati masažu prostate kod akutnog prostatitisa da se izbjegne bakterijemija i mogućnost nastanka sepse. U dijagnostici je zastupljen kompletni laboratorijski nalaz krvne slike, upalnih parametara te sediment urina. Od slikovnih dijagnostičkih metoda je poželjno napraviti transrektalni ultrazvuk ili MSCT zdjelice da se isključi apsces prostate te patološka stanja sa strane probavnog sustava. Simptomi kroničnog prostatitisa s bakterijskom ili nebakterijskom komponentom mogu prekriti tuberkulozu stoga moramo razmišljati i na taj entitet.

Kod akutnog bakterijskog prostatitisa najbitnija početna pretraga je urinokultura prvog srednjeg mlaza mokrenja, dok je kod kroničnog bakterijskog prostatitisa bitan eksprimat te urin nakon masaže prostate (tzv. VB3 urin). Meares i Stamey su detaljno opisali pokus četiri čaše kao izrazito bitan dijagnostički obrazac, ali dovoljan je i pokus dvije čaše s obzirom na insuficijentnost vremena u ambulanti.

Biopsija prostate nije preporučljiva dijagnostička metoda kod upalnih stanja prostate zbog mogućnosti izazivanja septičnog stanja.

Transrektalni ultrazvuk ima primjenu da se diferencijalno dijagnostički isključi apsces prostate, apsces okolnog područja, kalcifikati prostate te proširenje sjemenskih mjehurića.

Mikrobiološki nalaz ejakulata je predominantno bitan u pokusu četiri čaše. Prvi jutarnji urin je bitan za dijagnostičku evaluaciju atipičnih uzročnika.

PSA je u porastu u 60% slučajeva kod akutnog prostatitisa te u 20% slučajeva u kroničnom prostatitisu.

Pad PSA dolazi u 40% slučajeva nakon antimikrobne terapije te je u korelaciji s kliničkim i mikrobiološkim nalazom.

Diferencijalna dijagnoza

Simptomi perinealne regije diferencijalno dijagnostički mogu ukazivati na bolesti probavnog sustava po tipu upaljenih hemoroida, analnih fisura (fistula) i tumora rektuma.

Simptome prostatitisa može davati subvezikalna opstrukcija uslijed benigne hiperplazije prostate, karcinoma ili kamenca, što se primarno može isključiti ultrazvučnom dijagnostikom, a po potrebi nadopuniti mikciometrijom, uretrocistoskopijom ili drugim slikovnim dijagnostičkim metodama (cistografija, intravenska urografija, MSCT abdomena i zdjelice).

Komplikacije

Moguće komplikacije prostatitisa jesu upala bubrega, upala epididimisa, bakterijemija, sepsa, apsces prostate i zastoj mokrenja.

Liječenje

Duljina trajanja antimikrobne terapije se preporučuje za fluorokinolone najmanje 2 tjedna, dok za azitromicin i doksiciklin 3 do 4 tjedna. Kod KBP-a trajanje antimikrobne terapije se preporučuje produljiti do 6 tjedana od početne dijagnoze.

Liječenje ovisi prvenstveno o obliku bolesti te uzročniku. Najčešći uzročnici ABP-ajesu: E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Morganella spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus u manjoj zastupljenosti.

U težim kliničkim slikama potrebno je započeti parenteralno liječenje penicilinima, fluorokinolonima ili cefalosporinima III. generacije. U početku bilo koja od tri navedena antibiotika se mogu kombinirati s aminoglikozidima do dolaska urinokulture i hemokulture. Nakon normaliziranja upalnih parametara te stabilizacije, preporučuje se peroralna terapija fluorokinolonima u trajanju najmanje dva do tri tjedna.

Kao prva linija kod KBP-a se preporučuje uzimati fluorokinolone kao izuzetno siguran i učinkovit antibiotik jer pokriva Gram negativne bakterije, Pseudomonas i Chlamydiu. U zadnje vrijeme je potrebno dobro razmisliti o empirijskoj terapiji fluororokinolona zbog rezistencije koja se sada od područja do područja kreće oko 20%.

Azitromicin i doksiciklin su lijek izbora za atipične uzročnike, dok je metronidazol indiciran za Trichomonas infekcije.

Duljina trajanja antimikrobne terapije se preporučuje za fluorokinolone najmanje 2 tjedna, dok za azitromicin i doksiciklin 3 do 4 tjedna. Kod KBP-a trajanje antimikrobne terapije se preporučuje produljiti do 6 tjedana od početne dijagnoze. Ukoliko se dokaže unutarstanični patogen, mogu se propisati makrolidi ili tetraciklini.

U 10% slučajeva kod ABP-a dolazi do retencije urina teje potrebno postavljanje urinarnog ili suprapubičnog katetera.

Iako se savjetuje postavljanje suprapubičnog katetera zbog manjeg rizika prelaska akutnog u kronični prostatitis. Prilikom formiranja apscesa prostate bitno je adekvatno liječenje koje može biti konzervativno (apsces do 1cm) ili u kombinaciji s kirurškim liječenjem (aspiracija ili kontinuirana drenaža).

Praćenje bolesnika

U asimptomatskih bolesnika, nakon liječenja, rutinska analiza urina i/ili urinokultura nije obavezna ako nije potvrđeno antibiogramom, osim u simptomatskih bolesnika. U bolesnika s trajnim simptomima i ponovljenim pozitivnim mikrobiološkim rezultatima za spolno prenosive patogene, preporučuje se mikrobiološki pregled pacijentovih partnera. Antibiotski tretmani mogu biti ponovljeni s produljenim djelovanjem, većim dozama i/ili različitim spojevima.

Literatura

  1. ISKRA smjernice za dijagnostiku i liječenje prostatitisa - hrvatske nacionalne smjernice 2017.
  2. The European Association of Urology (EAU) Urological Infections Guidelines 2020
  3. Škerk V. Liječenje bolesnika sa sindromom prostatitisa. Medicus 2012;21:61-6.
  4. Škerk V, Štimac G, Kraus O. Suvremeno liječenje sindroma prostatitisa. Medix 2011;17:126-30.
  5. Štimac G, Dimanovski J, Reljić A. New Prospects for Chronic Prostatitis. Acta Clin Croat 2011;40:109-16.
  6. Collins MM, Stafford RS, O'Leary MP, Barry MJ. How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol 1998;159:1224-8.
  7. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH i sur. Chronic prostatitis: symptom survey with follow-up clinical evaluation. Urology 2003;61:60-4.
  8. Schaeffer, A.J., et al. Summary consensus statement: diagnosis and management of chronic prostatitis/chronicpelvic pain syndrome. Eur Urol 2003. 43: 1.
  9. Krieger, J.N. Recurrent lower urinary tract infections in men. J New Rem Clin, 1998. 47: 4.
  10. Litwin, M.S., et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validationof a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol, 1999. 162: 369.
  11. Skerk, V., et al. Comparative analysis of azithromycin and ciprofloxacin in the treatment of chronic prostatitiscaused by Chlamydia trachomatis. Int J Antimicrob Agents, 2003. 21: 457.
  12. Vickovic, N., et al. Metronidazole 1.5 gram dose for 7 or 14 days in the treatment of patients with chronicprostatitis caused by Trichomonas vaginalis: A randomized study. J Chemother, 2010. 22: 364.
  13. Cai, T., et al. Serenoa repens associated with Urtica dioica (ProstaMEV) and curcumin and quercitin (FlogMEV) extracts are able to improve the efficacy of prulifloxacin in bacterial prostatitis patients: results from aprospective randomised study. Int J ntimicrob Agents, 2009. 33: 549.
  14. Lipsky, B.A., et al. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis, 2010. 50: 1641.
  15. Skerk, V., et al. The role of unusual pathogens in prostatitis syndrome. Int J Antimicrob Agents, 2004. 24 Suppl 1:S53.
  16. Perletti, G., et al. Antimicrobial therapy for chronic bacterial prostatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2013:CD009071.
  17. Bjerklund Johansen, T.E., et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensusstatement. Eur Urol, 1998. 34: 457.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxfluMaxirinoZipantola PROTECT
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: