x

SPECIJALIZACIJE

x

Inkontinencija u palijativnoj skrbi – očuvajmo dostojanstvo do kraja života

  prim. Vjekoslava Amerl Šakić

  26.05.2017.

Rješavanju problema inkontinencije u palijativnoj medicini potrebno je pristupiti individualno, prema potrebama i mogućnostima bolesnika i njegove okoline. U nastavku je članak objavljen u časopisu Medix.

Inkontinencija u palijativnoj skrbi – očuvajmo dostojanstvo do kraja života

Sažetak

Pojam palijativne medicine podrazumijeva specijaliziranu medicinsku skrb usmjerenu na osobe oboljele od teških bolesti. Njezina je zadaća olakšanje simptoma, ublaživanje boli i stresa nastaloga kao posljedica ozbiljne bolesti bez obzira na dijagnozu bolesnika. Svrha je poboljšanje kvalitete života bolesnika i njegove obitelji. Često se u skrbi o palijativnom bolesniku vodi računa o svim simptomima koji bolesniku otežavaju suočavanje s kroničnom, uznapredovalom i neizlječivom bolešću, a zaboravlja se na inkontinenciju koja je vrlo neugodna za bolesnika i utječe na sve oblike njegova života – fizički, psihički, socijalni i seksualni. Osim znatnoga gubitka kvalitete života, bolesnik s inkontinencijom mnogo je izloženiji razvoju brojnih komplikacija vezanih uz smanjenu pokretljivost. Rješavanju problema inkontinencije u palijativnoj medicini potrebno je pristupiti individualno, prema potrebama i mogućnostima bolesnika i njegove okoline. Obiteljski liječnik u suradnji s konzilijarnim bolničkim kolegama i palijativnim timom može kompetentno koordinirati zdravstvenu zaštitu umirućeg bolesnika i u posljednjim danima njegova života.

Uvod

Često se u skrbi o palijativnom bolesniku vodi računa o svim simptomima koji bolesniku otežavaju suočavanje s kroničnom, uznapredovalom i neizlječivom bolešću, a zaboravlja se na inkontinenciju koja je vrlo neugodna za bolesnika i utječe na sve oblike njegova života – fizički, psihički, socijalni i seksualni (1). Osim znatnoga gubitka kvalitete života, bolesnik s inkontinencijom mnogo je izloženiji razvoju brojnih komplikacija vezanih uz smanjenu pokretljivost (1, 2). Rješavanju problema inkontinencije u palijativnoj medicini potrebno je pristupiti individualno, prema potrebama i mogućnostima bolesnika i njegove okoline (3).

Prema definiciji SZO-a palijativna je skrb pristup kojim se bolesnicima suočenim sa smrtonosnom bolešću i njihovim obiteljima, unapređuje kvaliteta života. Čini se to sprječavanjem i olakšavanjem simptoma sredstvima ranog otkrivanja, procjene i liječenja boli te olakšanjem psihičkih, psihosocijalnih i duhovnih problema (2-5).

Pojam palijativne medicine podrazumijeva specijaliziranu medicinsku skrb usmjerenu na osobe oboljele od teških bolesti. Njezina je zadaća olakšanje simptoma, ublaživanje boli i stresa nastaloga kao posljedice ozbiljne bolesti bez obzira na dijagnozu bolesnika. Svrha je poboljšanje kvalitete života bolesnika i njegove obitelji (4-6).

Palijativna medicina i palijativna skrb

Među osobama s kojima se liječnik obiteljske medicine susreće tijekom odluke o palijativnoj skrbi su u više od 50% slučajeva onkološki bolesnici u terminalnoj fazi bolesti, dementni bolesnici, bolesnici koji se oporavljaju od cerebrovaskularnog incidenta te bolesnici koji se nalaze u uznapredovaloj fazi kronične i neizlječive bolesti.

Provođenje palijativne skrbi u nadležnosti je tima liječnika, medicinskih sestara i drugih specijalista koji blisko surađuju s bolesnikovim obiteljskim liječnikom kako bi mu pružili dodatnu razinu podrške (7-10). Palijativna je skrb prikladna u svakoj dobi te u svakom stadiju ozbiljne bolesti i može se pružati usporedno s kurativnim liječenjem. Palijativno liječenje traje od trenutka dijagnosticiranja neizlječive bolesti do razdoblja žalovanja nakon smrti bolesnika (6).

Određeni aspekti palijativne skrbi primjenjivi su i prije, tijekom bolesti. Sudionici u palijativnoj skrbi su osobe koje boluju od neizlječivih bolesti, njihove obitelji te profesionalci (9, 10-12). Zadaća liječnika i medicinskih sestara kao pružatelja palijativne skrbi u prvom je redu rješavanje tjelesnih, psihičkih, socijalnih i duhovnih problema. Stav profesionalaca trebao bi biti visokostručan, human te primjeren današnjem vremenu.

Dostojanstvo nekoga društva može se mjeriti time kako postupa s najranjivijim članovima društva, a takvi su umirući. Umirućemu se može pravilno pristupiti ako ga se doživi kao osobu, a ne kao objekt medikacije ili kirurškoga zahvata. Svaki simptom ima četiri sastavnice i to biološku, psihološko-emocionalnu, duhovnu i društvenu.

Među osobama s kojima se liječnik obiteljske medicine susreće tijekom odluke o palijativnoj skrbi su u više od 50% slučajeva onkološki bolesnici u terminalnoj fazi bolesti, dementni bolesnici, bolesnici koji se oporavljaju od cerebrovaskularnog incidenta te bolesnici koji se nalaze u uznapredovaloj fazi kronične i neizlječive bolesti (jetre, bubrega, pluća, srca i dr.).

Procjena simptoma, verbalna i neverbalna komunikacija

Bolesnik se najviše boji boli, a obitelj i liječnika brinu simptomi koji ugrožavaju život, poput otežanoga disanja, gutanja, kašljanja te inkontinencija dolazi u zadnji plan. Zaboravljamo da se bolesnici često srame započeti razgovor o toj temi.

Procjena simptoma je osnova uspješnoga liječenja. Simptomi koji se pojavljuju u bolesnika u završnoj fazi života, osim boli i gubitka teka, jesu mučnina i povraćanje, nesanica, konstipacija, otežano disanje, depresija, inkontinencija urina, retencija urina, smušenost, dekubitus, inkontinencija stolice, neugodan vonj, otežano kretanje, suhoća ustiju, svrbež, štucavica, otežano gutanje, kašalj. Za adekvatnu procjenu simptoma potrebna je dobra komunikacija, koja može biti verbalna (govorenje i slušanje – „priroda je dala čovjeku jedan jezik, a dva uha, da bi dvaput više slušao nego govorio“ – Epiktet) i neverbalna – mimika, gestikulacija, pogled, držanje, plač, smijeh, usklici, dodiri, prostor (4, 5).

Za komunikaciju je važna i empatija – sposobnost prepoznavanja što bolesnik osjeća, a da on to ne kaže (najčešće kroz neverbalnu komunikaciju), kao i osjećajno slušanje – osoba koja skrbi o bolesniku treba se ugodno smjestiti, pokazati da će se neko vrijeme zadržati, gledati sugovornika u oči dok govori, potrebna je dovoljna blizina bez zapreka.

Probleme treba raspraviti s bolesnikom i obitelji. Potrebno je napraviti plan za djelovanje u neposrednoj budućnosti i uvijek ponovo procjenjivati sljedeće postupke. Bolesnik se najviše boji boli, a obitelj i liječnika brinu simptomi koji ugrožavaju život, poput otežanoga disanja, gutanja, kašljanja te inkontinencija dolazi u zadnji plan. Zaboravljamo da se bolesnici često srame započeti razgovor o toj temi.

Bolesnici kojima je potrebna palijativna njega i skrb mogu imati razne simptome poremećaja funkcije mokraćnoga sustava. Da bi se moglo adekvatno usredotočiti na rješavanje problema, potrebno je poznavati osnovnu anatomiju i fiziologiju te osobito međuodnose zdjeličnih organa i njihovu inervaciju (1, 3).

Urinarna inkontinencija u palijativnoj skrbi

Urinarna inkontinencija vrlo je neugodan simptom za bolesnika, a utječe na sve oblike njegova života – fizičke, psihičke, socijalne i seksualne. Bolesnici se mogu svojevoljno izolirati od obitelji i prijatelja dok pokušavaju sami održavati svoju higijenu u strahu da ne izgube dostojanstvo na javnome mjestu. Dobra anamneza prijeko je potrebna i može pokazati da je uzrok problema jednostavno slaba pokretnost, što ih sprječava da na vrijeme stignu do zahoda. Bolest u području zdjelice u bolesnica može rezultirati vezikovaginalnom fistulom, zbog koje dolazi do stalnoga dreniranja mjehura kroz rodnicu (1, 13).

Potpuna urinarna inkontinencija. Relativno je česta u bolesnika s već uznapredovalom zloćudnom bolešću (14, 15). Do nekontroliranoga mokrenja dolazi zbog nemogućnosti uretralnih sfinktera (bilo zbog izravnoga širenja tumora, bilo zbog obavljena kirurškoga zahvata) ili zbog centralnoga gubitka kontrole sfinktera (zbog demencije ili konfuzije) (10).

Liječenje uključuje redovito pražnjenje mjehura pri centralnome gubitku kontrole, da bi se ponovno uspostavilo postizanje kontrole. Bolesniku treba postaviti kateter, u muškaraca prvo treba pokušati s kondomom s vrećicom za urin, iako oni mogu stvarati probleme jer se teško mogu sigurno učvrstiti i lako se pomaknu (1, 13).

Neurološka inkontinencija. Nastaje zbog gubitka neurološke kontrole nad mjehurom, do čega dolazi zbog oštećenja sakralnoga pleksusa ili zato što je komprimirana cauda equina. Hipotonični, neuropatski mjehur može dovesti do „overflow“ inkontinencije pri čemu se prepunjeni mokraćni mjehur automatski prazni. Bolesnike koji su u dobrom tjelesnom stanju i dovoljno su spretni, moguće je osposobiti da se sami kateteriziraju. U ostalih je potrebno provesti dugotrajnu kateterizaciju. Antikolinergici mogu biti od pomoći (1, 13).

Overflow“ ili preljevna inkontinencija. Povezana je s opstrukcijom izlaznoga dijela mjehura. Male količine urina koji se prelijeva mogu nekontrolirano izlaziti. Palpabilan i distendiran mjehur može upozoriti liječnika da se radi o preljevnoj inkontinenciji. Ipak, ukoliko je velik i distendiran mjehur mlohav, osobito u bolesnika s drugim abdominalnim patološkim promjenama, može ga se teško napipati. Vjerojatno će biti nužna trajna kateterizacija. Definitivno liječenje može biti moguće ako je bolesnik u dovoljno dobrom stanju i ako je opstrukcija dostupna za kirurški zahvat ili drugu intervenciju poput intrauretralnog stenta (1, 13).

Urgentna inkontinencija. Odnosi se na nagli nagon za mokrenje uz posljedični „bijeg“ mokraće, koji može biti osobito stresan za bolesnike koji su slabije pokretni i koji ne mogu na vrijeme stići do zahoda. Uzroci urgentne inkontinencije uključuju sve čimbenike koji pridonose razvoju iritabilnoga mjehura. Ukoliko je moguće, treba liječiti uzrok i tu ponekad pomažu antikolinergici. Bolesnici bi mogli biti sposobni kontrolirano mokriti (1, 13).

Stresna inkontinencija. To je nevoljno istjecanje mokraće pri povišenom intraabdominalnom tlaku, koje nastaje kašljanjem, kihanjem, smijanjem, skakanjem ili čak i hodanjem u težim slučajevima, a koje ne prati kontrakcija mokraćnoga mjehura. Mnogo je češća u višerodilja i povezuje se s oslabljenom funkcijom uretre i smanjenim tonusom dna zdjelice. Potporni umetci poput prstenastog uloška i uretralni umetci mogu biti od pomoći ako lokalno ne postoji tumor (1, 13).

Liječenje inkontinencije u palijativnoj skrbi

Liječenje ovisi o vrsti inkontinencije, dijagnozi bolesnika u uznapredovaloj fazi neizlječive bolesti i općem stanju i bolesnika i njegovatelja (koža – dekubitusi, pothranjenost, dementnost, suradljivost bolesnika i njegovatelja i dr.). Kod urgentne i stresne inkontinencije preporučena je primjena anatomskih uložaka za dan i pelena u spoju s gaćicama za noć. Potrebno je voditi računa o stanju okolne kože, te pravilnom njegom, redovnim mijenjanjem mokrih uložaka, izbjeći pojavu ojedina, dekubitusa i sl. Također treba paziti i na pokretljivost bolesnika, jer u teško pokretnih i nepokretnih, presvlačenje može biti vrlo teško izvodivo za njegovatelja (1, 2, 7, 13).

Retencija urina. Retencija urina dosta je česta u palijativnih bolesnika i uvijek je treba imati na umu u bolesnika u kojih se pojavljuju nespecifični simptomi poput konfuzije, nemira i agitacije. Bolesnici u kojih se pojavljuje retencija često u anamnezi imaju urološke bolesti.

Čimbenici rizika za retenciju uključuju i lijekove (kao što su opioidi, antikolinergici), konstipacija, slaba pokretljivost i neodgovarajući pristup zahodu te ih je potrebno izbjegavati koliko je god moguće.

Uzroci mogu biti lokalni: od infekcije mokraćnoga sustava, dobroćudne hipertrofije prostate, tumora zdjelice, do konstipacije i strikture uretre, što se obično prije očituje drugim simptomima vezanima uz donji dio mokraćnoga sustava, te retencije ugruška kod hematurije, ali mogu biti i opći, uzrokovani lijekovima (triciklički antidepresivi, fenotiazini, opioidi, antikolinergici, npr. oksbutinin, hioscin, glikopironij, adrenergični α-agonisti u nekim antitusicima), neurološke geneze (kompresija kralježnične moždine, presakralna pleksopatija, intratekalna/epiduralna anestezija) te opća nesposobnost (nepokretnost, slabost i smanjena svjesnost) (1, 3, 13).

Akutna opstrukcija. Kod akutne opstrukcije potrebno je uložiti napor pri početku uriniranja, mlaz mokraće je slab, nastaje kapanje pri kraju mokrenja, učestalo mokrenje u rano jutro, kao i noćno mokrenje. Subakutni simptomi mogu biti prisutni i otprije, ali sve može početi naglo, a dijagnozu potvrđuje jaka bol u donjem abdomenu, intenzivna potreba za mokrenjem, anksioznost/iritiranost koja može biti jedini simptom u terminalnog ili nesvjesnog bolesnika, distendiran, napet mjehur: osjetljiv na palpaciju, povećan nagon za mokrenje pri pritisku, muklina na perkusiju i > 500 mL dobivenih kateterizacijom uz prisutnost simptoma.

Kronična opstrukcija. Kod kronične je opstrukcije klasični i glavni simptom noćna enureza. Početak je obično podmukao i polagan te se često previdi ili dijagnosticira kao inkontinencija. Ostale poteškoće vezane uz kroničnu opstrukciju su „kapajuća“ (engl. dribbling) inkontinencija, velik, neosjetljiv mjehur (kronična retencija s niskim pritiskom), perkutorna muklina (može se širiti do iznad pupka), velika količina rezidualnog volumena (> 300 mL) poslije mokrenja (može čak biti i asimptomatski).

Kod akutizacije kronične opstrukcije može se kateterizacijom dobiti i > 800 mL mokraće. Komplikacije uključuju urinarnu infekciju, hidronefrozu i postrenalno zatajivanje bubrega (kronična retencija visokoga pritiska), konstipacija koja je refraktarna na laksative, agitacija, konfuzija, postkateterizacijska diureza: zbog popuštanja pritiska na bubrežni korteks i osmotički učinak visokih koncentracija ureje. Treba pažljivo pratiti količinu izlučene mokraće i ako je prevelika, potrebno je nadoknaditi tekućinu korekcijom biokemijskih parametara. Više se ne preporučuje začepiti kateter da bi se usporilo izlučivanje.

 

Liječenje akutne retencije. U liječenju akutne retencije treba odmah uvesti kateter 16–18 mm, i dati antibiotik širokoga spektra. Kateter treba zadržati ako se bolesnik izričito ne protivi. Postoji veći rizik za bakterijemiju kad se kateter postavi i odmah izvadi.

U terminalno bolesnih, ostavljanje katetera u mjehuru prevenirat će rizik za daljnju pojavu retencije i olakšat će njegu bolesnika. Potrebno je mjeriti rezidualni volumen te učiniti rektalni pregled u muškaraca i vaginalni u žena. Ukoliko nije moguće ugurati uretralni kateter, potrebno je učiniti suprapubičnu kateterizaciju. U hospicijima se terminalno oboljelima postavlja Bonannoov kateter u središnjoj liniji, dalje od ožiljaka, 2 prsta (4–5 cm) iznad simfize. To je kratkotrajna mjera i kateter bi trebao zamijeniti urolog prikladnom cijevi, ako je to u bolesnika moguće uraditi. Suprapubični je kateter kontraindiciran u bolesnika s retencijom zbog ugruška.

Liječenje kronične retencije. Kronična retencija liječi se kateterizacijom kao i akutna, uz održavanje ravnoteže tekućine i elektrolita Na+ i K+. Ukoliko je retencija nastala zbog ugruška, bolesnika treba liječiti u ustanovi gdje urolog postavlja čvrsti kateter od 22 Fr za koji je ponekad potrebno postaviti vodilicu.

Prema potrebi i općem stanju bolesnika liječi se i uzrok retencije ako je moguće i to: laksativima konstipaciju, urinarnu infekciju, potrebno je revidirati terapiju i smanjiti ili ukinuti lijekove koji uzrokuju retenciju (ako je moguće).

Kod retencije zbog ugruška treba prekinuti terapiju antikoagulansima i korigirati krvarenja, ako je moguće. Ako je moguće, treba ukloniti kompresiju na kralježničnu moždinu, revidirati/liječiti tumorsku masu u zdjelici (kirurški, zračenjem ili kemoterapijom – prema vrsti tumora). Uretralni stent može pomoći u bolesnika koji su preslabi za kirurški zahvat. U dementnih bolesnika redovito podsjećanje na mokrenje uz uporabu stolca – zahoda za žene, odnosno stolca uz postelju za muškarce, kako potreba za privatnošću i uz to vezana anksioznost ne bi inhibirali mokrenje.

Daljnje pretrage koje su nepotrebne ako je bolesnik u terminalnoj fazi bolesti, jesu urinokultura uz antibiogram, ureja i elektroliti, a ukoliko se razine kreatinina i ureje ne smanjuju nakon kateterizacije, to može upozoriti na neki drugi uzrok retencije npr. nefropatiju zbog uporabe NSAIL-a ili visoku opstrukciju koju kateterizacija ne može riješiti.

Ako je bolesnik u dobrom stanju i razmišlja se o korektivnom terapijskom zahvatu, treba razmisliti o metodama prikaza mokraćnoga sustava: intravenska urografija, UZV, cistoskopija.

Izbor katetera. Najmanja korisna veličina katetera u odraslih je 16 Fr, manji kateteri imaju tendenciju skvrčivanja u uretri, dok se 22 Fr primjenjuje pri retenciji zbog ugruška (kratica French /Fr/ označuje opseg katetera u milimetrima).

Opstrukcija uretera. Može se pojaviti unilateralno i bilateralno, a u palijativnoj je skrbi najčešće izaziva tumorska masa u zdjelici (karcinom cerviksa ili karcinom prostate). Smanjena količina urina, bol u trbuhu i/ili progredirajući gubitak bubrežne funkcije, upućuju na mogućnost bilateralne opstrukcije i prijetećega zatajenja bubrega. UZV bubrega potvrdit će dijagnozu opstrukcije uretera tumorom i isključit će druge moguće uzroke. Opstruirajući bubrežni kamenci najlakše se dijagnosticiraju nativnim rtg-prikazom abdomena. Uz opstrukciju uretera, cistoskopijom i retrogradnim pijelogramom može se odrediti razina opstrukcije i njezin uzrok. Za vrijeme cistoskopije može se umetnuti stent, ako postoji mogućnost povratka funkcije bubrega. Ukoliko to nije moguće, potrebno je pod nadzorom UZV-a učiniti perkutanu nefrostomu. Ona se ponekad može zamijeniti antegradno postavljenim ureteričkim stentom. Ponekad je uputno napraviti antegradni ureteroilealni stent. S modernom opremom i tehnikama, dugotrajne nefrostome su mogući izbor, ali se o svakom postupku mora dobro posavjetovati s bolesnikom koji vjerojatno trpi dosta jake bolove u zdjelici, ima fistule ili neki drugi problem vezan uz tumor. On možda neće željeti umjetno produljenje života (4, 5, 16).

U palijativnoj skrbi najvažniji je baš taj razgovor s bolesnikom i obitelji kako bismo usmjerili bolesnika prema njemu najprimjerenijem liječenju. Jasno je da ako postoji mogućnost povratka bubrežne funkcije s prihvatljivom kvalitetom života i minimumom simptoma i remećenja rutine, najbolje je za bolesnika intervencijsko liječenje. S druge strane, ako je bolesnik u terminalnoj fazi zloćudne bolesti, s velikom dokazanom tumorskom masom u zdjelici, koja već uzrokuje bol i nelagodu, moguće je da se bolesnik neće željeti podvrgnuti kirurškom zahvatu koji možda i neće biti tehnički uspješan, kako bi produljio život za nekoliko dana uz dodatne teškoće i neugodnosti. To je odluka koju bolesnik mora samostalno donijeti, nakon adekvatne diskusije s liječnikom (4, 5, 6, 16).

Indikacije za kateterizaciju. Indikacije za kateterizacijusu retencija mokraće (akutna i kronična), inkontinencija, bolesnici u kojih je problematično uriniranje npr. patološka fraktura femura. Pri postavljanju katetera treba razmisliti o veličini koja se određuje francuskom ljestvicom – koja mjeri promjer katetera u mm. U odraslih se najčešće rabi silikonski kateter 16 Fr, jer se oni manji obično presavinu u uretri. Ponekad je potrebno rabiti i veće katetere (npr. 18 Fr) ukoliko postoji opasnost od infekcije ili veći debris. Veličina od 22 Fr rabi se kod retencije ugruškom.

Trajni kateteri moraju se mijenjati svakih šest tjedana da bi se izbjeglo začepljenje, stvaranje kalcifikata u kateteru i stvrdnjivanje katetera (1, 13).

Pri kateterizaciji muškaraca potrebno je povući kožicu da bi se izložilo ušće uretre, očistiti glans fiziološkom otopinom, anestezirati i podmazati s 10 mL lidokaina u 2%-tnom gelu injekcijskom štrcaljkom. Nakon nekoliko minuta, kateter se nježno ugura pazeći na asepsu. Može se očekivati otpor na razini unutarnjega sfinktera uretre ili kod vrata mjehura. Spazam sfinktera smanjit će se za nekoliko minuta, a pomoći može i ako zamolite bolesnika da se nakašlje (taj postupak može olakšati prolazak katetera). Na kraju, potrebno je napuniti kateter predviđenom količinom vode da bi se spriječilo njegovo ispadanje iz mjehura. Pri kateterizaciji žene postupak je jednostavniji, no treba imati na umu da otvor/meatus ženske uretre može biti unutar vaginalnog otvora ili unutar prednje stijenke vagine.

Problemi s urinarnim kateterom. Poteškoće pri primjeni urinarnoga katetera razlog su zaziranja od kateterizacije u palijativnoj skrbi. Najviše je bojazni od traume uretre i mjehura te hematurije pa, ako se to dogodi, bolesnika treba uputiti urološkom timu. Infekcije urinarnoga trakta (UTI) vrlo su česte u bolesnika s trajnim kateterima (1, 13).

Incidencija UTI-ja povezana je s trajanjem kateterizacije, bakteriurijom (razvija se otprilike 5% na dan za trajanja kateterizacije). Antibiotičko liječenje primjenjuje se samo u simptomatskih bolesnika (febrilnost, urinarni simptomi, delirij, itd). Antibiotička profilaksa potrebna je u vrijeme postavljanja i mijenjanja katetera (gentamicin ili ciprofloksacin), ali i tada se treba voditi individualnim stanjem bolesnika.

Spazmi mjehura uzrokovani su iritacijom trigonuma balonom. Često popuste kad se ispusti malo vode iz balona, iako trajni kateteri sadržavaju samo 10 mL i postoji rizik da problem neće biti riješen, a kateter će ispasti. Mogu pomoći spazmolitici. Blokadu mogu izazvati detritus ili krvni ugrušci. Ispiranje katetera antiseptikom ili fiziološkom otopinom može riješiti problem, ali uz opasnost od razvoja infekcije. Odluku treba donijeti ovisno o stanju bolesnika.

Mokrenje mimo katetera može nastupiti pri blokadi katetera ili ako se pojavi spazam mjehura. Parafimoza može dovesti do konstrikcije koja uzrokuje edem i bol glansa. Redukcija blagim pritiskom i gnječenjem u trajanju od 1/2 sata primjenom vatiranoga štapića namočenog u 50%-tnu otopinu dekstroze može olakšati povlačenje prepucija. Balon koji se ne može ispuhati da bi ga se izvuklo iz uretre – potrebno je probušiti žicom pod kontrolom ultrazvuka.

Suprapubični kateter. Indiciran je u slučaju da nije uspjela kateterizacija uretralnim kateterom. Uzrok tomu mogu biti striktura, opstrukcija uzrokovana unutarnjom ili vanjskom kompresijom ili anatomskom anomalijom ušća uretre, bilo zbog tumora ili limfedema. Također, može biti alternativa u bolesnika koji zbog konstantne iritacije zbog spazma mjehura ne podnose kateter s balonom.

Suprapubični kateter kontraindiciran je pri retenciji zbog ugruška. Za suprapubičnu kateterizaciju treba suprapubično palpirati napeti mjehur, bolesnika se položi na ležaj, s odignutim nogama, koža se infiltrira 1%-tnim lidokainom oko 3–4 cm iznad simfize u središnjoj liniji i mokraća se aspirira iglom od 21 G, suprapubični kateter se uvodi uz primjenu asepse. Kratkotrajno se u bolesnika u kojih se ne može uvesti kateter od 16 Fr, mora uvesti kratkotrajni tzv. pigtail (npr. Bonannoov) kateter.

Poseban je oprez potreban kad postoji ožiljak u središnjoj liniji, postoji stanje nakon operacije zdjelice ili neuspješna aspiracija urina iglom. U tim slučajevima potrebno je suprapubičnu kateterizaciju odraditi pod kontrolom UZV-a.

Povremena samokateterizacija nije česta u palijativnih bolesnika. Može se primijeniti u bolesnika s neuropatskim mjehurom npr. nakon kompresije kralježnične moždine. Primjena čistoga katetera barem 4 puta na dan, oslobađa bolesnike trajne kateterizacije, daje im osjećaj kontrole te prevenira bubrežno oštećenje zbog retencije mokraće. Bolesnici moraju biti jako motivirani, manualno spretni i dosta dobrog općega stanja za provođenje toga zadatka.

 

Upute za rukovanje kateterima

Kateteri (osobito suprapubični) zahtijevaju sredstva za zaštitu kože u okolini baze katetera, da bi se spriječilo izravan dodir kože s mokraćom koja procuri u tom dijelu. Sekrecija oko mjesta insercije katetera treba se ukloniti vodom i sapunom. Područja hipergranulacije mogu se ukloniti srebrnim nitratom.

Nužno je održavanje higijene ušća oko katetera budući da je sekrecija povećana zbog iritacije urotela, sekrecije iz krasta koje, kad se uklone, formiraju područja izložene kože koja je jako osjetljiva na bakterijsku kolonizaciju, a te bakterije tada mogu ascendentno prijeći u mokraćni mjehur.

Potrebno je naglasiti da je svaki bolesnik specifičan i simptome treba rješavati u kontekstu svih tegoba koje narušavaju kvalitetu života.

Zaključak

Rješavanju problema inkontinencije u palijativnoj medicini potrebno je pristupiti individualno, prema potrebama i mogućnostima bolesnika i njegove okoline. S obzirom na to da se radi o problemu koji se često zanemaruje, potrebno je uza sve ostale medicinske postupke koji se primjenjuju u palijativnoj njezi, zbrinuti i postojeću inkontinenciju kojoj se nedovoljno posvećuje pozornost.

Uz navedeno, važno je znati koje želje ima i njegovatelj, kako bi posljednje trenutke života bolesnik proživio dostojanstveno u svome domu. Obiteljski liječnik u suradnji s konzilijarnim bolničkim kolegama i palijativnim timom može kompetentno koordinirati zdravstvenu zaštitu umirućega bolesnika i u posljednjim danima njegova života.

Literatura

1. Reynard J, Brewster S, Biers S. Oxford Handbook of Urology, Oxford University Press, 2006.

2. Cassidy J, Bissett D, Spence Roy AJ. Oxford Handbook of Oncology, Oxford University Press, 2002.

3. Ivančević Ž. MSD priručnik dijagnostike i terapije, 1951.–1962., Placebo d.o.o., 2014.

4. Đorđević V, Braš M, Miličić D. Person in medicine and healthcare. Medicinska naklada, 2012.

5. Đorđević V, Braš M, Brajković L. Palijativna skrb – brinimo zajedno. Medicinska naklada, 2014.

6. Mulcahy N. Palliative Care Bonus: Families Feel Better Too, www.medscape.com, 2016.

7. Glatter R, Mirachi FL. What Physicians and Other Healthcare Providers Need to Know Today About End-of-Life Care, www.medscape.com, 2015.

8. Ferrell BR. Wanted: More Providers to Meet Outpatient Palliative Care Demand, www.medscape.com, 2016.

9. Mandrola J. 15 Things All Cardiologists Should Know About Palliative Care, www.medscape.com, 2015.

10. Ferrell BR. Palliative Care for Patients With Mental Illness, www.medscape.com, 2015.

11. Hackethal V. End-of-Life Care Quality Differs by Diagnosis, Study Shows, www.medscape.com, 2016.

12. Kaiser RM, Kaiser SL. The Insiders as Outsiders: Professionals Caring for an Aging Parent, www.medscape.com, 2017.

13. Vasavada SP, Kim ED. Urinary Incontinence, www.medscape.com, 2016.

14. Muruve NA, Kim ED. Radiation Cystitis, www.medscape.com, 2017.

15. Guidos J, Schwartz BF. Urethral Cancer, www.medscape.com, 2015.

16. Lowry F. Palliative Care Improves QOL but Not Survival, www.medscape.com, 2016.

Preuzeto iz časopisa Medix 2017;23:182-6. (pdf)

OGLASI
MaxirinoBisolexIbuxin Rapid
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: