PLIVAmed.net

 
Objavljeno: 04.09.2003.

Sudeckova bolest

 
Pojam Sudeckov sindrom, Sudeckov poremećaj ili Sudeckova bolest odnosi se na istovrsne promjene koje nastaju najčešće na šaci ili stopalu nakon neke prethodne traume ruke ili noge, a mogu varirati od bezazlenih kao što je udarac, kontuzija mekih tkiva, distenzija ligamenata, distorzija zgloba pa do kompliciranih prijeloma. Intenzitet traume nije proporcionalan intenzitetu izraženosti Sudeckove bolesti, pa tako benigna ozljeda može uzrokovati teške promjene u Sudeckovoj bolesti. Sudeckova bolest je čest problem u fizijatrijskoj ambulantni, a vrlo se dugo i relativno neuspješno liječi. Najvažnije je prepoznati Sudeckovu bolest u ranoj kliničkoj fazi i odmah započeti liječenje.

Terminologija

Sudeckova bolest u medicinskim krugovima još nije potpuno razjašnjen termin. Označava skupinu promjena koje nastaju kao posljedica neke ranije traume ili bolesti, a te promjene imaju tridesetak različitih naziva: algodistrofija, sindrom rame - šaka, refleksna simpatička distrofija, kauzalgija, refleksna distrofička kauzalgija. Od 1994. zbog kompleksnosti problema Međunarodna udruga za proučavanje boli (ISAP) uvodi naziv kompleksni regionalni bolni sindrom (CRPS) tip I, koji još nije opće prihvaćen među liječnicima, te se u literaturi još najčešće nalaze stariji termini refleksna simpatička distrofija (RSD) i kauzalgija.

Povijest

Prvi slučajevi koji odgovaraju tom poremećaju su opisani u XVI i XVIII stoljeću. Mnogo detaljniji opis promjena koje su nastale nakon ranjavanja pištoljem dao je američki kirurg Weir Mitchell 1864.godine, a nazvao ih je "causalgia". 1900. Paul Sudeck je u Njemačkoj opisao radiološke promjene, a francuski neurokirurg Rene Leriche je vjerovao da je sindrom uzrokovan povećanjem aktivnosti simpatičkog živčanog sustava i uveo je u liječenje kiruršku periarterijalnu simpatektomiju.

Učestalost

Podaci o učestalosti Sudeckove bolesti su vrlo različiti a kreću se od 0,03% do 95% u različitim studijama, što vjerojatno ovisi o neusklađenosti dijagnostičkih kriterija i raznim diskutabilnim metodama liječenja. Prema vlastitim iskustvima, u razdoblju 2000.-2002. godine od svih bolesnika koji su bili liječeni u Poliklinici "Bizovačke Toplice- medicinska rehabilitacija" zbog svježe traume ruke ili noge bilo kojeg stupnja (od kontuzije mekih tkiva do kompliciranih prijeloma), kod 5% se razvila komplikacija u obliku Sudeckove bolesti.

Etiologija

Pojam Sudeckov sindrom, Sudeckov poremećaj ili Sudeckova bolest odnosi se na istovrsne promjene koje nastaju najčešće na šaci ili stopalu nakon neke prethodne traume ruke ili noge, a mogu varirati od bezazlenih kao što je udarac, kontuzija mekih tkiva, distenzija ligamenata, distorzija zgloba pa do kompliciranih prijeloma. Intenzitet traume nije proporcionalan intenzitetu izraženosti Sudeckove bolesti, pa tako benigna ozljeda može uzrokovati teške promjene u Sudeckovoj bolesti. Slične promjene mogu nastati i pod utjecajem nekih drugih čimbenika - nakon operacije srca, pluća, žuči i dr., nakon srčanog udara, bolesti pluća, kanalikularnih sindroma, upalnih reumatskih bolesti, kod bolesti krvnih žila ili infekcija mekih česti, a osobito oblik rame-šaka na oduzetoj ruci nakon moždanog udara. Vrlo rijetko ne može se utvrditi uzrok razvoja CRPS ili Sudeckove bolesti.

Patologija i klinička slika

Neke od definicija kažu da bolest nastaje neurovegetativnim refleksom preko stelatnog ganglija, što dovodi do vaskularnog poremećaja. Drugim riječima, dolazi do poremećaja prijenosa informacija preko živaca koji inerviraju jedan dio tijela (ruku ili nogu), a to dovodi do poremećaja u cirkulaciji i posljedičnih promjena koje možemo podijeliti u tri razvojna stadija bolesti.

  • Nakon traume dolazi do razvoja boli, ograničenja pokreta u zglobu, oticanja okolnih mekih tkiva, a koža se pojačano znoji, toplija i eritematozna. Prvi stadij bolesti traje od 1-3 mjeseca.
  • Spontano ili nakon određenih terapijskih postupaka dolazi do oporavka, ili bolest prelazi u drugi stadij: smanjuje se bol i oteklina, dolazi do hipotrofije mišića, razvoja kontrakture zglobova, a koža postaje blijeda, tanka i hladna. RTG će nam u toj fazi pokazati mrljastu osteoporozu odnosno mrljaste otočiće atrofičnog koštanog tkiva u inače kompaktnoj kosti. Ta faza traje od tri do šest mjeseci, a prikladnim liječenjem i tu možemo postići izliječenje.
  • U trećem se stadiju bolesti razvijaju trajne promjene: dolazi do atrofije kože, razvijaju se dezmogene kontrakture, kontrakture zglobova, mišići značajno hipotrofiraju, gubi se funkcija, pokret i snaga zahvaćenog zgloba, a koža je tanka, hladna i lividna. RTG će nam pokazati jasnu lokaliziranu mrljastu osteoporozu zahvaćenog dijela skeleta.

Dijagnostika

Nema tipičnih laboratorijskih nalaza specifičnih za bolest, dapače, laboratorijski nalazi mogu biti uredni. Klinička slika, podatak o prethodnoj traumi i u kasnijoj fazi RTG obrada potvrdit će nam dijagnozu. Kvanititativni ultrazvuk može nam pomoći u dijagnozi Sudeckove bolesti stopala i adekvatna je metoda za praćenje učinka liječenja na poboljšanje koštane mase zahvaćenog stopala. Kada ne postoji podatak o prethodnoj traumi, diferencijalno dijagnostički moramo posumnjati na artritis, tumor, sklerodermiju, te ciljanom obradom utvrditi dijagnozu, Često nam je od pomoći scintigrafija kosti.

Liječenje

Najbolje liječenje Sudeckove bolesti je prevencija optimalnim liječenjem.

Najvažnije je prepoznati Sudeckovu bolest u ranoj kliničkoj fazi i odmah započeti liječenje. Sudeckova bolest je čest problem u fizijatrijskoj ambulantni, a vrlo se dugo i relativno neuspješno liječi, te je tom problemu bio posvećen Simpozij o Sudeckovoj bolesti održan u listopadu 2000. godine u KB Dubrava u Zagrebu. Na žalost ni taj skup koji je okupio 300 stručnjaka fizijatara, ortopeda, kirurga i internista nije dao odgovor na pitanje kako medikamentozno liječiti bolesnika sa Sudeckovom bolešću, niti je preporučio algoritam liječenja. Prvo i osnovno je nakon traume odmirovati preporučeno vrijeme, provesti optimalnu imobilizaciju, a nakon prijeloma optimalnu repoziciju ulomaka i spriječiti BOL i instabilitet na mjestu prijeloma. Dakle, najbolje liječenje Sudeckove bolesti je prevencija optimalnim liječenjem. Nije moguće uvijek izbjeći razvoj Sudeckove bolesti usprkos optimalnom liječenju.

Medikamentozna terapija

Nažalost, nemamo veliki izbor medikamentozne terapije. Preporučuje se svakako prekinuti pušenje i neumjerenu konzumaciju alkohola, koji bi mogli dodatno ugroziti već ionako poremećenu cirkulaciju. Od lijekova se preporučuje uzimanje multivitaminskih preparata i kalcija, Andola i nekih perifernih vazodilatatora, za što ne postoje znanstveno potvrđeni podaci o djelotvornosti. Prema nekim autorima i osobnom iskustvu, dobre rezultate daje calcitonin (tireokalcitonin - hormon štitnjače čiji se sintetski pripravak daje u obliku nazalnog spreja u situacijama kod kojih postoji apsorpcija kosti), a ima i dobar analgetski učinak. Nažalost, nije na listi HZZO-a za primjenu u Sudeckovoj bolesti, te ga bolesnici koriste ovisno o svojim materijalnim mogućnostima, jer je prilično skup. Prema nekim istraživanjima, pacijenti sa Sudeckovom bolešću koji su tretirani calcitoninom, pokazali su određen napredak tijekom promatranog razdoblja, ali taj učinak se pokazao statistički značajan samo u redukciji edema. Više od 80% tretiranih bolesnika imalo je razne uglavnom gastrointestinalne neželjene nuspojave, što nismo zamijetili u vlastitoj praksi. Neki internisti preporučuju primijeniti alendronat u manjim dozama (5 mg dnevno ili 35 mg jednom tjedno) zbog liječenja lokalizirane osteoporoze. Prema drugim autorima, medikamentozno liječenje je više suportivno i fokusira se na simpatičku hiperekscitabilnost. U primjeni postoji još čitav niz lijekova nedokazane djelotvornosti, pa tako doktrina liječenja ovisi o kući u kojoj se bolesnik liječi. Osim toga, važno je provesti izdašnu analgeziju, jer je put prijenosa boli važan čimbenik u nastanku Sudeckove bolesti. Ponekad se daje novokain u ganglion stelatum kod zahvaćenosti ramena-šake ne bi li se prekinuo prijenos poremećenog refleksa. Kod zahvaćene noge lijek se aplicira putem epiduralnog katetera u području lumbalne kralješnice.

Fizikalna terapija

Samom primjenom lijekova nećemo izliječiti bolesnika. Fizikalna terapija kod Sudeckove bolesti ima ogromnu i neizostavnu ulogu. U najranijoj fazi bolesti preporučuje se imobilizacija, ali kako Sudeckova bolest nastaje nakon traume koje se uglavnom sve i liječe imobilizacijom ozlijeđenog ekstremiteta, bolest obično otkrivamo nakon skidanja imobilizacije. Počinje se kineziterapijom, aktivnim i aktivno-potpomognutim vježbama do granice boli (opseg pokreta, snaženje), kriomasažom, provodi se elektroterapija (magnetoth, dijadinamske struje, interferentne struje, TENS, galvanizacija, elektrostimulacija mišića), a u kasnijim fazama bolesti hidroterapija, toplinske procedure kao uvod u razgibavanje ukočenog zgloba, intermitentna pneumatska kompresija za smanjenje edema i druge. Zahvaćeni zglob treba obavezno rasteretiti ortozom, a ako su u pitanju koljeno ili stopalo neophodno je u hodu koristiti jednu ili dvije štake (ovisno o općem stanju bolesnika). Liječenje traje nekoliko mjeseci do godinu dana, ali na žalost kod nekih bolest završi trećim neizlječivim stadijem s trajnim promjenama funkcije zgloba.

Literatura:

1. Jajić I.: Algodistrofija ramena i šake - sindrom rame-šaka. u Reumatologija, Medicinska knjiga, Zagreb 1995.
2. Simpozija Sudeckova bolest, KB Dubrava Zagreb, listopad 2000.
3. Kesak-Ursić Đ.: Sudeckova bolest. u Glas Slavonije od 8.2.2001.
4. Kock FX, Borisch N, Koester B, Grifka J. Complex regional pain syndrom type I (CRPS I). Pathophysyology, diagnostics, and therapy. Orthopade. 2003 May: 32(5):418-31.
5. Schurmann M, Vogel T, Gartner A, Andress HJ, Gradl G. Expiriences with calcitonin treatment of patients with type complex regional pain syndrome (CRPS I - Sudeck disease). Z Orthop Ihre Grenzgeb.2001 Sep-Oct;139(5):452-7.
6. Alvarez-Lario B, Aretxabala-Aleibar I, Alegre-Lopez J, Alonso-Valdivielso JL. Acceptance of different denominations for reflex sympathetic dystrophy. ANN Rheum Dis. 2001 Jan;60(1):77-9.
7. Hnasis M. Reflex sympathetic dystrophy (Sudeck's disease). An unavoidable complication of distal radius fracture. Zentralbl Chir.1999;124(6):479-82.
8. Zyluk A. Historical review of algodystrophy: part I. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol.1997;62(3):269-74.
9. Cepollaro C, Gonnelli S, Pondrelli C, Martini S, Motagnani A, Rossi B, Gennari C. Usefulness of ultrasound in Sudeck's atrophy of the foot. Calcif Tissue Int. 1998 Jun;62(6):538-41.
10. Zyluk A. Diagnostic criteria for post-traumatic algodystrophy. Pol Merkuriusz Lek. 1997 May;2(11):347-50.
11. Schulz RH, Buch K. Sudeck disease - pathology, clinical aspects and therapy. Sportverletz Sportschaden. 1998. Jun;12(2):79-85.