x
x

Giht kao sustavna bolest − komorbiditeti

  Doc. dr. sc. Jure Aljinović, specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije

  23.05.2019.

Giht se redovito javlja uz kardiovaskularne i metaboličke bolesti. Povećana incidencija metaboličkog sindroma, kronične bubrežne bolesti, hipertenzije, diabetesa melitusa, hiperlipidemije, koronarne bolesti, zatajenja srca, atrijske fibrilacije, cerebrovaskularnog inzulta i periferne vaskularne bolesti dokazana je u bolesnika s gihtom.

Giht kao sustavna bolest − komorbiditeti

Uvod

Giht (bolest poznata kao ulozi ili urični artritis) je najčešći upalni artritis u ljudi. To je bolest nakupljanja kristala mononatrijevog urata u sinovijalnoj tekućini zglobova, u okolini zgloba, u bubrezima i/ili u obliku lokaliziranih većih bjeličastih nakupina zvanih tofi. Ova bolest je prepoznata u ljudi i viših primata koji u metabolizmu razgradnje purina nemaju enzim urikazu (uratna oksidaza) koja pretvara mokraćnu kiselinu u dobro topljivi alantoin. Evolucijski se ta promjena pokazala pozitivnom jer je mokraćna kiselina snažan antioksidans i opisana je njena protektivna uloga na vaskularni endotel.

Giht se kroz povijest nazivao bolešću kraljeva ili bogataša jer su u vrijeme nedostatka hrane od ove bolesti obolijevale samo imućne osobe s „boljom“ prehranom. Ta prehrana je uključivala veći broj mesnih obroka te obilnu konzumaciju alkohola. Kao zanimljivost navodim i rad iz časopisa Nature u kojem opisuju pojavu gihta u „kralja“ svih dinosaura Tyrannosaurusa rexa koji je bio izrazit predator i isključivo mesojed (1). Bolest se češće javlja u  muškaraca a čak 400-te godine prije Krista Hipokrat je primijetio da premenopauzalne žene i eunusi ne obolijevaju od ove bolesti. 

Giht u svijetu i u Hrvatskoj

Giht je multifaktorijalna bolest, dijelom genetski uvjetovana (geni za transport urata) a dijelom vezana uz stil života, prehranu, komorbiditete te lijekove koje bolesnik uzima. Smatra se da 1 do 2% odraslog stanovništva razvijenih zemalja ima giht te da je incidencija i prevalencija u porastu. Zdravi muškarci imaju veće vrijednosti mokraćne kiseline u krvi od zdravih žena. Razina mokraćne kiseline u krvi pokazuje kontinuirani porast u starijim dobnim skupinama dok je kod žena primijećen porast koncentracije mokraćne kiseline u dobi od 40-te do 60-te godine. Hiperuricemija se definira kao vrijednost  mokraćne kiseline iznad gornje referentne vrijednosti (360 µmol/L u žena i 420 µmol/L u muškaraca) a rad Vitarta i autora iz 2008 g. ukazao je na diskrepancu između broja hiperuricemija i klinički manifestnog gihta u SAD-u (21% vs. 4%) (2).   

Incidencija i prevalencija gihta u Hrvatskoj nije utvrđena. Od podataka dostupnih u stručnoj literaturi o prevalenciji uričnog artritisa za područje Hrvatske imamo rad Klarice iz 1973. za područje Primoštena i Čunovića iz 1988. godine za Krapinske Toplice u kojima nije vidljiva razlika u pojavnosti bolesti u kontinentalnom i obalnom dijelu Hrvatske (3).

Iz projekta „10001 Dalmatinac“, koji uključuje biobazu genetskog materijala istog broja stanovnika Dalmacije, objavljen je dio rezultata koji se bavio usporedbom učestalosti hiperuricemije i gihta na otoku Visu i Korčuli u odnosu na grad Split (4). Tada je detektirana dvostruko veća prevalencija hiperuricemije na otoku Visu kao i povećana pojavnost gihta. Rezultat genetske analize ukazao je na veću učestalost mutacija gena SLC2A9 u populaciji Visa. SLC2A9 gen kodira nosač za transport glukoze i fruktoze i djeluje kao drugi nosač urata u proksimalnim renalnim tubulima (4). Pretpostavlja se da je posljedična hiposekrecija mokraćne kiseline u bubrezima uzrok veće prevalencije hiperuricemije i gihta na Visu. Hiposekrecija urata uzrok je hiperuricemije u 90% slučajeva dok je prekomjerno stvaranje mokraćne kiseline razlog hiperuricemije u samo 10% slučajeva. 

Klasična slika gihta te njegove zglobne komplikacije

Giht se najčešće prezentira kao monoartritis, a dužim trajanjem bolesti može postati oligoartritis pa potom i poliartritis. Najčešće opisivana klinička slika gihta koja se zove i podagra je upala na korjenskom zglobu palca noge (Slika 1). Giht se češće javlja na prethodno osteoartritički izmijenjenim zglobovima (zato je čest na palcu noge − česti udarci, deformacije, loša obuća). Pacijenti prvu ataku boli opisuju kao najgoru bol u životu, toliko jaku da im i plahta smeta preko bolnog zgloba. Nakon nekoliko napada uričnog artritisa na istom zglobu nastaje kronični sinovitis, koštane erozije i oštećenje hrskavice što dovodi do pojave deformirajućeg artritisa. U 10% pacijenata s gihtom razviju se tofi, a najčešće su komplikacija loše liječenog gihta. Ove lokalizirane nakupine mokraćne kiseline, proteinskog matriksa i upalnih stanica bjeličasto se proziru ispod kože i pomične su spram podloge. U pravilu su bezbolni osim ako se sekundarno ne inficiraju. Opisani su u zglobu, oko zgloba (tetive) i u drugim organima kao što su srčani mišić, bronh, uška ili bubreg (5).

Koje su sustavne manifestacije gihta?

Samo 20 − 30% ljudi sa hiperuricemijom razvije giht (urični artritis). Potrebno je više od 20 godina trajanja hiperuricemije do razvoja bolesti (6). Zato pacijenti sa značajnom hiperuricemijom u bubrežnom zatajenju imaju urični artritis u manje od 1% slučajeva. Smatra se da hiperuricemija nije trajala dovoljno dugo da se razvije bolest.

Ako se razviju sustavne komplikacije one se javljaju u manjeg broja bolesnika i mogu biti: 

  1. Nefrolitijaza: U oko 20% ljudi s gihtom nađu se bubrežni kamenci koji mogu biti simptomatski ili asimptomatski u trenutku otkrivanja (kod 40% bolesnika nefrolitijaza prethodi uričnom artritisu). Bubrežni kamenci nisu uvijek građeni samo od mokraćne kiseline već u 15% slučajeva imaju nidus mokraćne kiseline na koji se precipitira kalcij oksalat ili kalcij fosfat.
  2. Akutna uratna nefropatija: Naglo taloženje mokraćne kiseline u bubrežnim tubulima može dovesti do akutnog bubrežnog zatajenja. Ovo stanje se zove akutna uratna nefropatija i javlja se nakon kemoterapije velikih tumora, u tijeku citolitičkog liječenja leukemija u blastičnoj fazi, kod rabdomiolize ili nakon velikih kardiovaskularnih operacija. Uzrok joj je naglo otpuštanje velikih količina nukleotida, koji se u jetri pretvaraju u mokraćnu kiselinu te dovode do prezasićenosti u mokraći, kristalizacije urata i opstrukcije tubularnog lumena kristalima mononatrijevog urata sa razvojem lokalne upale (5). Akutna uratna nefropatija može se prevenirati intravenskom hidracijom i pospješenjem diureze furosemidom. Danas je smrtnost gotovo 0%. Ovo stanje nije usko vezano uz giht već uz naglo stvaranje i oslobađanje mokraćne kiseline u cirkulaciju.
  3. Kronična uratna nefropatija: Kod dugog trajanja naročito teškog oblika gihta razvija se uratna nefropatija kroničnog tipa. Relativno je rijetka i dovodi do kroničnog bubrežnog zatajenja. Histološki se nađu kristali urata u medularnom intersticiju i piramidama. Karakterizirana je proteinurijom i/ili hipertenzijom. U prošlosti je bubrežna insuficijencija bila uzrok smrti u čak 25% ljudi s gihtom ali sada s liječenjem asimptomatske hipertenzije i ranom primjenom antihiperuricemičkih lijekova smrtnost je drastično smanjena. Danas se mnogo češće događa da ostali komorbiditeti dovedu do razvoja gihta u za to predisponiranih osoba, a ne da giht dovede do ostalih komorbiditeta. Najčešći mehanizam nastanka gihta je preko smanjenja funkcije bubrega (nefropatije) uzrokovane starenjem, dugotrajnom hipertenzijom ili nezavisnom intrizičkom bolešću bubrega.

Važnost prepoznavanja sustavnih manifestacija gihta je u tome što utječu na morbiditet i mortalitet te su potencijalno preventabilne. Komorbiditeti su odgovorni za prijevremenu smrt bolesnika s gihtom.

Koji se komorbiditeti nalaze uz giht?

Giht se redovito javlja uz kardiovaskularne i metaboličke bolesti. Povećana incidencija metaboličkog sindroma, kronične bubrežne bolesti, hipertenzije, diabetesa melitusa, hiperlipidemije, koronarne bolesti, zatajenja srca, atrijske fibrilacije, cerebrovaskularnog inzulta i periferne vaskularne bolesti dokazana je u bolesnika s gihtom. Velika američka nacionalna studija (Third National Health and Nutrition Examination Survay- NHANES od 1988. do 1994. na 8807 pacijenata) pokazala je da se hipertenzija u gihtu javlja u 69,1% slučajeva, a u ljudi bez gihta u 30,3% (7). Hipertenzija je faktor rizika za razvoj hiperuricemije a potom i gihta jer smanjuje glomerularnu filtraciju a time i ekskreciju urata mokraćom. Međutim vrijedi i obrnuto: hiperuricemija se pokazala kao neovisni faktor rizika za razvoj esencijalne hipertenzije (8).

Slični podaci nađeni su i za debljinu (62,9% vs. 35,3.%), hipertrigliceridemiju (53,7% vs. 27,9%), a nešto manji za dijabetes tipa II (33,1% vs. 10,8%) i LDL kolesterol (47,4% vs. 36,6%) ali svi komorbiditeti su bili češći u bolesnika s gihtom nego u ostatku populacije (7). U drugoj bazi podataka iz Velike Britanije našlo se da 7,4 % bolesnika s gihtom ima fibrilaciju atrija (9).

Zbog povećanje incidencije komorbiditeta u gihtu ali i zbog razvoja novih kardiovaskularnih bolesti tijekom trajanja bolesti EULAR (European League Against Rheumatism) je u svojim preporukama za liječenje gihta naveo potrebu za probirom pacijenata koji imaju rizike za kardiovaskularnu, metaboličku i/ili bubrežnu bolest ili već razvijenu bolest (10). Jedna od preporuka je prestanak pušenja jer ono znatno povećava kardiovaskularni rizik, iako pušači rjeđe obolijevaju od gihta od nepušača (11). Regulacija prehrane i tjelesne težine pozitivno utječe na smanjenje mokraćne kiseline u krvi i smanjuje negativan utjecaj metaboličkog sindroma. EULAR savjetuje da se u dogovoru s bolesnikom odluči je li potrebno započeti liječenje već nakon prvog napada i postavljanja definitivne dijagnoze. Tek kod ponavljajućih napada gihta savjetuje se obvezno korištenje lijekova za smanjenje razine mokraćne kiseline u krvi i to je liječenje doživotno (10).

U idućem koraku, ako je moguće, trebalo bi za liječenje hipertenzije koristiti lijekove koji ne povisuju vrijednosti mokraćne kiseline u krvi kao što su blokatori kalcijevih kanala i losartan (oni su urikozurici i povećavaju lučenje mokraćne kiseline urinom) umjesto beta blokatora, ACE inhibitora, ne-losartanskih angiotenzin II blokatora, tiazida i diuretika Henleove petlje (koji povećavaju incidenciju pojave gihta). Čak je i uporaba acetilsalicilatne kiseline dvojbena, jer iako ima kardioprotektivni učinak češće uzrokuje napadaje gihta.

Od lijekova za liječenje dislipidemija atorvastatin i fenofibrat imaju utjecaj na smanjenje vrijednosti mokraćne kiseline u krvi pa bi se mogli preferirati u odnosu na ostale lijekove. 

U ataci gihta kod bolesnika s kardiovaskularnim, gastrointestinalnim ili bubrežnim komorbiditetima može se odlučiti za kortikosteroidnu terapiju umjesto uporabe nesteroidnih protuupalnih lijekova ili kolhicina. Kortikosteroidi se mogu primijeniti lokalno u zglob kod mono ili oligoartritisa ili kao kratkotrajna sistemska terapija kod ponovljenih napada (30 − 40 mg prednizona kroz 5 − 6 dana).

Zaključak

Prema trenutnim smjernicama asimptomatska hiperuricemija se ne liječi. Zbog česte pojave komorbiditeta kod gihta, koji skraćuju očekivano trajanje života, savjetuje se rani probir pacijenata na kardiovaskularne, metaboličke i bubrežne bolesti te njihovo liječenje. Liječenje gihta uključuje nefarmakološke mjere kao što su aktivniji stil života, modifikacija prehrane i smanjenje indeksa tjelesne mase te uključivanje farmakološkog liječenja lijekovima za sniženje mokraćne kiseline u krvi.  

Literatura

1.         Rothschild BM, Tanke D, Carpenter K. Tyrannosaurs suffered from gout. Nature. 1997 May 22;387(6631):357.
2.         Vitart V, Rudan I, Hayward C, Gray NK, Floyd J, Palmer CN, et al. SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate excretion and gout. Nat Genet. 2008 Apr;40(4):437-42. .
3.         Čunović S. Urični artritis – giht: podagra – ulozi. Zagreb: Medicinska naklada; 2000, str. 13–17
4.         Jerončić Tomić I, Pranić S, Mulić R, Polašek O. Usporedba pojavnosti hiperuricemije i gihta na otoku Korčuli i otoku Visu s gradom Splitom i njegovom okolicom. Liječ Vjesn 2017;139:144–149. Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/187272
5.         Vlak T. [Clinical features and laboratory diagnostics of uric arthritis]. Reumatizam. 2012;59(2):93-6.. Klinicka slika i laboratorijska dijagnostika uricnog artritisa. hrv.
6.         Wortmann RL. Gout. Harrison's principles of internal medicine 13th Ed, 1994. Croat Ed. 1997. 1822-1830.
7.         Choi HK, Ford ES, Li C, Curhan G. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2007 Feb 15;57(1):109-15.. 8.         Glasnovic M. [Gout as a systemic disease: systemic manifestations and comorbidities of hyperuricaemia]. Reumatizam. 2012;59(2):119-32. PubMed PMID: 23745468. Epub 2012/01/01. Giht kao sustavna bolest: sistemske manifestacije i komorbiditeti u hiperuricemiji. hrv.
9.         Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, Zhang W, Doherty M. Impact of gout on the risk of atrial fibrillation. Rheumatology (Oxford). 2016 Apr;55(4):721-8.
10.     Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Castaneda-Sanabria J, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42.
11.     Poudel DR, Karmacharya P, Donato A. Risk of acute gout among active smokers: data from nationwide inpatient sample. Clin Rheumatol. 2016 Dec;35(12):3015-8.

OGLASI
GastalBisolexMaxirino
OGLAS
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: