x
x

Individualizirani pristup liječenju multiple skleroze

  Prof. dr. sc. Marija Bošnjak Pašić, dr. med. spec. neurolog

  06.08.2019.

Prije početka liječenja multiple skleroze svakako moramo obaviti razgovor s bolesnikom i savjetovanje te u konačnici odabrati dogovorno s bolesnikom najprihvatljiviji i najbolji lijek za svakog individualno. Samo tako će suradljivost bolesnika i rezultati liječenja biti najbolji.

Individualizirani pristup liječenju multiple skleroze

Uvod

Multipla skleroza (MS) je kronična upalna autoimuna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava (SŽS) – dakle mozga i kralješnične moždine. Javlja se najčešće u mladih osoba, 2 − 3x je češća u žena te u područjima gdje je manje sunčanih dana. Iako je pravi uzrok bolesti nepoznat, međudjelovanje okolišnih i genetskih faktora je vrlo važno za nastanak bolesti.

Kao i o većini naših znanja u životu vjerojatno uz sav napredak spoznaja, osobito zadnjih godina, još uvijek o MS-u znamo samo „vrh sante leda“.  

Radi se o raznolikoj bolesti po mnogočemu – kliničkim simptomima, tijeku bolesti, prognozi.

Dugo godina se smatralo da je to bolest tzv. „bijele tvari mozga“, a danas se zna da promjene zahvaćaju i sivu tvar te moždanu koru. Bolest je upalna, ali već u ranoj fazi, a osobito kasnije tijekom vremena, zbivaju se i degenerativne promjene uz gubitak i volumena mozga, odnosno razvoj moždane atrofije koja je nekoliko puta brža u oboljelih u odnosu na zdravu populaciju istog spola i dobi.

Klinička prezentacija multiple skleroze

MSse može klinički prezentirati različitim simptomima, ovisno o dijelu središnjeg živčanog sustava (SŽS-a) koji je zahvaćen demijelinizacijskim promjenama. Jednako tako bolest se različito može prezentirati i radiološki. Bolest može biti klinički i radiološki mirna ili pak aktivna. MS je različita i po svom mogućem tijeku.

Tipične simptome bolesti obuhvaća klinički izolirani sindrom (CIS) koji u većine oboljelih predstavlja inicijalnu prezentaciju bolesti. Najčešće se manifestira s nekoliko tipičnih kliničkih manifestacija: kaooptički neuritis (ON), parcijalni transverzalni mijelitis, simptomi moždanog debla i malog mozga ili pak kortikalni simptomi.

Klinički simptomi koji se javljaju u CIS-u često imaju prognostički značaj za budući razvoj MS-a. Ako se CIS javlja samo s kliničkim simptomom koji odgovara jednoj lokalizaciji oštećenja u SŽS-u kao što je npr, optički neuritis – radi se o tzv. monofokalnom obliku CIS-a. Ako se pak CIS manifestira s više kliničkih simptoma koji odgovaraju različitim lokalizacijama demijelinizacijskog oštećenja u SŽS-u radi se o polisimptomatskoj ili multifokalnoj prezentaciji CIS-a. Monofokalni CIS smatra se prognostički povoljnijim od multifokalnog. Prognostički povoljnijim se smatra i pojava CIS-a karakterizirana osjetnim ispadima u odnosu na CIS karakteriziran motoričkim simptomima i/ili simptomima poremećaja sfinktera. Pojava CIS-a u mlađoj životnoj dobi povoljnijeg je tijeka od javljanja CIS-a u četvrtom ili petom desetljeću života.

U većine oboljelih (oko 75 − 80%) bolest je relapsno-remitirajućeg tijeka (RRMS) što znači da se izmjenjuju epizode napada bolesti, kada se javlja oštećenje SŽS-a s razdobljima stabilnosti bolesti. S vremenom će u većine bolesnika CIS prijeći u RRMS.

Bolest ima nepovoljniju prognozu ako se bolesnik nakon relapsa bolesti ne oporavi u cijelosti, ako novi relaps odnosno pogoršanje bolesti nastupi brzo nakon prethodnog ili ako se bolest inicijalno prezentira simptomima malog mozga i moždanog debla te motoričkim slabostima i poremećajima kontrole sfinktera. Iako žene češće obolijevaju, u muškaraca bolest zna imati nepovoljniji tijek. Isto tako nepovoljnije je ako se bolest prvi puta manifestira u starijoj životnoj dobi žena.

U neliječenih bolesnika s RRMS-om u oko polovice slučajeva nakon 15 do 20 godina bolest prelazi u tzv. sekundarno progresivnu fazu bolesti (SPMS), kada je prisutna postupna progresija simptoma bez pratećih relapsa bolesti.

U manjem dijelu bolesnika, oko 10 − 15%, bolest je primarno progresivna (PPMS), odnosno postepena progresija simptoma se javlja od samog početka bolesti, bez jasnih znakova relapsa. Ta vrsta MS-a pokazuje od početka degenerativan karakter i do nedavno nije postojala mogućnost liječenja odnosno sprečavanja razvoja ovog oblika bolesti.

Jedan manji postotak bolesnika – 5 − 10% ima benigni oblik bolesti, što zapravo znači da nakon nekog simptoma godinama bolest miruje.

Individualni pristup u liječenju multiple skleroze

U posljednjih dvadesetak godina došlo je do značajnog napretka u liječenju MS-a. Liječenju je potrebno pristupiti individualno uzimajući u obzir specifične osobine oboljelih kao i obilježja same bolesti.

Kod odabira lijeka moramo voditi računa o svemu prethodno navedenom (tipu odnosno tijeku bolesti, kliničkoj i radiološkoj aktivnosti bolesti, dobi i spolu bolesnika, komorbiditetima - drugim bolestima od kojih bolesnik boluje, planiranju obitelji, invalidnosti oboljelog, kvaliteti skrbi za bolesnika i života bolesnika, obrazovanju i zanimanju bolesnika, preferencijama bolesnika, učinkovitosti lijekova, nuspojavama lijekova, mogućnosti specifičnog monitoriranja nakon primjene pojedinih vrsta lijekova, dostupnosti lijekova itd.).

Prije početka primjene terapije svakako moramo obaviti razgovor s bolesnikom i savjetovanje te u konačnici odabrati dogovorno s bolesnikom najprihvatljiviji i najbolji lijek za svakog individualno. Samo tako će suradljivost bolesnika i rezultati liječenja biti najbolji.

Lijekovi za liječenje multiple skleroze

U liječenju MS-a koristimo nekoliko vrsta lijekova:

Pogoršanja bolesti, odnosno relapse liječimo protuupalnim lijekovima, kao što su kortikosteroidi. Iznimno, ako se oni ne pokažu dovoljno efikasnim relaps možemo liječiti primjenom plazmafereze.

Druga vrsta terapije je tzv. imunomodulacijska terapija koja mijenja tijek bolesti (eng. disease modifying therapy ili skraćeno DMT). Cilj DMT je smanjiti broj relapsa tj. pogoršanja bolesti, smanjiti broj novih demijelinizacijskih lezija na magnetskoj rezonanci (MR-u) i dugoročno utjecati na progresiju bolesti.

DMT dijelimo na lijekove prve i druge linije.

Prvu liniju terapije čine interferoni beta 1a i 1b, glatiramer acetat, teriflunomid i dimetil fumarat.

Drugu liniju terapije čine natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, okrelizumab i kladribin.

Općenito, lijekovi prve linije su sigurniji, imaju manje mogućih nuspojava i potrebe za monitoriranjem, ali su nešto manje učinkoviti dok lijekovi druge linije imaju nešto veću učinkovitost uz više potencijalnih nuspojava te je potrebna češća kontrola laboratorijskih parametara, MR-a i kliničkih pregleda bolesnika. 

Najčešće se liječenje započinje lijekovima prve linije terapije i u slučaju nedjelotvornosti nastavljano lijekovima druge linije terapije. Međutim, kod visoko aktivnih oblika bolesti moguće je započeti liječenje i lijekovima druge linije terapije kao što je trenutno kladribin i alemtuzumab.

S liječenjem je potrebno započeti što ranije, jer „u MS-u - vrijeme je mozak“. Brojna istraživanja su pokazala izrazito povoljan utjecaj DMT kod oboljelih od RRMS i PPMS.

Nama je zahvaljujući kriterijima HZZO-a danas moguće liječiti naše bolesnike svim dostupnim, gore navedenim lijekovima za RRMS i jedinim registriranim lijekom za PPMS (okrelizumab). Trenutno još nije dostupan lijek za SPMS, ali se očekuje da ćemo ubrzo imati na raspolaganju lijek i za takav tip bolesti.

Kako održati što bolju kvalitetu života bolesnika i smanjiti invalidnost?

Osim lijekova koji utječu na razvoj bolesti u liječenju MS-a koristimo i lijekove koji utječu na pojedine simptome bolesti (kao što su bolovi, spazmi, smetnje kontrole stolice i mokrenja, sniženo raspoloženje, umor, tremor) - tzv. simptomatska terapija.

Zadnjih više od 10 godina korisnom se dokazala primjena D vitamina, preporučljiva dnevna doza je do 5000 ij dnevno. 

Za održavanje što bolje kvalitete života bolesnika i smanjenje invalidnosti neophodno je i provođenje raznih oblika fizikalne terapije, također prilagođeno svakom bolesniku ovisno o njegovim neurološkim ispadima.

Literatura

1. Kes VB, Zavoreo I, Serić V, Solter VV, Cesarik M, Hajnšek S, Pašić MB, Gabelić T, Bašić S, Butković SS, Lušić I, Grbelja LD, Vladić A, Bielen I, Antončić I, Demarin V, Croatian Society for Neurovascular Disorders of Croatian Medical Association,Croatian Society of Neurology of Croatian Medical Association, Referral Center for Demyelinating Diseases of the CNS. Recommendations for diagnosis and management of multiple sclerosis. Acta Clin Croat 2012, 51(1):117-35.
2. Freedman MS, Selchen D, Prat A, Giacomini PS. Managing Multiple Sclerosis: Treatment Initiation, Modification, and Sequencing. Can J Neurol Sci. 2018 Sep;45(5):489-503.
3. Diaz et al. Highly Active Multiple Sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 2019.
4. Amato M.P., Portaccio E. CNS Drugs. 2015 Mar;29(3):207-20
5. Vukusic S. et al. Nature Reviews Neurology (2015) 11:5 (280-289)
6. Coyle P.K. CONTINUUM Lifelong Learning in Neurology (2014) 20:1 (42-59)
7. Fragoso Y.D. Expert Opinion on Drug Safety (2014) 13:12 (1743-1748).
8. Vranešić Bender D, Giljević Z, Kušec V, Laktašić Žerjavić N, Bošnjak Pašić M, Vrdoljak E, Ljubas Kelečić D, Reiner Ž, Anić B, Krznarić Ž. Smjernice za prevenciju, prepoznavanje i liječenje nedostatka vitamina D u odraslih. Lječ Vjesn 2016;138:1-12.

OGLASI
MaxirinoGastalAndol PRO
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: