x

SPECIJALIZACIJE

x

Fiksne kombinacije perindoprila - kada, koji, kome?

  Antonela Šarac, dr. med., specijalist interne medicine

  04.11.2018.

Fiksna antihipertenzivna terapija pojednostavljuje liječenje i povećava suradljivost bolesnika, praktičnost i uštedu. Perindopril se ističe svojim specifičnim svojstvima: 24-satna kontrola krvnog tlaka, visoka lipofilnost i visoki afinitet za tkivni ACE.

Fiksne kombinacije perindoprila - kada, koji, kome?

Uvod

Fiksna kombinacija antihipertenziva je tableta koja sadržava više od jedne aktivne tvari u određenim dozama. Fiksna kombinacija antihipertenzivnih lijekova pojednostavljuje liječenje i poboljšava suradljivost bolesnika, omogućuje jednostavnije doziranje te ih bolesnici bolje prihvaćaju. Optimalna tableta u fiksnoj kombinaciji je ona koja djeluje 24 sata te se dozira jednom na dan. Gledajući se kroz povijest – prva fiksna kombinacija antihipertenziva proizvedena je još 1960. godine (metildopa s tiazidom), a puni zamah proizvodnje fiksnih kombinacija razvija se od 1990. godine.

Liječenje arterijske hipertenzije

Danas se liječenje hipertenzije ne temelji samo na prevenciji kardiovaskularnih događaja, nego je cilj liječenja također smanjiti oštećenje ciljnih organa i prevenirati nastanak visokorizičnih stanja : zatajivanja srca, moždanog udara, koronarne srčane bolesti i ukupne smrtnosti. (1, 4 − 6) Prema smjernicama ESH/ESC iz 2013. godine liječenje hipertenzije možemo započeti ili monoterapijom ili kombinacijskom terapijom, naravno uz nefarmakološke mjere (5 − 7).

Prednosti primjene fiksnih kombinacija u liječenju arterijske hipertenzije

Kombiniranje lijekova koji imaju komplementaran mehanizam djelovanja može pospješiti korisne učinke obiju komponenata, dok se neželjena djelovanja visokodozne monoterapije mogu reducirati. Smjernice za liječenje hipertenzije Europskog društva za hipertenziju i Europskoga kardiološkog društva (ESH/ESC) kao i rezultati brojnih novijih istraživanja daju prednost kombinacijama ACE inhibitora ili antagonista angiotenzinskih receptora s blokatorom kalcijskih kanala (BKK) ili diuretikom kao kombinacijom izbora.

Kako ćemo započeti liječenje hipertenzije ovisi o visini arterijskog tlaka, procijenjenome kardiovaskularnom riziku i ciljnim vrijednostima tlaka. Ako se radi o bolesniku s blažim stupnjem hipertenzije i niskim ili umjerenim ukupnim kardiovaskularnim (KV) rizikom, liječenje možemo početi jednim lijekom (monoterapija). Kombinacijsko liječenje preporučuje se kao terapija prvog izbora kod bolesnika s 2. i 3. stupnjem hipertenzije i visokim ili vrlo visokim KV rizikom, kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 ili kroničnom bubrežnom bolešću (1).

Prednosti takvog pristupa očituju se u rezultatima istraživanja koji su pokazali da kombinacija nižih doza lijekova dovodi do manjeg broja nuspojava u odnosu na monoterapiju u maksimalnoj dozi. Nadalje, takvim se pristupom skraćuje vrijeme traženja optimalno učinkovite doze lijeka primijenjenog kao monoterapija kod bolesnika koji imaju visoke vrijednosti arterijskog tlaka i oštećenja ciljnih organa. Na taj se način dokazano smanjuje broj kardiovaskularnih događaja (3). Isto tako, dostupnost fiksnih kombinacija lijekova može poboljšati suradljivost i ustrajnost bolesnika i na taj način dovesti do brže i bolje regulacije arterijskog tlaka (5, 7). Tri četvrtine bolesnika s hipertenzijom trebaju više od jednog lijeka za postizanje ciljnih vrijednosti arterijskog tlaka.

Fiksne kombinacije ACE inhibitora sa skupinom diuretika imaju sljedeće prednosti (7):

  • bolja kontrola vrijednosti arterijskog tlaka
  • protuteža sekundarnoj aktivaciji renin-angiotenzin sustava zbog diuretika
  • smanjen rizik od nastanka elektrolitskog disbalansa (kalij, magnezij)
  • sinergistički antiproteinurički učinak, poglavito u prisustvu visokog unosa soli
  • smanjenje neželjenih metaboličkih učinaka diuretika

Prednosti fiksnih kombinacija ACE inhibitora s antihipertenzivima iz skupine blokatora kalcijskih kanala su sljedeće:

  • bolja kontrola vrijednosti arterijskog tlaka
  • poželjni metabolički učinci
  • protuteža refleksnom porastu aktivnosti simpatikusa induciranog blokatorima kalcijskih kanala
  • smanjena učestalost vazodilatacijskih edema
  • diuretski i natriuretski učinak blokatora kalcijskih kanala
  • sinergistički učinak na smanjenje proteinurije i stupnja smanjenja glomerularne filtracije
  • povećana produkcija dušičnog oksida i smanjenja produkcije citokina
  • uravnoteženje fibrinolitičkog sustava
  • poboljšanje rastezljivosti arterija

Kombinacije perindoprila, kojoj dati prednost?

Perindopril se ističe od drugih ACE inhibitora po svojim specifičnim svojstvima kao što su: dugotrajno djelovanje, tj. 24 satna kontrola krvnog tlaka, visoka lipofilnost i visoki afinitet za tkivni ACE.

Blokatori kalcijevih kanala pojačavaju osjetljivost RAAS čime se pojačava učinak RAAS inhibitora. RAAS inhibitori dilatacijom venula dovode do pada hidrostatskog tlaka u kapilarima, čime smanjuju incidenciju perifernih edema kao česte nuspojave BKK-a.

Fiksne kombinacije (ACE inhibitora i BKK) perindoprila i amlodipina preporučuju se za hipertoničare s koronarnom bolešću, šećernom bolesti tipa 2 i generaliziranom aterosklerozom.

 

Kombinacija perindoprila s indapamidom

Diuretici smanjuju intravaskularni volumen čime se aktivira RAAS. Posljedično nastaje vazokonstrikcija uz retenciju soli i vode. RAAS inhibitori antagoniziraju te učinke. Kombinacija (ACE inhbitora i diuretika) perindoprila s indapamidom preporučuje sekod arterijske hipertenzije i zatajivanja srca, izolirane sistoličke arterijske hipertenzije i arterijske hipertenzije kod starijih bolesnika.

Graf 1. Usporedba antihipertenzivnog djelovanja različitih ACE inhibitora tijekom 24 sata (1).


Trough-to-peak omjeri ACE inhibitora. FDA minimalni standard na T/P omjer je 50%
Prilagođeno prema: Neutel JM. J Hum Hypertens. 2004;18(9):599-606.

Graf 2. Ispitivanje CAFÉ (Conduit Artery Function Evaluation) ASCOT (3,8) U usporedbi s drugim antihipertenzivima perindopril i amlodipin u odnosu na atenolol s bendroflumetiazidom podjednako snižavaju brahijalni tlak u obje ispitivane skupine.

Ispitanici na kombinaciji perindoprila i amlodipina imali su niži centralni aortni tlak i do 30% što povoljno utječe na kardiovaskularni ishod.

Izvor: Cockroft JR. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7(5):303-317.

Zaključak

Fiksna antihipertenzivna terapija pojednostavljuje liječenje i povećava suradljivost bolesnika, praktičnost i uštedu. Optimalna fiksna kombinacija ima dokazanu učinkovitost, dugotrajno djelovanje (24 sata). Perindopril se ističe svojim specifičnim svojstvima: 24-satna kontrola krvnog tlaka, visoka lipofilnost i visoki afinitet za tkivni ACE. Izbor fiksne kombinacije perindoprila s dihidropiridinskim blokatorom kalcijevih kanala (amlodipin) ili sulfonamidom s indolskim prstenom (indapamid) u liječenju arterijske hipertenzije ovisi o komorbiditetima, hemodinamskim i metaboličkim kriterijima. Fiksnom kombinacijom perondoprila postižemo bolju regulaciju krvnog tlaka te posljedično smanjujemo KV morbiditet i mortalitet kao i oštećenje ciljnih organa.

Literatura

1. Neutel JM. Effect of the renin--angiotensin system on the vessel wall: using ACE inhibition to improve endothelial function. J Hum Hypertens. 2004;18:599−606.
2. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Medical Research Council. Br Med J. 1985;291:97−104.
3. Wiliams B et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213−25.
4. Dahlof B et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet. 1991;338:1281−5.
5. Mancia G i sur. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105−87.
6. Mancia G i sur. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27(11):2121−58. 7. Mancia G et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159−219.
8. Cockroft JR. ACE Inhibition in Hypertension. Focus on perindopril. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7(5):303−17.
 

OGLASI
MaxfluMaxirinoAndol PRO
OGLAS
Maxirino
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: