x
x

Prepoznavanje i liječenje egzacerbacije kronične opstruktivne bolesti pluća

  Dr. sc. Mateja Janković Makek, dr. med. specijalist pulmolog

  23.12.2020.

Procjenjuje se da su respiratorne infekcije (najčešće tipične bakterije i virusi) okidač odnosno triger oko 70% svih egzacerbacija KOPB-a. Fizički znakovi koji su najčešće povezani s egzacerbacijom KOPB-a su produljen ekspirij, "piskanje" i tahipneja koja može uključivati i znakove respiratorne ugroze poput otežanog govora uslijed zaduhe, korištenja pomoćne respiratorne muskulature i paradoksalnog kretanja prsnog u odnosu na trbušni zid.

Prepoznavanje i liječenje egzacerbacije kronične opstruktivne bolesti pluća

Uvod

U opisivanju egzacerbaciju kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB) najčešće koristimo definiciju Globalne inicijative za KOPB (GOLD) koja egzacrebaciju KOPB-a definira kao "akutni događaj karakteriziran pogoršanjem bolesnikovih respiratornih simptoma koje nadilazi uobičajene dnevne varijacije i koje dovodi do promjene u terapiji". To pogoršanje se najčešće očituje pojavom jednog (ili više) od navedenih simptoma:

  • pojačana učestalost ili intenzitet kašlja
  • povećana proizvodnja ili promjena izgleda (gnojnost, krv) ispljuvka
  • pogoršanje zaduhe

Čimbenici rizika za razvoj egzacerbacije KOPB-a

Generalno, teži stupanj opstrukcije (niža vrijednost forsiranog ekspiratornog volumena u jednoj sekundi (FEV1)) povezan je povećanim rizikom od egzacerbacije, iako ograničenje protoka zraka nije čimbenik koji je sam po sebi dovoljan za procjenu rizika. Prema opservacijskim studijama, drugi čimbenici koji koreliraju s povećanim rizikom razvoja egzacerbacije KOPB-a su: starija životna dob, kronični produktivni kašalj odnosno hipersekrecija sluzi, broj egzacerbacija i potreba za hospitalizacijom u protekloj godini, postojanje udruženih komorbiditeta (npr. gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), sekundarna plućna hipertenzija, ishemijska bolest srca, kronično srčano zatajivanje, šećerna bolest) te broj eozinofila u perifernoj krvi. U prospektivnoj ECLIPSE studiji pokazano je da je najbolji predskazatelj egzacerbacija upravo broj egzacerbacija u protekloj godini, bez obzira na težinu KOPB-a (GOLD stadij 2, 3 ili 4).

Temeljeno na težini (stupanj opstrukcije) KOPB-a i broju egzacerbacija u protekloj godini, GOLD bolesnike dijeli u dvije skupine rizika:

Niski rizik: tipično GOLD 1 ili 2 (blagi do umjereni stupanj opstrukcije) i/ili 0 ili 1 egzacerbacija godišnje, bez potrebe za hospitalizacijom

Visoki rizik: tipično GOLD 3 ili 4 (težak do vrlo težak stupanj opstrukcije) i/ili >2 egzacerbacije godišnje ili >1 hospitalizacija uslijed egzacrebacije

Trigeri i mjere prevencije

Procjenjuje se da su respiratorne infekcije (najčešće tipične bakterije i virusi) okidač odnosno triger oko 70% svih egzacerbacija KOPB-a. Preostalih 30% je najčešće uzrokovano plućnom embolijom i zagađenjem okoliša, no može biti povezano i s pogoršanjem neke druge bolesti poput na primjer srčanog zatajivanja. Mjere za koje je dokazan učinak na smanjenje egzacerbacija KOPB-a su prestanak pušenja, provođenje plućne rehabilitacije i povećana fizička aktivnost, pravilno uzimanje terapije (uključujući i pravilno uzimanje MDI inhalera) te redovito cijepljene (gripa i pneumokok).

Kliničke značajke i fizički pregled

Kliničke značajke egzacerbacije KOPB-a variraju od blagog pogoršanja zaduhe ili produktivnog kašlja do respiratornog zatajivanja. Kod procjene stanja bolesnika, moraju biti okarakterizirane sljedeće značajke: vremenski tijek simptoma, usporedba s osnovnim simptomima (prisutnima u stabilnoj fazi bolesti), karakteristike ispljuvka (količina, gnojnost, krv) i ozbiljnost respiratorne insuficijencije (npr. zaduha prisutna u mirovanju ili malom naporu, korištenje pomoćne respiratone muskulature). Svakako treba usmjeriti pažnju i na simptome koji bi mogli ukazivati na alternativnu dijagnozu kao npr. prisustvo konstitucionalnih simptoma (vrućica, zimice, noćno znojenje), bol/pritisak u prsima, postojanje rizičnih čimbenika za tromboembolijsko zbivanje ili koronarnu bolest te simptome koji upućuju na virusnu infekciju gornjeg dišnog sustava. Fizički znakovi koji su najčešće povezani s egzacerbacijom KOPB-a su produljen ekspirij, "piskanje" i tahipneja koja može uključivati i znakove respiratorne ugroze poput otežanog govora uslijed zaduhe, korištenja pomoćne respiratorne muskulature i paradoksalnog kretanja prsnog u odnosu na trbušni zid. Pridruženi poremećaja mentalnog statusa može biti uzrokovan bilo hipoksemijom ili hiperkapnijom. Uočiti treba i znakove koji bi mogli ukazivati na alternativnu dijagnozu kao što su npr. vrućica, hipotenzija, obostrane bazalne krepitacije (ili hropci) i periferni edemi.

Evaluacija i postavljanje dijagnoze

Ciljevi evaluacije su potvrditi egzacerbaciju KOPB-a, procijeniti njenu težinu i, ukoliko je moguće, utvrditi razlog egzacerbacije te procijeniti eventualni doprinos komorbiditeta trenutnom stanju. U bolesnika s blažom egzacerbacijom (nema zaduhu u mirovanju ni manjem naporu, sačuvana je mogućnost obavljanja normalne dnevne rutine) koji ne zahtijevaju pregled u hitnoj ambulanti, evaluaciju ćemo ograničiti na kliničku procjenu i puls oksimetriju. Za bolesnike s umjerenom do težom egzacerbacijom, koji moguće zahtijevaju obradu u hitnoj ambulanti, evaluacija će generalno sadržavati puls okismetriju, rendgenogram srca i pluća (kako bi se isključila stanja poput upale pluća, pneumotoraksa, plućnog edema i pleuralnog izljeva), laboratorijske nalaze (KKS, elektroliti i glukoza) i plinsku analizu arterijske krvi (ukoliko se sumnja respiratornu acidozu odnosno hiperkapniju i predviđa potreba za ventilatornom potporom). Ostale pretrage ovisiti će o kliničkoj evaluaciji bolesnika i vjerojatnosti određenih stanja odnosno komorbiditeta (npr. EKG i troponin u procjeni ishemijske bolesti srca, proBNP u procjeni popuštanja srca, a D-dimeri u procjeni tromboembolijskog zbivanja). Mikrobiološka analiza iskašljaja najčešće nije ni od kakve koristi i ne preporuča se raditi rutinski. Kulturu iskašljaja treba napraviti samo u onih bolesnika u kojih je visoka vjerojatnost bakterijski uzrokovane egzacerbacije, a koji nisu adekvatno odgovorili na inicijalno primijenjenu antibiotsku terapiju. Uz trenutno stanje bolesnika, potrebno je procijeniti i broj egzacerbacija u protekloj godini s posebnim naglaskom na umjereno teške do teške (najčešće prema tome da li su primijenjeni oralni kortikosteroidi) te one koje su zahtijevale hospitalizaciju.

Korisnost CAT (COPD Assessment Test) upitnika u bolesnika s KOPB-om

CAT je validirani, kratki (8 pitanja, rezultat od 0 do 40 jedinica) i jednostavni upitnik kojeg ispunjava sam bolesnik. Razvijen je za korištenje u rutinskoj kliničkoj praksi za mjerenje zdravstvenog statusa i kvalitete života bolesnika s KOPB-om i vrlo je vrijedan u inicijalnoj procjeni bolesnika. Prema GOLD dokumentu, razina plućne funkcije, učestalost egzacerbacija i zdravstveni status su komplementarni i zajedno pomažu definirati težinu bolesti u pojedinog bolesnika. Od koristi je u identifikaciji područja života koja su jače oštećena bolešću (npr. dnevna fizička aktivnost, spavanje, raspoloženje) i na koja možemo usmjeriti naša terapijska nastojanja. Ukoliko se koristi redovito (preporuka je jednom u tri mjeseca) daje nam i odlične informacije o tijeku bolesti, odnosno razini stabilnosti ili progresije bolesti kroz vrijeme. Minimalnom klinički značajnom promjenom se smatra promjena rezultata od 2 ili više jedinica. U validacijskim je studijama uočeno da su bolesnici s umjerenom do teškom egzacerbacijom KOPB-a prosječno imali rezultat CAT upitnika za 5 jedinica veći od onih sa stabilnim KOPB-om. U kliničkoj praksi, moramo poznavati baznu vrijednost CAT upitnika određenog bolesnika, kako bismo mogli koristiti upitnik za procjenu razine pogoršanja zdravstvenog stanja uslijed egzacerbacije. Uspješno liječenje najčešće rezultira smanjenjem rezultata za 2 jedinice nakon dva tjedna, no često je potrebno i znatno dulje vrijeme kako bi se bolesnik u potpunosti oporavio, dok kod nekih nikada ni ne dođe do potpunog oporavka i povratka rezultata upitnika na onaj prije egzacerbacije.

Diferencijane dijagnoze

U bolesnika s KOPB-om i akutnim pogoršanjem zaduhe treba razmotriti postojanje drugih najčešćih stanja poput srčanog zatajivanja, plućne embolije, pneumonije i pneumotoraksa. Klasičnim rendgenogramom možemo potvrditi odnosno isključiti neka od tih stanja (pneumotoraks, pneumonija, srčano zatajivanje), dok na plućnu emboliju treba pomišljati u slučaju urednog rendgena u bolesnika s KOPB-om kod kojeg je pogoršanje zaduhe znatno izraženije od pogoršanja kašlja.

Liječiti kod kuće ili u bolnici?

Više od 80% svih egzacerbacija KOPB-a može biti liječeno kod kuće, ponekad nakon započinjanja liječenja u hitnoj ambulanti. Hospitalizaciju, često i u jedinicama intenzivne skrbi, zahtijevaju oni bolesnici kod kojih je egzacerbacija životno ugrožavajuća i kod kojih postoji indikacija za ventilatornu potporu bilo uslijed hipoksemične ili hiperkapnične respiratorne insuficijencije.

Čimbenici koji bi vam mogli pomoći u procjeni potrebe za hospitalnim liječenjem su:

• neadekvatni odgovor na inicijalnu terapiju primjenjenu u ambulanti liječnika obiteljske medicine ili hitnoj ambulanti

• postojanje simptoma poput cijanoze, poremećaja svijesti, perifernih edema

• izrazito pogoršanje simptoma u odnosu na osnovni status (npr. novonastala zaduha u mirovanju) praćeno povećanim potrebama za kisikom i znakovima respiratornog distresa (značajna tahipneja, korištenje pomoćne respiratorne muskulature)

• teški stupanj KOPB-a u podlozi (npr. FEV1 <50% predviđenog)

• anamneza čestih egzacerbacija ili prijašnjih hospitalizacija zbog egzacerbacije

• značajni komorbiditeti uključujući pneumoniju, srčane aritmije, srčano popuštanje, šećerna bolest, bubrežno ili jetreno zatajivanje.

• socijalni razlozi

Zbrinjavanje egzacerbacije KOPB-a i liječenje kod kuće

Generalno, zbrinjavanje egzacrebacije KOPB-a kod kuće najčešće uključuje intenziviranje bronhodilatatorne terapije i terapiju oralnim kortikosteroidma, dok se za antibiotike odlučujemo temeljem individualnih karakteristika bolesnika i vjerojatnosti bakterijske infekcije u podlozi egzacerbacije.

Bronhodilatatori

Inhalacija kratkodjelujući beta-2 agonist (SABA, npr. salbutamol) temelj je terapije zbog brzog djelovanja i učinkovitosti (bronhodilatacija) a može se koristiti i u kombinaciji s kratkodjelujućim antimuskarinikom (SAMA, npr. ipatropij). U kućnim uvjetima, navedne je lijekove najbolje primijeniti putem MDI (metered-dose pressurized inhaler) inhalera i dodatne komore za lakšu primjenu (tzv. "spacer" – npr. Volumatic). Bolesnici koji ih već imaju mogu primjenjivati inhlacijske lijekove i putem kompresorskih inhalatora no većina studija nije pokazala veću korist korištenja kompresorskih inhalatora u odnosu na pravilno primjenjenu terapiju putem kombinacije MDI inhalera i komore. Uobičajena doza salbutamola i ipatropija je 2 inhalacije (udahnute kroz nekoliko ciklusa disanja putem komore) svakih 4 do 6 sati.

Oralni kortikosteroidi

Sistemska terapija kortikosteroidima ima povoljan učinak u liječenju bolesnika s egzacerbacijom KOPB-a. Smjernice uglavnom preporučaju korištenje doze ekvivalentne 40 mg prednisona na dan tijekom 5 dana, no u pojedinačnim slučajevima (ovisno o težini egzacerbacije i odgovoru na ranije primjenjeno liječenje kortikosteroidima) možemo se odlučiti i za nešto više doze i dulji period davanja (7 do 10 dana). Po završetku liječenja (ukoliko je period bio kraći od 14 dana), kortikosteroide možemo maknuti bez postupnog smanjivanja doze. Za razliku od oralnih kortikosteroida, učinkovitost inhlacijski kortikosteroida u liječenju egzacerbacije KOPB-a nije ispitano u randomiziranim studijama te se stoga ne bi smjeli koristiti kao zamjena za oralne kortikosteroide u ovoj indikaciji.

Antibiotici

Kako bi se antibiotici koristili maksimalno učinkovito, mnoge smjernice preporučaju davanje onim bolesnicima koji imaju najveću šansu bakterijske infekcije ili su teškog općeg stanja. Odluku kome dati antibiotik GOLD smjernice temelje na pojavi pojačanog kašlja i gnojnog iskašljaja u bolesnika s umjerenom do teškom egzacerbacijom. Različita stručna društva imaju različite smjernice no većina bi se mogla sažeti u sljedeće preporuke: preporuča se antibiotska terapija u bolesnika s umjerenom do teškom egzacerbacijom KOPB-a i 2 od tri simptoma: pojačana zaduha, povećan volumen sputuma i pojačana gnojnost ispljuvka (žuto zelene boje). Antibiotik se ne preporuča bolesnicima s blagom egzacerbacijom koji imaju samo jedan od tri navedena simptoma a težina tog simptoma ne zahtjeva hospitalizaciju. Antibiotska terapija treba biti usmjerena najvjerojatnije uzročnike infekcije (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae), a u odabiru se moramo voditi nalazima rezistencije u lokalnom okruženju. Stoga je, u našim uvjetima, prvi lijek izbora neki od beta-laktamskih antibiotika.

Zaključak

Egzacerbacija KOPB-a karakterizirana je akutnim pogoršanjem simptoma (kašalj i/ili zaduha), koje nadilazi uobičajenu dnevnu varijaciju i dovodi do promjena u liječenju. U terapiji se preporučuje intenzivirana primjena kratkodjelujućih bronhodilatatora (SABA +/- SAMA putem komore ili kompresorskih inhalatora) uz peroralnu primjenu kortikosteroida (najčešće prednison u dozi od 40 mg dnevno kroz 5 do 7 dana) te, u slučaju bakterijske infekcije u podlozi egzacerbacije, antibiotik usmjeren na liječenje najčešćih uzročnika (H. influenzae, M. catarrhalis i S. pneumoniae. Mjere koje su se pokazele učinkovitima u smanjivanju egzacerbacija KOPB-a uključuju prestanak pušenja, plućnu rehabilitaciju, pravilno uzimanje inhalacijskih lijekova te cijepljenje (gripa i pneumokok).

Literatura

  1. 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2020 Report. http://www.goldcopd.org
  2. 2. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, i sur. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363:1128.
  3. 3. Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:2355.
  4. 4. Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M, i sur. A postmortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation. Chest 2009; 136:376.
  5. 5. Wedzicha JA Ers Co-Chair, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J 2017; 49.
  6. 6. Fan VS, Gaziano JM, Lew R, et al. A comprehensive care management program to prevent chronic obstructive pulmonary disease hospitalizations: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2012; 156:673.
  7. 7. Rizkallah J, Man SFP, Sin DD. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2009; 135:786.
  8. 8. Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M, et al. A postmortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation. Chest 2009; 136:376.
  9. 9. Matkovic Z, Huerta A, Soler N, et al. Predictors of adverse outcome in patients hospitalised for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2012; 84:17.
  10. 10. Piquet J, Chavaillon JM, David P, et al. High-risk patients following hospitalisation for an acute exacerbation of COPD. Eur Respir J 2013; 42:946.
  11. 11. Au DH, Bryson CL, Chien JW, et al. The effects of smoking cessation on the risk of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. J Gen Intern Med 2009; 24:457.
  12. 12. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest 2015; 147:894.
  13. 13. Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD001288.
  14. 14. Jones PW, Harding G, Berry P, i sur. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009: 34: 248-654 2.
  15. 15. Gupta, N., Pinto, L. M., Morogan, A., & Bourbeau, J. The COPD assessment test: a systematic review. Eur Respir J 2014: 44: 873-884
  16. 16. Jones PW, Harding G, Wiklund I, Berry P, Tabberer M, Yu R, Kline Leidy N. Tests of the responsiveness of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) assessment TestTM (CAT) following acute exacerbations and pulmonary rehabilitation. Chest 2012:142:134-140

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxirinoBisolexMaxflu
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxirino
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: