Adolescencija je vrijeme od nastupa spolne zrelosti do završetka rasta i razvoja. Kod naših djevojaka to je otprilike sa 16 do 18 godina. Trudnoća i porod u tom razdoblju nose povećane rizike za majku i dijete, a ne tako rijetko i socijalna situacija dodatno opterećuje mladu djevojku. Prema podatcima udruge „Korak po korak“, u Republici Hrvatskoj u 2014. godini bilo je 1500 maloljetnih mama. Ljetopisi Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo potvrđuju konstantno isti udio porođaja maloljetnih djevojaka, koji se kreće oko 3,3%. Među njima je primjetan i jedan udio porođaja djevojaka mlađih od 15 godina. Razlozi visoke plodnosti u adolescenciji su njihova dob, veća seksualna aktivnost, ali i nedosljedno korištenje oralne hormonske kontracepcije (OHK), kao i uopće mali udio korisnica OHK.

Posebnost savjetovanja s adolescenticama je njihova sklonost panici, tako da i manje nuspojave često tumače kao ozbiljan problem. Kod njih je izražen strah od nuspojava, koje su očekivano najčešće u prva tri mjeseca korištenja kada je i najveći broj onih koje odustaju od korištenja OHK. Nuspojave su glavni razlog (45%) za prekid i odustajanje od OHK. Zato je dužnost svakog liječnika koji se bavi planiranjem obitelji upozoriti i upoznati pacijenticu s nuspojavama, kada su bezazlene i kako ih treba tretirati. Naše savjetovanje otežava njihov uobičajeni način informiranja (Facebook, nemedicinski portali i sl.) gdje su često informacije netočne, a ponekad i neistinite. Nedosljednost u korištenju OHK dijelom je i zato što adolescenti nemaju redovne spolne odnose. U trenutku propisivanja OHK u cijelosti ne poznajemo sve faktore rizika jer adolescentica najčešće još nije prošla trudnoću koja nam je prirodni screening za trombofilije. Imajući sve rečeno u vidu, moramo pokušati poboljšati suradljivost adolescentica za korištenje OHK.

povećaj sliku

Da bismo bili što efikasniji u obradi i savjetovanju, ne bismo smjeli propustiti uočiti niti jedan od rizičnih faktora. Za ovo nam treba najmanje 20 minuta razgovora. Kako bi naš razgovor bio usmjeren na bitno, možemo kao pomoć koristiti anketni upitnik koji adolescentica ispunjava u čekaonici uz pomoć medicinske sestre.

Uvidom u ispunjeni Upitnik možemo pristupiti ciljanoj obradi i savjetovanju i na taj način dragocjeno vrijeme najkvalitetnije iskoristiti.

Obrada

1. Utvrditi rizike: obiteljski rizici (kardiovaskularne bolesti i događaji, rizik za rak, šećerna bolest, dislipidemije), osobni rizici (pušenje, pretilost, uzimanje lijekova, drugi zdravstveni problemi)

2. Opći pregled: krvni tlak, tjelesna težina, tjelesna visina, BMI, znakovi hiperandrogenizma (seboreja, masna kosa, akne, hirzutizam, hiperandrogena alopecija)

3. Ginekološka anamneza: osobine menstruacijskog ciklusa (interval, trajanje, obim), postojanje premenstrualnih smetnji

4. Ginekološki pregled: ukoliko je spolno aktivna uraditi Papa test i po potrebi obrisak vrata maternice i tipizaciju na HPV

5. Dodatne pretrage: usmjeriti ovisno o dodatnim zdravstvenim tegobama

Ukoliko nema rizičnih faktora nije potrebna laboratorijska obrada.

Savjetovanje

povećaj sliku

• Savjetovanje o nuspojavama OHK: 30% korisnica ima nuspojave u prva tri mjeseca korištenja OHK-a i one su glavni razlog prekida korištenja pilule (Slika 1.). Bilo bi ih potrebno uputiti da kod pojave ikakvih smetnji ne prekidaju uzimanje pilule, već im omogućiti našu dostupnost za objektivni uvid u njezino stanje. Nuspojave mogu biti zbog estrogenskog ili gestagenskog dijela pilule, ali i zbog manjka ili viška doze u određenoj kombinaciji. Poznavanjem nuspojava mjenjamo onu komponentu koja izaziva nuspojave.

povećaj sliku

• Propuštena tableta: Greška kontacepcije kod idealnog uzimanja iznosi 0,1%, kod tipičnog 5-8%, a kod adolescentice čak do 15%. Stoga adolescentice dvostruko češće (13,1%) zanose uz korištenje OHK nego žene starije od 30 godina (8,2%). Postupak kod propuštene tablete ovisi u kojem se tjednu uzimanja dogodio propust (Slika 2.) te je treba uputiti da se uz lijek nalaze upute o tome i da ih je vrlo lako primjeniti. Kod korištenja ultranisko dozirane OHK važno je savjetovati da pilulu uzima u isto vrijeme ili s minimalnim oscilacijama vremena uzimanja.

povećaj sliku

• Korištenje drugih lijekova: potrebno ju je uputiti da neki lijekovi umanjuju djelotvornost OHK, ali i da OHK može umanjiti ili potencirati djelotvornost drugih lijekova (Tablica 1.). Najbolje je da nas adolescentica konzultira ako uzima druge lijekove.

povećaj sliku

• Nekontracepcijski benefit: korisno je savjetovati adolescentice da OHK dokazano smanjuje rizik, a da je moguće i smanjenje rizika od nekih bolesti te da su ove nekontracepcijske koristi pilule za nju vrlo poželjne (Slika 3.).

• Savjetovanje o riziku za trombozu: Rizik za venske tromboze raste s dobi (iznad 40 godina) pa u adolescenciji dob ne predstavlja rizični faktor. Rizik za vensku trombozu  raste s pretilošću (iznad 90 kg), a rizik za arterijske tromboze veći je kod pušača. U kliničkom pregledu najznačajnije je isključiti hipertenziju pa je neophodno odrediti BMI i izmjeriti tlak.  Prirodni screening za tromboze je trudnoća koju adolescentice uglavnom nisu prošle, tj. uglavnom još nisu bile trudne. Za njih se savjetuje selektivna obrada na trombofilije, ukoliko postoje anamnestički podatci o trombozama u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi, kao i udruženost prethodno spomenutih faktora.
• Savjetovanje o hitnoj kontracepciji: Potrebno ih je uputiti da to ne može biti metoda kontracepcije, već joj se pribjegava ako iznimno nije korištena kontracepcija ili je došlo do greške u korištenju kontracepcije.
• Savjetovati da koriste „double contaception“: Potrebno ih je educirati i o tome da OHK ne čuva od spolno prenosivih bolesti te da se koristi dodatna zaštita ukoliko ima sklonost mijenjanju partnera.
• Savjetovanje o potrebi dolaska na kontrolu: Prva kontrola nakon tri mjeseca je najvažnija, jer u tom razdoblju savjetovanje o eventualnim nuspojava ili o potrebi za promjenom preparata osigurava nastavak korištenja OHK. Daljnje kontrole su predviđene za šest i dvanaest mjeseci. Ukupno je nužna trajna dostupnost liječnika.

Odabir OHK

Danas je na raspolaganju veliki broj preparata različitih po sastavu, kao i po režimu uzimanja. Neophodno je individualizirati odabir OHK prema fizičkim karakteristikama žena (određenih po BMI), prema postojanju znakova hiperandrogenizma, prema osobinama krvarenja u menstruacijskom ciklusu (normalno, oskudno ili obilno) te prema postojanju simptoma menstruacijskog ciklusa (mastodinija, zadržavanje tekućine, glavobolja, depresija).

Zaključak

Mišljenja sam da posebnu pažnju treba pripremiti za savjetovanje adolescentica o koristima korištenja kontracepcije jer ako u adolescenciji ne postignemo suradljivost oko korištenja OHK to otežava suradljivost za kontracepciju u daljnjem životu. Stoga je važno kvalitetno i strpljivo savjetovanje o kontracepcijskom djelovanju i nekontracepcijskim dobrobitima OHK, kao i mogućim nuspojavama i rizicima. Kao prvi lijek izbora za adolescenticu savjetuje se niskodozažni preparat koji poslije možemo mijenjati ovisno o individualnoj adaptaciji. U trenutku propisivanja nemamo poznate baš sve rizike kod te adolescentice, ali nam je bitna činjenica da je postala korisnica OHK pa se u daljnjem savjetovanju otvara mogućnost da terapiju adaptiramo i prema potrebi mijenjamo pilulu. Zbog ograničenog vremena koje nam je na raspolaganju za taj cjelokupni posao, od pomoći je mogućnost da se mlada djevojka sama informira na portalima koji daju pouzdane informacije, a koje su osmislili stručnjaci u tom području ginekologije. Također, koliko je god moguće ginekolog bi se trebao uključiti u edukaciju adolescenata u lokalnoj zajednici kroz predavanja i kroz rad u savjetovalištu. Zato su u savjetovanju dobrodošla sva didaktička sredstva koja u svakodnevnom radu mogu olakšati posao, sredstva poput upitnika kao i uključivanje medicinske sestre u savjetovanje adolescenata.

Literatura

1. Šimunić V. Humana reprodukcija, ginekološka endokrinologija, klimakterij i menopauza. Litograf, Zagreb, 1999.
2. Sperof L. Oral contraception U: Sperol L. Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 7th ed. Philadelphia, USA Lippincott Williams and Wilkins 2005; 861- 942.
3. Drife J.O. The benefits and risks of oral contraceptives today 2-nd edition. The Partenon publishing group. London- New York, 1996.
4. Drobnjak P. i sur. Ginekologija dječje i adolescentne dobi. Zagreb, 1980.
5. Radaković B. Planiranje obitelji. U: Kurjak A. Ginekologija i perinatologija I, 2003; 680-717.
6. Šimunić V. Koristi oralne hormonske kontracepcije. U: Šimunić V. i sur. Dobrobiti i rizici oralne hormonske kontacepcije, Fotosoft Zagreb, 2008; 32-45.
7. Mardešić D i sur. Pedijatrija. Školska knjiga Zagreb, 2003.
8. Beach RK. Contraception for adolescent: Part I and II. Adolescent Health Update. Pediatrics. 1994.
9. Šimunić V i sur. Kontracepcija, Fotosoft Zagreb, 2002.
10. Pavičić Baldani D. Nuspojave, greške i poteškoće tijekom korištenja oralne hormonske kontracepcije. U: Šimunić V. i sur. Dobrobiti i rizici oralne hormonske kontacepcije. Fotosoft Zagreb, 2008; 67-78.
11. Dmitrović R. Oralna hormonska kontracepcija u posebnim stanjima. U: Šimunić V. i sur. Dobrobiti i rizici oralne hormonske kontacepcije. Fotosoft Zagreb, 2008. 59-66.
12. Sucato GS, Gerschultz KL. Extended cycle hormonal contraception in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol, 2005.
13. Rosenberg M, Waugh M, Meehan T. Use and misuse of oral contraceptives; risk indicators for poor pill taking and discontinuation, contraception, 1995;51: 283– 8.
14. Sperof L, Glass RH, Kase NG. Oral contraception. U: Clinical gynaecologic endocrinology and infertility. Sixth Edition. Lippincott Williams and Wilkins 1999.